DRA.

KENNY NESSI

La cesrea es la intervencin quirrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepcin, vivo o muerto, y sus anexos ovulares a travs de una laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas

Existe una tendencia mundial al En 1960: 5% partos eran cesreas

En 1992: 40% En Nueva York

Causas: -Distocias -Presentaciones podlicas - Cesreas anteriores - Riesgo mdico legal.

Segn antecedentes
obsttricos de la madre: Primera Previa

Segn indicaciones: Urgente

Electiva

Iterativa
Segn tcnica Quirrgica Transperitoneal:

-Corporal o Clsica
-Segmento corporal (tipo Beck) -Segmento arciforme (tipo Kerr) Extraperitoneal

Segn antecedentes obsttricos de la paciente. Primera: Es la que se realiza por primera vez. Previa: es cuando existe el antecedente de una cesreaanterior. Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o ms cesreas.

 Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica. Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacin mdica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

Laparotoma media infraumbilical.

Laparotomia transversa infraumbilical (Incisin de Pfannenstiel)

Eleccin de las incisiones abdominales (LAPAROTOMIA): Laparotoma media infraumbilical

Eleccin de las incisiones abdominales (LAPAROTOMIA): Laparotomia transversa infraumbilical (Incisin de Pfannenstiel)

Curva suprapubica transversa

Media infraumbilical

 Corporal o clsica. Segmento corporal (Tipo Beck). Segmento arciforme (Tipo Kerr).

 Incisin clsica

1.-Segmento uterino sup.

Incisin de kerr

Transversa de kerr

2.-Segmento uterino inf. Incisin de sellheim

Eleccin de las incisiones uterina:

Incisin transversal (Tipo Kerr) Segmento-corporal (tipo Beck) Incisin tpica (corporal o clsica)

1. 2. 3.

Corporal o clsica

Segmentaria transversal tipo Kerr

Segmento corporal vertical tipo beck

Incisin vertical sobre la cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondo. Actualmente es una tcnica poco utilizada:

Inconvenientes tcnicos Peligro de rotura uterina en un futuro embarazo

Sus indicaciones ms frecuentes son: Cncer crvico-uterino invasor. Embarazo pretrmino. Procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior placenta previa en cara anterior Cesrea posmortem. Cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma.

Sus desventajas son: Apertura y cierre ms difcil. Mayor hemorragia. Adherencias ms frecuentes. Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.

La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.

Las desventajas de esta tcnica no difieren de la anterior

Sus principales indicaciones son: Embarazo pretrmino. Embarazo gemelar. Situacin fetal transversa con dorso inf. Presentacin plvica Placenta previa en cara ant. tero Anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas.

Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas. Incisin transversal del segmento inferior.

Las ventajas: Producir menos hemorragia. Permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina. Formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes. Produce pocas adherencias postoperatorias.

La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas:

Maternas, Fetales Mixtas.

Distocia de partes seas (desproporcin cefaloplvica):

Estrechez plvica. Pelvis asimtrica o deformada. Tumores seos de la pelvis.

Malformaciones congnitas.

Distocia de partes blandas:

Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto. Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previas. Ciruga previa del cervix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto.

Distocia de la contraccin.

Hemorragia (placenta previa o DPPNI) Patologa materna incluyendo nefropatias, cardiopatas, hipertensin arterial o diabetes mellitus, etc.

Macrosoma fetal que condiciona desproporcin cefaloplvica. Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal. Prolapso de cordn umbilical Sufrimiento fetal. Malformaciones fetales incompatibles con el parto. Embarazo prolongado con contraindicacin para parto vaginal. Cesrea posmortem.

Sndrome de desproporcin cefaloplvica Preeclampsia/eclampsia Embarazo mltiple Infeccin amnitica Isoinmunizacin materno-fetal

Maternas
Desproporcin

Fetales
Sx

Mixtas
C-P desproporcin

C- Macrosoma fetal P Prolapso del Estrechez plvica cordn umbilical Distocia partes Sufrimiento fetal blandas Embarazo Malform. prolongado Congnicas Malformaciones Cx previa tero fetales incompatibles con Distocia de la el parto contraccin Cesrea Placenta previa postmortem Desprendimiento prematuro de placenta

Preeclamsia-

eclampsia

Embarazo Infeccin

mult.

amnitica

Isoinmunizacin

materno-fetal.

Absolutas
Antec.

Relativas
Antec.

Perioneoplastias y fstulas Cardiopatia severa Cesrea ant. y presentacin podlica Cesrea corporal ant. Despr. prematuro de Placenta Desproporcin cefalo- plvica Distocia por anomalas de la contrac. Estrechez plvica Feto macrosmico Miomas cervicales Presentaciones y situaciones anormales.

Perdida fetal recurrente Ca cervical Eclampsia Periodo expulsivo prolongado Presentacin podlica Sufrimiento fetal Tumores plvicos Voluntad de la paciente y/o pareja Indicacin de interrupcin pretrmino Interven. Previas sobre cuerpo o cuello del tero Primigesta precoz o de edad avanzada.

Los cuidados preoperatorios incluyen:

Valoracin preanestsica. Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o ms (cuando el caso lo permita) Rasurado suprapbico y aseo completo, con especial nfasis en la vulva y perine. Colocacin de sonda vesical. Disponibilidad de sangre segura y compatible.

Descripcin de la tcnica de una cesrea segmentaria transversal arciforme Asepsia y Antisepsia de regin abdominal.

Bajo anestesia epidural o bien general.

