Parto instrumentado: Indicaciones (MBE)

MR1 Luis E. Angeles Zevallos

Residente de Ginecologa y Obstetricia HRDT - UNT

Parto vaginal Instrumentado

Operative vaginal delivery

Es

el parto vaginal asistido por una herramienta (forceps/vacuum) que ayuda a extraer la parte fetal que se presenta en el piso plvico durante el periodo expulsivo del parto

INCIDENCIA PARTO INSTRUMENT.

LUGAR FORCEPS VACUM

H.Cayetano Heredia H. San Bartolom H. Maria Auxiliadora H. Arzobispo Loayza I. Materno Perinatal Sur EEUU Oeste EEUU Canad Australia

17.6% 5 3.4 4.1 0.01 7.5 2.4 7 -

13.1% 2.6 2.8 1 0.003 5.4 9.8 15 13

Cual es la clasificacin estandarizada de parto instrumentado?

CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS

Frceps Frceps Frceps Frceps

de salida bajo medio alto (ya no se incluye)

Segn ACOG 2000

FORCEPS DE SALIDA

Se ve el cuero cabelludo en el introito sin separar los labios El crneo fetal ha llegado al piso pelviano Sutura sagital en dimetro AP o OID OII anterior o posterior La rotacin no supera los 45

FORCEPS BAJO
La estacin es mayor o igual +2cm y no en piso plvico La rotacin es menor o igual que 45

FORCEPS MEDIO
La estacin est por encima de +2cm pero la cabeza est encajada La rotacin puede ser ms de 45

FORCEPS ALTO
Cuando la cabeza fetal no esta encajada No se incluye en la clasificacin de ACOG 2000

Proscrito en la Obstetricia moderna

Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ?

Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ?

El parto instrumentado esta asociado con morbilidad materna y neonatal, se han desarrollado una serie de estrategias para reducir su porcentaje de uso. El apoyo continuo de la gestante durante el parto puede reducir la incidencia de parto instrumentado (15 ensayos; n=13 357; RR 0.82; 95% CI 0.820.96), particularmente cuando el apoyo no lo da un representante de salud. (Nivel 1-a)
Hodnett et all. Cochrane 2007

Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ?

El uso de una posicin recta o lateral derecha en el segundo periodo de labor comparado con las posiciones de cubito dorsal o litotoma estuvo asociada con una reduccin del numero de partos instrumentados (20 ensayos; n=6135; RR 0.80; 95% CI 0.690.92)

(Nivel 1-a)

Gupta et all. Cochrane 2000

Analgesia epidural comparada con los metodos no epidurales esta asociado con un incremento de la incidencia de parto instrumentado (17 ensayos; n=6162; OR 1.38; 95% CI 1.241.53), pero proporciona un mejor alivio del dolor. (Nivel 1-a) Anim-Somuah et all. Cochrane 2005

Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ?

Una revisin Cochrane, concluye que el uso de partograma no conlleva a una reduccin de la incidencia de parto instrumentado.(Nivel 1-a) Lavender et all. Cochrane 2008.

Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ?

RECOMENDACIONES GRADO A Todas las gestantes deberan recibir un apoyo continuo de una persona durante el nacimiento esto puede reducir la necesidad de parto instrumentado. El uso de una correcta posicin lateral y evitar el uso de analgesia epidural pueden reducir la necesidad de parto instrumentado.

Parto instrumentado comparado con cesrea, existen ventajas?

Revisin sistemtica sobre el beneficio del apoyo continuo a la gestante durante labor de parto
393
Gestacin a trmino Expulsivo prolongado Inglaterra, 1999-2000

Factores de Riesgo Asociado con parto opeatorio

Hodnett et all. Continuous support for women during childbirth. Cochrane 2007

Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo
393
Gestacin a trmino Expulsivo prolongado Inglaterra, 1999-2000

Factores de Riesgo Asociado con parto opeatorio

Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7

Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo Los Factores que aumentan la probabilidad de Cesarea son: IMC > 30 (OR 2.4, IC95%: 1.2 - 4.9, Peso al nacer > 4.0 kg (OR 2.3, IC95% 1.3-3.8) Posicin Occipito posterior (OR 2.5,IC 1.6-3.9)

Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7

Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo Comparado con las mujeres que tuvieron parto
vaginal, las mujeres que tuvieron cesrea era ms probable que presenten: Hemorragia > 1 L (OR 2.8, IC95% 1.1-7.6) Internamiento > 5 das (OR 3.5,IC95%: 1.6-7.6)

Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7

Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con

la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo

Comparado con los RN nacidos con frceps, los

RN por cesrea presentaban: Mayor ingreso a UCIN (OR 2.6, IC95% 1.2-6.0) Menor traumatismo (OR 0.4, IC95% 0.2-0.7)

Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7

Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo

La hemorragia severa era menos probable

si el parto era atendido por un obstetra con

experiencia (OR 0.5,IC95% 0.3-0.9).

Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7

Morbilidad Materna y Neonatal asociada con La Modalidad del Parto en el Segundo Periodo

Conclusin
Es preferible que el parto sea vaginal a menos que haya signos evidentes de desproporcin cfalo-pelvico. Es importante la experiencia del obstetra para determinar el empleo del parto instrumentado
Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7

VACUUM vs FORCEPS REVISION COCHRANE

Estudio de bsqueda registro Ensayos Clnicos Se revisaron 10 ensayos clnicos Conclusin

Menor trauma materno Menor anestesia general y regional Mayor nmero de cefalohematoma Mayor hemorragia retiniana

Johanson RB, Menon BKV. Revisin Cochrane 2000

Cuales son las indicaciones de parto instrumentado?

Cuales son las indicaciones de parto instrumentado?

Fetales 2. Maternas 3. Progreso inadecuado

1.
(RCOG 2011)

Indicaciones FETALES Ante la presuncin de compromiso fetal: 1. Patrn de FCF anormales 2. Desprendimiento prematuro de la placenta 3. Prolapso de cordn

Indicaciones MATERNAS
Para acortar y reducir los efectos de la segunda fase de labor, ante indicaciones medicas como: 1. Enfermedad cardiaca clase III o IV (NYHA) 2. Crisis hipertensiva. 3. Miastenia gravis. 4. Paciente con trauma del cordn espinal y riesgo de disrefleccia autonmica. 5. Retinopata proliferativa.

Indicaciones PROGRESO INADECUADO

Nulparas: Falta de progreso continuo por mas de 3 horas de la segunda fase de labor en pacientes con anestesia regional y 2 horas en pacientes sin anestesia regional. Multparas Falta de progreso continuo por mas de 2 horas de la segunda fase de labor en pacientes con anestesia regional y 1 hora en pacientes sin anestesia regional Agotamiento materno.

Cuales son las indicaciones de parto instrumentado?

Un estudio de cohorte retrospectivos de 15759 gestantes nulparas demostr que la morbilidad materna se incremento significativamente despus de 3horas de la segunda fase, incrementndose mucho mas a las 4 horas. El beneficio de reducir este segundo estadio por condiciones medicas debera ser discutido en lo posible en el periodo antenatal. No hay evidencia que la morbilidad neonatal se incremente en este estudio
Cheung et all. Am J Obstet Gynecol 2004

Cuales son las indicaciones de parto instrumentado?

Vacuum esta contraindicado con una presentacin de cara. Se ha sugerido que la extraccin con vacuum no deberan ser utilizadas en gestaciones menores de 36 semanas debido al riesgo de hemorragia intracraneal. Un estudio de casos y controles encontr que el uso de vacuum no esta recomendado en gestaciones de menos de 34 semanas, debido a la susceptibilidad del pretrmino a los cefalohematomas, hemorragia intracraneal e ictericia neonatal. No existe la suficiente evidencia para establecer la seguridad del vacuum en gestaciones entre 34 y 36 semanas
Morales, J Reprod Med 1995

Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ? RECOMENDACIONES GRADO D Los gineclogos deberan ser consientes que ninguna indicacin es absoluta y deben tener la capacidad de distinguir entre indicacin estandarizada de las especiales. Extraccin con vacuum no debera ser utilizada en gestaciones menores de 34 semanas. La seguridad entre las semanas 34 y 36 es aun incierta y debera ser tomado con precaucin.

Conclusin
1. El parto instrumentado debe ser realizado por profesionales expertos

2. El obstetra joven aprender observando,

ayudando y evaluando los casos que se le presente. 3. El manejo humano del parto es un arte que se esta perdiendo