Anda di halaman 1dari 44

NUTRICION Y DIABETOLOGIA BASADA EN EVIDENCIA.

INSTITUTO DE NUTRICIN E HIGIENE DE LOS ALIMENTOS

INCIDENCIA GLOBAL DE DIABETES.


Millones de casos. 300

250 200 150 100 50

Africa

China

America

Europa

Western pacif

Middle East

SouthEast Asia

1995 2000 2025

World

HISTORIA
Bourchardat(s.XIX):restriccin

hidratos de carbono Adlesberg(s.XX):reducir al mximo el consumo de grasa Actual (s. XXI) Del 60 al 70 % del total de la energa debe ser entre carbohidratos y grasa monoinsaturada.

drstica de

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Minimizar las fluctuaciones de la glUcemia Evitar la hiper o hipoglucemia Proporcionar una dieta equilibrada Detener, retrasar, o evitar el desarrollo de las complicaciones vasculares Reduccin del peso (de un 5-10 % nivel 1, recomendacin A)

FACTORES A CONSIDERAR EN LA PRESCRIPCION DIETETICA (Recomendacin D)

DEPENDIENTE DE LA ENFERMEDAD
Tipo de Diabetes 1 y 2 Grado de inestabilidad metablica Presencia de complicaciones Enfermedades asociadas Tipo de tratamiento

DEPENDIENTES DEL PACIENTE (Recomendacin D)


Edad

y sexo Estado nutricional: normal, obeso y delgado Estado fisiolgico: embarazo, lactancia y senescencia Actividad fsica: laboral y recreacional Hbitos alimentarios, ambiente social, econmico y cultural

METAS DE LA TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL

Obtener y mantener un control metablico ptimo que incluya: Niveles de glucosa sangunea dentro de valores normales o lo ms normal posible. Perfil lipdico y de lipoprotenas que disminuya el riesgo de una enfermedad cardiovascular. Niveles de presin arterial que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular. Prevenir y tratar las complicaciones crnicas de la diabetes. Modificar la ingestin de nutrientes y el estilo de vida. Mejorar la salud a travs de una correcta seleccin de alimentos saludables y nutritivos y una actividad fsica regular. Ajustarse a las necesidades individuales nutricionales y tomar en cuenta preferencias culturales y hbitos alimentarios.

METAS DE LA TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL (SITUACIONES ESPECIFICAS)

Diabetes tipo 1: suministrar una energa adecuada para asegurar un correcto crecimiento y desarrollo. Rgimen de insulina integrado dentro de los hbitos alimentarios y la actividad fsica habitual. Diabetes tipo 2: facilitar las modificaciones en los hbitos alimentarios y los cambios en la actividad fsica para la insulinoresitencia y mejorar el metabolismo. Diabetes en el embarazo y en la madre que lacta: administrar los requerimientos energticos y de nutrientes ptimos y de acuerdo a estas condiciones.

METAS DE LA TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL (SITUACIONES ESPECIFICAS)

Diabetes en el adulto mayor: satisfacer las necesidades nutricionales y psicosociales asociadas al envejecimiento. Individuos en rgimen de insulina o con secretagogos de insulina: manejo individual para el tratamiento y la prevencin de la hipoglucemia, enfermedad intercurrente y los problemas de la glucosa relacionadas al ejercicio. Individuos con riesgo de diabetes: el riesgo incrementando la actividad fsica y promoviendo una alimentacin saludable que facilite una prdida moderada de peso o como mnimo que evite la ganancia de peso.

CARACTERISTICAS DIETETICAS DIFERENCIALES DEL LA DM TIPO 1 Y 2

Planificacin diettica
Restriccin calrica

DM tipo 1
necesaria

DM tipo2
muy necesaria

Constante el % comidas
Aumentar nmero Comidas/das Respetar los horarios

muy importante

importante

importante muy importante

individualizado muy importante

Confeccin del Plan de Alimentacin.

Realizar el calculo del valor calrico total:


Estado nutricional del individuo: sobrepeso, normal o delgado.

Distribucin porcentual calrica:


Grado de control metablico. Comorbilidades.

Seleccin de los alimentos segn Indice Glucmico y Carga glucmica de los alimentos:
Grado de control metablico. Seguridad alimentaria.

Confeccin del men. Distribucin de las comidas en el da.

Clculo del Valor Calrico Total


Sobrepeso (IMC> 25) se manejar con dieta hipocalrica. (Recomendacin D). Reducir 500 Kcaloras diaria sobre lo que normalmente ingiere. Peso normal (IMC 19-25) debe recibir una dieta normo calrica. (25-40 Kcal/da segn actividad fsica)(Recomendacin D). Bajo Peso (IMC< 19), sin historia de desnutricin, debe ser por la carencia de insulina. Administrar simultneamente insulina ms alimentos. (Recomendacin D).