Laparotoma transversa infraumbilical

Diseccin por planos de la pared hasta cavidad abdominal

Colocacin de segundos campos. Separador de Balfour. Colocacin de valva suprapbica: la valva de Gosset. El ayudante procede al deslizamiento del tero en forma ascendente.

Incisin arciforme del Peritoneo visceral: El peritoneo es tomado con pinzas de diseccin sin dientes, efectuando corte con tijera 3- 4 cm a ambos lados de la lnea media.

Incisin arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.

TCNICA QUIRRGICA
En la lnea media del tero se incide con bistur 2 cm de miometrio hasta la exposicin de las membranas amniticas. Se introduce el dedo ndice y medio en el corte levantado ngulo de la histerotoma. Realizando corte con tijera 4- 5 cm a ambos lados de la lnea media para formar una lnea arqueada con concavidad superior.

TCNICA QUIRRGICA

Se abre el saco amnitico y se orienta la presentacin fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extraccin del feto

TCNICA QUIRRGICA

Se introduce la mano dentro de la cavidad uterina, efectuando calzamiento y orientacin de cabeza fetal

TCNICA QUIRRGICA

Se retira valva suprapubica y El ayudante hace presin sobre el fondo uterino y empuja la presentacin para facilitar la extraccin de la cabeza.

TCNICA QUIRRGICA

Una vez fuera la cabeza se tracciona por debajo de la maxilares en forma suave pero firme, para permitir la salida de los hombros. El resto del cuerpo sale sin maniobra alguna.

TCNICA QUIRRGICA

Se coloca al RN a un nivel Inf. al de la placenta a un lado del abdomen.

Se pinza el cordn con dos pinzas Roechester para seccionarlo entre ambas.

Se entrega el feto al pediatra. Se realiza aspiracin de nariz y orofaringe.

TCNICA QUIRRGICA
En situacin transversa con dorso inferior o superior, debe tomarse para la extraccin del producto la primera parte anatmica que se nos presente.

Presencia de placenta anterior, no preocuparse por sangrado en el momento de la histerotoma. Pasar a travs de la placenta con la mano y extraer el producto.

Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la insercin uterina. Una tcnica alternativa es una traccin suave sobre el cordn umbilical para lograr un desprendimiento espontneo.

TCNICA QUIRRGICA
Alumbramiento

Espontaneo

Sangrado abundante o laceracin de vasos uterinos por prolongacin de la incisin

Extraccin manual de la placenta

TCNICA QUIRRGICA

Administracin de oxitcina 20 UI por la venoclisis, para

facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia.

TCNICA QUIRRGICA

Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotoma seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas

TCNICA QUIRRGICA
Toma de bordes del miometrio que fueron seccionados con pinzas de Allis, una en cada ngulo y otras dos en labio superior e inferior de la histerotoma. La sutura de la histerotoma se realiza en 1 o 2 planos.

TCNICA QUIRRGICA

La tcnica varia de acuerdo al gusto del operador.

La sutura: -En un solo plano a puntos separados o continuos. -En dos planos a puntos continuos: * el primero hemosttico * el segundo invaginante. (Ideal en cesrea corporal)

Material: Catgut crmico o acido poligliclico.

TCNICA QUIRRGICA
Primer plano:

Srgete anclado continuo, anudar en lnea media. Usando catgut cromico #1 , vicryl #1.

Segundo plano: Srgete continuo, invaginar el primer plano de sutura.

TCNICA QUIRRGICA

Sntesis del msculo uterino por planos en la cesrea corporal. Los puntos pueden ser simples o cruzados.

TCNICA QUIRRGICA

Se peritoniza lecho quirrgico. Cierre del peritoneo visceral con puntos

TCNICA QUIRRGICA
Se revisa la cavidad plvica y se lavado con solucin fisiolgica.

Favorece la extraccin: -Sangre libre. -Liquido amnitico. -Vernix caseoso.

Incidencia de leo paraltico y la formacin de adherencias.

TCNICA QUIRRGICA
Verificar hemostasia. Revisar anexos y correderas parietocolicas. Retiro de compresa aislante. Cuenta de gasas y compresas completa.

TCNICA QUIRRGICA
Cierre de pared abdominal.

Con aguja atraumtica se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular. Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumtica y sutura no absorbible. Se verifica hemostasia y se realiza sntesis del Tej. celular subcutneo con sutura de absorcin rpida con aguja atraumtica. Se sutura la piel

Las complicaciones de la operacin cesrea se pueden presentar en forma: a) Transoperatorias. b) Postoperatorias.

Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos

Complicaciones maternas: Hipotonia o atona uterina. Hemorragia. Lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga. As como tromboembolismo del lquido amnitico. Prolongacin de la histerorrafia que pueda desgarrar o lacerar las arterias uterinas.

La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias:

Hipoventilacin. Depresin respiratoria. Edema larngeo. Broncoaspiracin. Broncoconstriccin. Paro respiratorio. Absorcin masiva de anestesia.

Cardiovasculares:

Hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardaca y paro cardaco.

Complicaciones fetales: tr a u m a t i s m o s broncoaspiracin, depresin respiratoria.

COMPLICACIONES
Postoperatorias: Complicaciones Maternas: Inmediatas: hipotona uterina, hemorragias, hematomas, lesiones en vejiga, urter, intestino e leon paraltico. Mediatas: infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, hemorragia por retencin de restos placentarios, dehiscencia de la histerorrafia entre otras. Tardas: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherencias. Complicaciones Neonatales: Taquipnea transitoria del recin nacido y sndrome de adaptacin pulmonar.

