primarias

Ausencia de menstruacin (menarqua) en una nia de 14 aos sin caracteres sexuales secundarios. Ausencia de menarqua en una nia de 16 aos con caracteres sexuales secundarios.

Ausencia de menstruacin por un perodo mnimo de 3 ciclos o 3meses

secundarias

son ciclos ms espaciados en el tiempo (ds 21-35), mayor de 35 das pero menores de 3-6 meses (puede haber diferencias en los distintos libros)

Fisiolgicas
ANTES DE LA PUBERTAD

No fisiolgicas
PRIMARIAS: 0,1 al 2,5 %

EMBARAZO

SECUNDARIAS:1 al 5%

LACTANCIA

secundaria iatrognica por MAC

MENOPAUSIA

I tero II Ovarios

7% Sd. De Asherman

cariotipo Normal 10 % cariotipo Anormal 0.5 %

III Hipfisis
IV Hipotlamo

HiperPRL 7,5%

Anovulacin 28% Perdida de peso o Anorexia 10% Hipotiroidismo 10%

HIMEN IMPERFORADO: causan hematocolpo incluso hematometra AUSENCIA PARCIAL O COMPLETA DE UTERO Y/O VAGINA ( SD. ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER) malformacin milleriana ,solo tiene el tercio inferior de la vagina ESTENOSIS CERVICAL

SD. ASHERMAN : cicatrices en el endometrio frecuentemente asociado a legrados

Sd. de Asherman: Etiologa

Trauma post parto (91 % ) Legrado post aborto : 66.7% provocado 52% retenido 35% Revisin post parto : 21.5% Post cesrea : 2.0% Trauma s/ embarazo : 2.8% (miomectoma, Rp. diagnstico , incersin DIU) Sin Trauma conocido: TBC (4%) Hormonalmente la paciente va estar completamente normal Incidencia
Amenorrea Secundaria: 1.7% Infertilidad : 4.0% Aborto recurrente: 5-39 %

II: OVARIOS
Los ovarios dejan de producir estrgenos y progesterona Cursan con Gonadotrofinas elevadas amenorreas hipergonadotropicas hipoestrogenicas o un hipogonadismo hipergonadotropo

II: OVARIOS
Puede haber una aletracion en el desarrollo de los ovarios , una ausencia de ovarios 30 a 40 % de las pacientes con amenorrea primaria van a tener alguna disgenesia gonadal Con TRH no va ovular pero si va tener regla
CARIOTIPO NORMAL
MENOPAUSIA: Fisiolgica o patolgica 2 OOFORITIS AUTOINMUNE: LES , PRIMARIA1 Insensibilidad a los andrgenos o sd de soyer 1

CARIOTIPO ANORMAL
Sd. TURNER: Monosoma X (XO) , mosaicos del turner 1

II: OVARIOS
Otras causas :
Agenesia gonadal El sd de ovario resistente FOP La destruccin del tejido ovrico ya sea por ciruga, por radiacin o por agentes alquilantes ( quimio con ciclofosfamida)

III: HIPOFISIS
Los niveles de gonadotropinas estn bajos y si yo le doy gonadotropinas , van a tener regla

III: HIPOFISIS
Niveles elevados de Prolactina: inhiben los pulsos de GnRH
Frmacos (Neurolpticos) ms comn que los Microadenoma ms comn Macroadenoma raro

Tumores productores de ACTH o GH: sd de addison

Panhipopituitarismo ( Sd. Shehann): secundario a una necrosis avascular

Alteracin secrecin de LH FSH: por compresin por tumores hipotalmicos

HiperProlactinemia: Altera el desarrollo folicular

PRL : Normal : Menor de 20 ng/ml Niveles entre 20 100 ng/ml Microadenoma de Hipfisis Nivel Mayor de 100 ng/ml pensar en Macroadenoma de Hipfisis: Campo visual Clnica RNM TAC silla turca( no Galactorrea sirve mucho) Amenorrea Tratamiento BROMOCRIPTINA: Agonista dopaminergico Dosis de 2,5 mg / dia en adelante
OTROS Medicamentos ; (cabergolina)