Inmediatas
Son las que se presentan en el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato. Prolongacin de la incisin en tero (lesin a vasos y hematomas). Lesiones de la vejiga (fstulas vesico-uterinas). Complicaciones anestsicas. Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amnitico u origen vascular). Lesiones intestinales (adherencias previas). leo paraltico. Distensin vesical por atonia.

Tardas
Son las que se presentan en el puerperio tardo o meses despus de la operacin.
Hematoma de la pared abdominal. Dehiscencia de la herida. Fstulas de recto o vejiga (despus de 1 mes). Endometritis (4 y 5 da postoperatorio). IVU (1 semana despus)

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

La enfermedad inflamatoria plvica se refiere a una infeccin aguda del tracto genital interno en las mujeres, afectando a tero y/o trompas y/o ovarios. Frecuentemente los rganos vecinos resultan afectados en la infeccin.

Comprende alteraciones inflamatorias e infecciosas delos rganos genitales internos.

Endometritis Salpingitis Salpingooforitis Pelviperitonitis

Cuadro Agudo o Crnico

Mas de 1 milln de Mujeres son tratadas por ao por episodios Agudo de EIP Frecuentes en Mujeres con edades de 25 a 40 aos. 5% al 20% de Hospitalizacion

Relaciones Sexuales durante la menstruacin

Edad
Mtodos Anticonceptivos

Vaginosis Bacteriana Episodios Antiguos de EIP

Promiscuida d

DIU

Factores de alto riesgo para EPI Adolescencia Menstruacin reciente Mltiples parejas sexuales Compaero sexual con uretritis o ITS asintomtica Episodio previo de EPI o ETS Insercin reciente de DIU en pacientes con cervicitis Factores de riesgo disminuido para EPI Monogamia Uso de anticonceptivos orales Mtodos de Barrera Uso de espermicidas

Infertilida d
Dolor Plvico Crnico

Embarazo Ectpico

Entre los organismos causantes de la EPI se encuentran: gonococo, chlamydias, organismos aerobios y anaerobios. Los dos primeros, solos o en conjunto, causan las 2/3 partes de EPI. Aunque la EPI puede ser producida en su mayor parte por transmisin sexual, cualquier instrumentacin en el tero puede causarla, considerando algunos autores la necesidad de antibiticos profilcticos en pacientes de riesgo.

EIP ascendente: la ms frecuente u debido a ITS aunque tambin puede ser causada por contaminacin de la flora endgena. EIP por contigidad: Apendicitis, ascitis. EIP a distancia: Tuberculosis, neumococia.

Infeccin Polimicrobiana

Grmenes Frecuentes Chlamydia Trachomatis

Grmenes de la Flora Vaginal Anaerobios

Neisseria Gonorrheae
Mycoplasma Hominis Ureoplasma Urealyticum

Gardnerella Vaginalis
H. Influenzae S. Agalactiae

Va Ascendente
Va Hemtica

Va Linftica

 Ascensin de grmenes desde el tracto genital inferior: ETS Alteracin de la barrera natural del moco cervical Menstruacin retrgrada _Espermatozoides. Intervencin quirrgica, aborto o parto Insercin de DIU Biopsia endometrial Legrado Histeroscopia _ Histerosalpingografa. Infeccin sistmica

Es la Propia de cualquier proceso Infectivo. Se observan fenmenos de necrosis, edema, vasodilatacin y abundantes polimorfonucleares. Macroscpicamente, la Presencia de Abscesos Tuboovaricos son muy frecuentes.

Salpingitis Aguda
Pelviperitonitis Absceso Tubrico

Clnica:
Dolor en una o ambas fosas iliacas y a nivel de Hipogastrio. Tacto Vaginal; Flujo purulento y Ftido Ex Bimanual : Trompa Afectada. Hipertermia.
Responde al Tratamiento Medico.

SALPINGITIS AGUDA (FASE PRECOZ)

SALPINGITIS AGUDA (FASE AVANZADA)

PIOSALPINX DE GRAN TAMAO

Cuadro Clnico y Examen Fsico:

Hipertermia Dolor Abdominal Defensa y reaccin Peritoneal Nauseas y Vmitos. Px adopta posicin antalgica Compromiso del Estado General

PERITONITIS PELVICA

ABSCESO EN FONDO DE SACO DE DOUGLAS

Examen Ginecolgico. Laboratorio:

Leucocitosis. Ecografa Abdominal e Intravaginal: Presencia de Liquido libre. No se de debe excluir un cuadro peritoneal de cualquier otro origen.

Sndrome de Fitz Hugs - Curtis

Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: complicacin de la salpingitis gonoccica o la salpingitis por Chlamydia. Dolor en el cuadrante superior derecho y salpingitis aguda, que indica presencia de perihepatitis. Se puede sospechar la existencia de colecistitis aguda, pero los sntomas y signos de EPI estn presentes o se desarrollan rpidamente.

Complicacin mas frecuentes de la EIP. Cuando se limita a la Trompa es un PIOSALPINX Signos y Sntomas depender del Proceso si se limita a la pelvis o bien si se trata de un abdomen peritoneal generalizado.

Examen Ginecolgico es difcil de realizar. Movilizacin del Cuello uterino ocasiona Dolor. Exudado vaginal mezclado con sangre, empastamiento del parametrio homolateral y abombamiento del fondo de Saco de Douglas.

PIOSALPINX

EIP Silente. Asintomtica, donde el dao tubrio ocurre sin el consentimiento de la paciente. EIP Atpica. Paciente que presentan la enfermedad con una sintomatologa mnima. EIP Aguda. Constituye la forma ms frecuente en las pacientes que acuden al hospital.

Monif 1982) propuso una clasificacin clnica de la

E.I.P.

Estadio I (leve): salpingitis aguda sin Pelviperitonitis.

Estadio II: (modeara): salpingitis aguda con

Pelviperitonitis. Estadio III (severa): salpingitis con formacin de abscesos (piosalpinx, Absceso plvico o Tuboovaricos). Estadio IV (muy severa): Rotura del absceso.

Presentacin Clnica

Dolor a la Palpacin
Fiebre Mayor de 38 C Masa Anexial Unilateral

Paraclinicos
Leucocitosis Aumento de VSG Aumento de la Protena C Reactiva. Cultivo y Tincin de Gram de secreciones vaginales.

Ecografa (Transvaginal, abdominal) Biopsia Endometrial

Culdocentesis
Determinaciones para ETS (HIV y Hepatitis)

EVALUACION DIFERENCIAL DEL LIQUIDO OBTENIDO POR CULDOCENTESIS

S a n g re
E m b a r a z o e c t p ic o r o to , Q u is t e s d e l c u e r p o l t e o M e n s t r u a c i n r e t r g r a d a R o tu ra d e b a z o o d e l h g a d o S a lp in g i t i s a g u d a H e m o r r a g i a g a s t r o in t e s t in a l A b s c e s o tu b o - o v r ic o r o to A p n d ic e o v s c e r a r o to s R o t u r a d e u n a b s c e s o d i v e r t i c u la r A b s c e s o u t e r in o c o n m io m a

Pus

T u r b io

P e r i t o n i t is p l v ic a ( c o m o la q u e s e o b s e r v a c o n l a s a lp in g i t is g o n o c o c ic a a g u d a ) . Q u is t e t o r c id o d e lo s a n e x o s O t r a s c a u s a s d e p e r i t o n i t i s : a p e n d ic i t i s , p a n c r e a t i t i s , e t c .

Gold Standard ( Laparoscopia)

Eritema, las trompas se mueven libremente.

Leve

No hay exudado purulento.

Eritema, edema marcado, material purulento, no hay movimiento libre de las trompas.

Moderada La fimbria puede no ser evidente.

Severa

Presencia de piosalpinx y/o absceso.

 CRITERIOS MAYORES: Dolor en abdomen inferior. Dolor a la movilizacin del cervix. Dolor anexial en la exploracin. Actividad sexual en los ltimos meses. Ecografa no sugerente de otra patologa. Se requieren todos los criterios mayores y al menos uno de los menores.

CRITERIOS MENORES Fiebre Leucocitosis VSG elevada Cultivo endocervical positivo o tincin de Gram de moco cervical

Gastrointestinales

Apendicitis Colecistitis Gastroenteritis Aguda

Renales

Cistitis
Pielonefritis Litiasis

ObsttricosGinecolgicos

Dismenorrea Embarazo Ectpico Quiste de Ovario Torsin Ovrica

COMPLICACIONES

PARAMETRITIS

Enfermedad Plvica Inflamatoria

ADHERENCIAS PELVICAS

Complicacin rara de la inflamacin plvica recurrente o crnica. Posterior a aborto. Comn anaerobios: Bacteroides S y S: masa fondo de saco, defecacin dolorosa. Algunas veces asintomtica. Dx diferencial: absceso periapendicular, embarazo ectpico, neoplasia ovrica, endometriosis, carcinomatosis, diverticulitis con perforacin

ABSCESOS TUBO-OVARICOS

ABSCESO QUE AFECTA LA TOTALIDAD DEL OVARIO

GRAN QUISTE OVARICO

Endometriosis Torsion anexial Ruptura de un quiste de ovario Patologia renales Transtornos gastrointestinales Adherencias pelvianas Neumonias del lobulo inferior del pulmon Apendicitis

COMPLICACIONES:
FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME

Diagnstico incierto: Especialmente para descartar patologa

quirrgica: apendicitis, embarazo ectpico.

Pre pber, adolescente o nulpara joven. Embarazo. Inmunodepresin o enfermedad grave asociada. Fiebre >38C, >15.000 leucocitos/ml, dolor

localizado a la descompresin (reaccin peritoneal).

Sospecha o diagnstico de absceso plvico o peritonitis. Curso clnico severo. Sndrome sptico. Intolerancia a la medicacin oral o incapacidad para seguir tratamiento ambulatorio. Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento VO.

Esquema A Cefoxitime 2gr IM dosis nica o Ceftriaxone 250mg IM dosis nica. Seguidos de Probenecid 1g VO dosis nica. Ms Doxiciclina 100mg VO c/12h x 12dias. Ms metronidazol 400 mg VO c/12 h, ambos 14 das

Esquema B Ofloxacina 400mg VO c/12hs x 14 das. Ms Clindamicina 450mg VO o Metronidazol 500mg VO 2 veces al da x 14 das.

Esquema A

Esquema B

Cefotaxima: 2gr EV c/6hs.

Ms Doxicilina: 100mg VO c/12hs.

Clindamicina: 900 mg EV c/8hs.