IV : HIPOTALAMO
Alteracin en la generacin pulsatil de Gn RH Amenorrea Hipogonadotrpicas: Amnenorrea Psquica Amonorrea por Desnutricin Amenorrea por Ejercicio (peso crtico) Amenorrea por Obesidad: Amenorrea de otro origen Suprarrenal: Tu productor de andrgenos Tu productor de ACTH exgeno TIROIDES: Hipotiroidismo Hipertiroidismo (raro)

Edad : nos va orientando si es primaria (joven) , secundaria (mayor) Menarquia: menarqua precoz tiende a asociarse a FOP Cambios en hbitos alimenticios Medicamentos que causan galactorrea (hiperPRL) iatrognica Inicio caracteres sexuales secundarios : si tiene o no, si son propios de la edad o son de diferente genero como el hirsutismo Si tiene o no galactorrea secundaria a hiperPRL Si tuvo una complicacin en sus partos ( tuvieron que transfundirla)pensando un posible sd de shehann Antecedente de radiacion, cirugia , quimio Uso o no MAC

Patologa tiroidea. Enfermedades autoinmunes: pensando en la oforitis y en la tiroiditis como la tiroiditis de hashimoto Diabetes Mellitus, Insulino resistencia. Obesidad Cefaleas Situacin de estrs, patologa psiquitrica Cambios de peso, anorexia.

Peso/Talla/IMC Relacin cintura cadera ( cintura >88 cm. C/C>0.80) Caracteres Sexuales secundarios ( Tanner) La presencia de hirsutismo Alteracin en la olfaccin pensando en sd de kallman Acantosis Nigrans Signos de virilizacion Examen ginecologico

B-HCG Prueba de Progesterona Indica que el endometrio es receptivo y que existe estrgeno suficiente producido por los ovarios Medroxiprogesterona 10 mg: 1 da por 5 das o 5 mg x 10 das , 3 o 4 das despus llega la regla Progesterona oleosa 100-150 mg IM esperar 3 a 4 das y le va llegar la regla TSH PRL estradiol Insulina (basal > 15 UI/L; Post Carga >55 UI/l ; HOMA: I x Glicemia / 405 > 2,5 ) siendo el HOMA el valor mas sensible Testosterona (total y libre) , IAL, SHBG. FSH- LH Prueba de estrgeno y progesterona

Prueba de progesterona TSH- Prolactina Prueba progesterona

TSH alta

Prolactina alta

hipertiroidismo

Hiper PRL

PP +

PP-

TAC SILLA TURCA Prolactinoma microadenoma hipofisiariio

Anovulacin crnica

P E+P

FSH-LH

FSH-LH

Causa uterina

Causa uterina

Insuf ovarica 1

Rol de la ecografa en el estudio de las Amenorreas

Endometrio tipo 0 o atrofico

Endometrio tipo I o trilaminar

Endometrio tipo III homogeneo refringente

SOP

Para estudio funcional del endometrio durante el ciclo menstrual Como diagnstico de embarazo uterino y ectpico En sindrome de ovario poliqustico. Para identificar algunas malformaciones uterinas (Eco Tv)

PP/TSH/PRL

TSH

PRL

PP +

hipertiroidismo

hiperprolactinemia

TSH y PRL normales

Puede existir una prueba falsamente negativa cuando existe un endometrio decidualizado: Altos niveles de andrgenos (SOP) Altos niveles de progesterona

Anovulacin crnica

PP -

Puede existir un problema en el rgano efector o no haber estmulo previo con estrgenos.

PPP E+P +
falla en compartimiento I

falla en compartimiento II,III,o IV

1sintomticoproducir el sangrado, 2eventualmente recobrar la fertilidad para la paciente que as lo quiera 3 evitar las secuelas de la amenorrea (osteoporosis) 4 tto etiolgico

Diagnstico M.A. amenorrea. Gmez Marcos, L. Garca Ortiz, F.J. Diego Robledo y M.L. Orobn Martnez REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(1) 39 - 47 Trastornos menstruales y dismenorrea en la adolescencia . C. SchulinZeuthen P. C.Conejero R. Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE AMENORREA.DE LA OMS (1970) A GRANADA (2010).M Gdor Manrique Fuentes ABORDAJE DE LA AMENORREA.M.A. Gmez Marcos, M.L. Orobn Martnez y L. Garca Ortiz Apuntes de clase de amenorrea del Dr J.Felipe Muoz