Ms Gentamicina: (dosis de carga 2mg/kg seguida de 1.5 mg/kg cada 8 horas; o bien 7 mg/kg en dosis nica diaria) hasta la mejora clnica. EV o IM

A partir de entonces Clindamicina: 450 mg VO c/6h x 14 das; o bien doxiciclina: 100 mg VO c/12h junto a metronidazol: 500 mg VO c/12h x 14 das; o bien Ofloxacina: 400 mg IVc/12h junto a Metronidazol 500 mg IV c/8h x 14 das.

Indicaciones de Manejo quirrgico.

Shock Sptico. Abdomen Agudo. Masas tumorales mayores a 8 cm. Ruptura o Fisura del Absceso. Incremento en el tamao de las masas anexiales. Persistencia o aumento de la leucocitosis. Si tras 48h de tratamiento hospitalario no existe mejora clnica evidente.

Suele ser Va Video-laparoscpica.

Localizar el foco Aspiracin de contenido purulento. Lavado cavidad pelviana. Control de Hemostasia Drenaje del Fondo de Saco posterior.

Recidiva de la EPI cuando aparece un nuevo episodio de la enfermedad antes de las 6 semanas del episodio anterior Reinfeccin cuando aparece despus de 6 semanas del episodio anterior Forma crnica de la enfermedad dolor pelviano, dispareunia, trastornos menstruales.

El 12 % repiten el episodio .

El 6% puede presentar esterilidad de causa tubrica , y llegar al 40 % si se repite en 3 ocasiones .

El 25 % de los embarazos ectpicos tiene antecedentes de EPI y en casi el 50 % puede demostrarse una salpingitis silenciosa. Entre el 16 y18 % evoluciona a la forma crnica de la enfermedad.

 Infertilidad

Embarazo

ectopico Dolor plvico crnico Hidrosalpinx Dispareunia crnica

DRA. AHILEN ALFARO

Embarazo Distpico

Implantacin extra uterina

Implantacin normal del blastocito

03/07/2013

H.Malaverry

Nidacin y desarrollo de un ovulo fecundado fuera de la capa endometrial del tero. Los avances que se han producido en los ltimos 15 aos, han supuesto un espectacular vuelvo en la forma de diagnosticar y tratar el embarazo ectpico (EE). Tres elementos fundamentales han contribuido a que esto sea as:

A) su incidencia lejos de disminuir , ha aumentado. B) La ecografa transvaginal se ha constituido en un elemento diagnstico de primera magnitud. C) La posibilidad de un tratamiento conservador, sobre todo la introduccin del tratamiento medicamentoso del mismo, han supuesto una nueva forma de abordar el problema.
12 4

Descrito en el siglo XI. Hasta mediados del siglo XVIII, era una patologa fatal. John Bard inform la primera intervencin quirrgica exitosa para el tratamiento de un embarazo ectpico en la ciudad de Nueva York en 1759.

La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era muy baja.

Un informe demostr que slo 5 px, de 30 sobrevivieron a la operacin abdominal. La tasa de supervivencia en los px que se dejaron sin tratamiento fuede 1 de cada 3 casos.

La incidencia se ha establecido en 1 de 30 000 nacimientos entre el 1 y 2% de embarazos.

Es mas alta en pacientes tratadas con tecnicas de reproduccion asistida.

Los embarazos ectpicos son menos frecuentes entre las mujeres de raza blanca. En los casos en que una mujer queda embarazada con un dispositivo intrauterino (DIU) colocado, el riesgo de tener un embarazo ectpico es elevado. 1 de cada 826 mujeres con embarazos ectpicos muere por complicaciones.

127

Infeccin por clamydia: El ARN de C. Trachomatis aparece en 7 de cada 10 casos de EE.

Tabaquismo: La inhalacin del humo de cigarrillo provoca un retraso en el transporte de embriones y una disminucin de la actividad contrctil de las trompas con un doble mecanismo de accin: sobre las clulas ciliadas y sobre el musculo liso.

Anomalas del huevo: se propone la hiptesis de una alteracin cromosmica del producto, ya que el EE aumenta con la edad de la madre y es independiente a una exposicin ms prolongada a los factores de riesgo.

La localizacin TUBARICA es la ms frecuente (del 96 al 99%) (promedio: 98%). Se distribuyen en: Ampolla (75-85%). Istmo (10-15%). Fimbrias (pabelln) (5%) Intersticio (5%) OVRICAS: (< 1% 1 : 25.000) Superficial: en la corteza ovrica. Profundo: en un folculo ovrico

UTERINOS: Instersticial o intramural Cervical ( 1 : 18.000) EE ABDOMINAL (en peritoneo): son excepcionales (intraligamentosos, bazo, heptico, etc)

55% 55%

25%

H.Malaverry

03/07/2013

H.Malaverry

03/07/2013

Embarazo cervical

Embarazo abdominal

La invasin trofoblastica puede producirse de tres maneras. Intraluminal (superficial): El trofoblasto se implanta en la mucosa tubaria, el aporte vascular es bajo, puede haber resolucin espontanea. Extraluminal (profunda): el 7% de los casos, el trofoblasto se desarrolla fuera de la luz tubarica.

Implantacin Mixta: Se observan lesiones de la mucosa y de la tnica muscular tubarica, incluso puede atravesarla y continuar su desarrollo en el peritoneo.

Anomalas de la captacin del ovocito: La trompa no cumple con su funcin de captacin del ovocito. La fecundacin se produce en el fondo de saco de Douglas.

Retraso de migracin: La trompa no realiza el transporte embrionario de manera correcta y a 4 a 5 das despus de la ovulacin el huevo an se encuentra en la trompa. La causa puede ser hormonal o mecnica. La progesterona favorece la migracin del huevo, mientras que el estradiolla frena. Un exceso de estradiol aumenta la incidencia de EE.

Reflujo Tubario: El blastocito llega de manera normal a la cavidad uterina, pero bajo efectos hormonales, es reexpedido a la trompa 6 a 7 das despus de su ovulacin.

PRIMITIVO: La gestacin se produce en el mismo lugar en el que se fecund el vulo.

SECUNDARIO: La gestacin es en un sitio y luego se reimplanta en otro lugar ej: el vulo es fecundado en el ovario y luego cae a peritoneo donde se desarrolla.

EMBARAZO ECTPICO

Es posible la

Reabsorcin espontnea con escasa sintomatologa

MTODOS HABITUALES DE FINALIZACIN

TIPO

DURACIN SEMANAL

Ampular Fmbrico

6 -12 6 -12

Aborto Tubrico
Aborto Tubrico Rotura Tubrica Rotura Tubrica sbita

stmico

6-8
12 -14

Intersticial

EMBARAZO ECTPICO

Es posible la

Evoluciona hacia la rotura y hemorragia.

EE ABDOMINAL
primario
Fecundacin y implantacin en peritoneo y rganos plvico abdominales

secundario

Como evolucin de un ectpico fmbrico u ovrico

Muerte y regresin Hematosalpinx: El EE provoca una erosin de los vasos sanguneos produciendo dilatacin tubarica. Rotura Tubarica: Ultima fase de la evolucin de un hematosalpinx o a la invasin del trofoblasto a la pared tubarica. Aborto Tubarico o Tubo-abdominal: por vascularizacin deficiente, el EE se separa de la pared tubarica y se evacua a travs del pabelln. (612 semanas).

Anamnesis: signos clnicos + buscar factores de riesgo. Signos Clnicos: depende si el embarazo ectpico es complicado o no complicado. Si es un EE no complicado:
Amenorrea: 2 a 3 semanas (FUM 6-9 semanas) Dolores Abdominales: dolor lateralizado. Metrorragia: Puede no existir o, al contrario, ser abundante. Es de color pardo, poco abundante y recurrente.

Otros Sntomas:
Signos de Shock hipovolemico: Taquicardia, Hipotensin, Palidez de tegumentos, diaforesis, < GU (segn el sangrado) Signo de cullen. Sincope, lipotimias (en EE complicado). Tenesmo.

PA, f cardiaca (ciclo): suelen ser normales. Palpacin Abdominal: sensibilidad suprapbica o dolor en fosa iliaca
correspondiente, se deben buscar signos de irritacin peritoneal.

Si existe hemoperitoneo

Blumberg (+)

Examen con Espculo: Confirma el origen endo-uterino del sangrado,

muestra un canal cervical cerrado (OCE cerrado) lo que excluye el diagnstico de aborto.

Tacto Vaginal:

Dolor de un fondo de saco en el 90% de los casos, masa anexial sensible, tero ms pequeo que el sugerido por la amenorrea. Dolor a la lateralizacin Cervical.

Dolor abdominal intenso

Sangrado anormal Masa plvica palpable

Estado de Shock Hemorrgico (EE roto). Forma Pseudo-abortiva. Hematocele enquistado (EE crnico): poco frecuente predominan los dolores abdominales y tenesmo. EE despus de Histerectoma. EE bilateral. EE despus de interrupcin voluntaria de embarazo.

Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, : Confirma la anemia y descarta la presencia de cuadro infeccioso aunque 1/3 de pacientes presentan leucocitosis y un 20% puede cursar con fiebre.

Examen de orina, descarta la infeccin o litiasis urinaria.

Grupo sanguineo, factor RH.

Dosaje de gonadotropina corionica ( BHCG): - El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88%

El nivel srico alcanza su ms alto nivel en la semana 8 a la 10. Si es negativo excluye la posibilidad de EE agudo pero no de EE crnico (hematocele enquistado). En los EE se observan niveles de 10 a 100,000 UI/I. Si en 4 das se observa una disminucin de ms del 50% es probable el aborto espontaneo. La fraccin beta de HCG tiene una sensibilidad de 0.5-10 mlU/ml, permitiendo la deteccin de embarazos de 8 a 10 das despus de la fertilizacin

Progesterona Plasmtica: Producida por el cuerpo lteo.

Un dosaje mayor de 25ng/ml indica gestacin normal.

Un nivel menor de 15ngxml, puede detectar una gestacin en riesgo. En el 98-99% de los embarazos ectpicos cursan con valores inferiores a los 25 ng/ml. Un nivel menor de 5 ngxml indica embarazo no viable pero no indica si es embarazo Intrauterino o ectopico.

Creatininkinasa (CK): Enzima contenida en las cel. Musculares lisas tubricas, cuando el EE penetra en el epitelio tubrico ocasiona liberacin de CK.

Ecografa Se puede identificar saco gestacional en la trompa en menos de 25% de pacientes, pero es significativo identificar una masa slida o lquido libre en cavidad. Se puede visualizar saco gestacional por ecografa. * Abdominal : Detecta saco gestacional a los 5-6 sem (BHCG mayor de 6500).

* Endovaginal : 4 sem (BHCG:1000) Si a los niveles mencionados de BHCG no se visualiza el saco gestacional, debe sospecharse embarazo ectpico.

ECO:

Trompa de Falopio con Edema. tero vaci con bHCG positiva. Masa plvica anorma.l Presencia de masa anormal.

Imagen ultrasonogrfica del embarazo ectopico

Actualmente: ECO + HCG pl

Signos Directos:
Masa anexial (compleja): Saco gestacional: saco gestacional que contiene un embrin (con o sin actividad cardiaca) (nico signo patognomnimo).

Signos Indirectos:

Vacuidad Uterina: - HCG sin saco gestacional intrauterino. Derrame peritoneal: Lquido libre en el Douglas. Espesor y aspecto del endometrio: Endometrio decidualizado. No especifico.

Hematosalpinx: masa comnmente avascular. Hematocele: cmulo de cogulos. Signos Ecogrficos Clsicos: triple anillo

Amenorrea

+
Algia pelviana Embarazo Ectpico

hasta demostrar
lo contrario

TU anexial

Sospecha o certeza de emb. ectpico

_
Signologa irritacin peritoneal (Blumberg)

Embarazo Ectpico No complicado

+
Embarazo Ectpico Complicado (roto)

EE no complicado

Tto mdico

Tamao (3-4 cm)

Tto Quirrgico

EE complicado
Tto Quirrgico

Doppler: Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por la implantacin del trofoblasto, permite un diagnostico rpido tiene un valor predictivo ( + ):93%

Flujo tubario: Un aumento significativo del flujo en la trompa facilita el diagnstico de EE.

Endometrio: La existencia de un flujo arterial en endometrio disminuye la probabilidad de EE.

Cuerpo Amarillo: utilizando el Doppler color. Arteria Uterina: Las resistencias vasculares de las arterias uterinas disminuyen en el embarazo normal, por lo tanto en el EE los ndices de resistencia permanecen constantes.

Histerosalpingografa Permite la deteccin temprana de embarazo ectpico usando solucin isotnica salina dentro de la trompa de Falopio a travs de un catter cervical. Solo cuando no haya embarazo uterino. Culdocentesis Puncin del saco de Douglas utilizada para diagnosticar hemoperitoneo, en 70-97% de los casos sintomticos. En desuso.

Ecografa Tridimensional: En el EE el endometrio conserva su forma simtrica.

Histeroscopia.
Resonancia Magntica.

Laparoscopia.
Microlaparoscopia. Raspado Diagnostico: La presencia de Vellosidades Coriales excluye el dgn. de EE.

1. CRITERIOS DE STUDDIFORD PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO ABDOMINAL:

* Ausencia de cualquier evidencia de fistula tero placentario. * Trompas y ovarios normales sin evidencias de lesiones recientes o pasadas.

* Presencia de embarazo relacionado exclusivamente con la superficie peritoneal y lo suficientemente joven como para eliminar la posibilidad de implantacin secundaria posterior a la animacin secundaria en la trompa.

CRITERIOS DE RUBIN PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL (HISTOLGICO)

2.

Las glndulas cervicales deben estar en oposicin a la insercin placentaria.

La insercin placentaria en el cerviz debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulacion peritoneal de las superficies anterior y posterior del tero.

No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL

3.

* Hemorragia uterina sin calambres despus de un periodo de

amenorrea. * Cervix blando y agrandado con tamao igual o mayor que el fondo uterino (tero en reloj de arena). * Producto de la concepcin totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto.

CRITERIOS DE SPIEGELBERG PARA DIAGNOSTICO DE E.ECTOPICO OVARICO

4.

Trompa sobre el lado afectado indemne. Saco fetal debe ocupar la posicin del ovario. Ovario conectado con el tero por el ligamento ovrico. Tejido ovrico definido en la pared del saco.

Medidas generales

Control del estado de shock:

Reposicin de volumen, expansores de plasma y en algunos casos reposicin de sangre

HC, tipiaje, Pruebas cruzadas.

MEDICO
nicamente en embarazo ectpico no roto y bajo monitorizacin medica (Metrotexate)

QUIRURGICO:
Por Laparotomia exploradora o laparoscopia: salpingostomia, salpingectomia o histerectoma

Actualmente es un mtodo reservado para pacientes con contraindicaciones para manejo medico, la magnitud depende del grado de dao del tero y anexos, si es posible debe de intentarse de conservar el ovario. Las tcnicas conservadoras estn indicadas en pacientes que conserva la estabilidad hemodinmica con embarazo ampular que desea conservar la fertilidad.

Tratamiento

Tratamiento Quirrgico Radical:

Salpingectoma al ras de la trompa a fin de limitar al mximo el riesgo de vascularizacin del ovario.

Tto Quirrgico Conservador: de 3 tipos:

Ampular: Salpingostomia. stmico: Reseccin segmentaria y anastomosis inmediata o diferida. Fimbria: Expresin tubaria.

Pude realizarse salpingostomia lineal si el embarazo es pequeo <3cm y se localiza en el mpula. Contraindicaciones: estado hemodinmico inestable, adherencias plvicas intensas.

Salpingostoma lineal

Salpingostomia lineal por laparoscopia: Siempre que el embarazo mida menos de 3 cm, no este roto y sea accesible.

Incisin lineal antimesenterica de 10-15 mm. Aspiracin de saco gestacional. La hemostasia de la serosa y mucosa tubaria debe de ser muy bien cuidada.

Tratamiento laparoscpico del emb. ectpico

Tratamiento laparoscpico del emb. ectpico

La probabilidad fracaso de la salpingostomia, se debe a sangrado incoercible y ello est relacionado con niveles de HCG y no tamao del saco ni EG del EE. El promedio de HCG en caso de falla oscila alrededor de 10.000mUI/ml en comparacin con un promedio de 1600 en caso de xito. Otro problema de la salpingostomia es la extraccin incompleta del material trofoblstico dando origen al EE persistente.

 SALPINGOSTOMA

+ Metotrexate (MTX):

El uso de MTX posterior a la salpingostomia lineal ha demostrado tener excelentes resultados, reducindose el EE persistente de un 14.5% sin MTX a un 1.9% con MTX.

En caso de un embarazo stmico, se recomienda la reseccin segmentaria con anastomosis. Contrario a los embarazos ectpico ampulares, la capa muscular esta bien desarrollada lo cual crece hacia la luz, por lo cual es mas probable que el tx conservador como la salpingostomia cause cicatrizacin y compromiso de la luz. Adems se producir una fistula tubaria si se permitiera que la trompa cicatrizara por segunda intencin.

Los embarazos intersticiales poseen un riesgo quirrgico con potencial de desarrollar hemorragia intraabdominal masiva. La mayor parte de los casos se maneja con una reseccin en cua de cuerno, reconstruccin uterina y en ocasiones salpingectomia del lado afectado.

Tcnica quirrgica por ordenamiento: Expresin de la fimbria

Salpingectoma

Mecanismo de accin: es un antagonista del cido flico. Inhibe la dihidrofolato reductasa, de este modo se inhibe la sntesis de las bases pricas y se impide la sntesis de ADN y en consecuencia, la multiplicacin celular. No acta sobre el sincitiotrofoblasto que produce la HCG, sino sobre las clulas del citotrofoblasto que estn en fase de sntesis, por lo que despus de una inyeccin de MTX no se observa una rpida disminucin de HCG.

Protocolos:
Tto IM multidosis: 4 inyecciones de 1mg/kg en el d0, d2,d4,d6, con inyecciones IM de acido folnico 0.1mg/kg en el d1,d3,d5 y d7. El da 14 se toma una determinacin de HCG. Tto IM monodosis: Inyeccin IM de 50 mg/m2 en el d1. Se realiza determinacin de HCG en el da 4 y 7, se considera un fracaso si el da 7 no ha habido una diminucin del 15% de h CG. Y se repite la dosis. Inyeccin in Situ: Se hace bajo control ecogrfico o laparoscopico, se inyectan in situ 100mg de MTX .

Tto IM monodosis:

Contraindicaciones Absolutas

Estado hemodinmica inestable.

Derrame peritoneal extrapelvico. Ausencia de dgn.
Contraindicaciones Relativas

Actividad Cardiaca persistente. (LCF (+)). HCG > de 10,000 UI/I.

Enfermedad Heptica.
Insuficiencia Renal. Lactancia.

Inmunodeficiencia.
Enf. Pulmonar.

Tamao del EE: si el tamao del EE es superior a 3-4 cm el tto farmacolgico no se utiliza.

EE poco evolutivos sin actividad cardiaca, con nivel de - HCG inferior de 10,000 UI/I y de dimetro inferior a 4 cm. Efectos Secundarios del MTX:
Nausea, vomito, Estomatitis, Gastritis, Alopecia reversible, neutropenia, anemia, trombopenia, citolisis heptica, neuropata. La suplementacin de acido folnico permite limitar estos efectos secundarios.

Aproximadamente la mitad de los casos (del 33 al 60%), el tto con MTX ocasiona dolores plvicos unos das despus del tratamiento. Aparece en un promedio de 8 das despus de la inyeccin.

El problema consiste en diferenciar este sntoma de una rotura tubaria.

Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. MINSA 2007

Amenaza de aborto o aborto incompleto. Enfermedad trofoblstica del embarazo. Hemorragia del cuerpo lteo. Salpingitis Metrorragia disfuncional Torsin anexial. Enfermedad inflamatoria plvica Quiste torcido de ovario Apendicitis aguda Infeccin vas urinarias Alteraciones gastro intestinales

Hemorragia y shock hipovolmico.

Infeccin.
Prdida de los rganos reproductores por ciruga.

Infertilidad.
Fstulas urinarias o intestinales postciruga.

CID.
Sensibilizacin Rh.

ABORTO TUBARICO

Se dilata la trompa y se rompe la mucosa dando hemorragia hacia la luz tubarica tambin al peritoneo y forma un hematocele retrouterino. Crvix azuloso y masa anexial. Hay dolor al tacto rectal del fondo de saco de douglas.

ROTURA TUBARIA:

Hay sangrado abundante Hemoperitoneo o hacer un hematoma intraligamentoso. Abdomen agudo y si el sangrado es muy profuso un shock hipovolmico. Dolor lancinante abdominal. Existe el grito de Douglas. Movilizacin del cuello doloroso.

Hemoperitoneo consecuencia de la ruptura

Es causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que ocurre la hemorragia el shock y realizar el diagnostico antes de la ruptura con el consiguiente retraso en el tratamiento aunque la mortalidad ha disminuido a: Mortalidad : 3.8 10,000 Casos.

Comunicar a la paciente del futuro reproductivo y deben ser instruidas del alto riesgo reproductivo. 40% nunca volvern a gestar Del 60% restante 12% tendrn otro ectpico 15 a 20% Abortarn expontneamente

H.Malaverry

03/07/2013