1 lb (0.4kg) grasa corporal =~ 3500 kcal Balance Energtico: Positivo - Ganas 1 lb - comes 3,500 kcal ms de las que necesitas Negativo Pierdes 1 lb - comes 3,500 kcal menos de las que necesitas. Si comes = - 500 kcal / da 3500/500 = 7 das necesitas para perder 1 lb Mejor si combinas con actividad fsica,ejemplo: caminar una milla = - 100 kcal

DISTRIBUCION PORCENTUAL CALORICA DE LA ENERGIA

CARBOHIDRATOS Del 50-60% de las caloras totales El 5-10 % solo en forma de carbohidratos simples,el resto en forma de complejos. Descartar los azcares simples( miel, melaza, azcar), tienden a consumirse como extra (Recomendacin D) CH con bajo Indice Glucmico si descompesacin metablica (IG)

PROTEINAS - No excederse de 1 gr / Kg / da. - Protenas de alto valor biolgicos - Precaucin: nios, embarazadas diabticas

DISTRIBUCION PORCENTUAL CALORICA DE LA ENERGIA

GRASAS
Menos del 30% de las caloras totales Menos del 10 % de grasas saturadas

(Recomendacin D)
Del 6-8% de grasas poliinsaturadas Del 13-15% de grasas monoinsaturadas

Colesterol < de 300 mg/das (Recomendacin D)


Los aceites de pescado tienen un efecto benfico sobre los triglicridos (Evidencia Nivel 1 y 2)

MACRONUTRIENTES.
Protein 10-20% SFA < 10%

CHO MUFA 60-70 %

PUFA < 10%

FIBRA DIETETICA
Se

recomienda de 30-50 g/da. (evidencia nivel 2)


encuentra en vegetales, frutas, cereales y leguminosas mayores, vigilar la absorcin de Calcio, Zinc, y otros

Se

Cifras

FIBRA DIETTICA Y DIABETES MELLITUS.

Disminuye los niveles de glucemia y la resistencia a la insulina. Retraso del vaciamiento gstrico. Disminucin en la absorcin de carbohidratos. Modificacin de la secrecin hormonal. AGCC en particular el butirato reduce la produccin (TNF- )

EFECTO PROTECTOR DE LA FIBRA DIETTICA EN LA INSULINORRESISTENCIA.


ADIPOCITO SOBRECARGADO DE GRASA

Butirato Flora colnica

TNF-
RESISTENCIA A LA INSULINA

HIPERGLUCEMIA HIPERLIPEMIA
FIBRA

Proteccin frente a la DM tipo 2

Hiperinsulinemia

B. Ruiz-Roso

POSIBILIDADES DE LA FIBRA EN EL CONTROL DE LA DM TIPO-2 GLUCEMIA FIBRA SOLUBLE ABSORCIN POLIFENOLES INSOLUBLES FIBRA DIETTICA LIPEMIA NECESIDADES DE INSULINA

FUENTE DE INOSITOL
PRODUCCIN DE INSULINA

HORMONAS GASTROINTESTINALES SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO

EVIDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS.
Salmeron J, Ascherio A y cols. Dietary fiber, glycemic load, and risk of NIDDM in men. Diabetes Care 1997, 20(4):187-193. Salmeron J, Manson JE, y cols.. Dietary fiber, glycemic load and risk of NIDDM in women. JAMA 1997, 277 (6):472-77. Anderson JW, Ferguson SK y cols. Mineral and vitamin status on high fiber diet: longterm studies of diabetic patients. Diabetes Care 1980, 3 (1):38-40.

EDULCORANTES

CALORICOS
Fructuosa (aporta 4 kcal/g Sorbitol (4 kcal/g, si mas de 40g/dia provoca diarrea osmotica) Xylitol.(iden) Manitol.(iden)

NO

- Aspartame (contraindicado en la fenilcetonuria) - Sacarina - Ciclamato

CALORICOS (Recomendacin D)

ALCOHOL

Aporte 7 Kcal/g.
Fenmeno de antabs

Causa de hipoglucemia (pacientes con HGO o insulinoterapia) Est contraindicado en personas con Hipertrigliceridemia(contraindicacin B)

Modificaciones en presencia de comorbilidades.

Hipercolesterolemia:
Restringir an ms el consumo de grasas de origen animal en crnicos y lcteos. Incrementar el consumo de pescado. Preferir aceites vegetales ricos en cidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yema de huevo, vsceras y crustceos). Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra diettica.

Recomendacin A

Modificaciones en presencia de comorbilidades.

Hipertrigliceridemia:
Enfatizar en la reduccin de peso. Limitar el consumo de carbohidratos refinados, aumentando los ricos en fibras solubles. Suprimir el alcohol. Aumentar el consumo de AG omega - 3, aceites de pescados.

Recomendacin A

Modificaciones en presencia de comorbilidades.

Hipertensos:
Restringir la ingestin de sal, si es ligera a moderada < 2,4 gramos/da, si es severa < 2 gramos/da. No agregar sal a las comidas, sustituirla por condimentos naturales. Reduccin del peso.

Recomendacin D

Modificaciones en presencia de comorbilidades.

Insuficiencia Renal:
Dietas con restriccin proteica de 0.6 a 0.8 han demostrado ser benficas en pacientes con DM 1 y nefropata (nivel de evidencia 1), pero su utilidad en DM 2 no ha sido demostrada. La proporcin de protenas de origen animal y vegetal debe ser 1:1 (recomendacin C). Si hiperkalemia restringir el aporte de frutas y jugos frescos.

INDICE GLUCEMICO (IG)

El IG es una clasificacin de los alimentos basada en la respuesta postprandial de la glucosa sangunea, comparada con un alimento de referencia. Mide el incremento de la glucosa en sangre luego de ingerir un alimento o comida. El Dr. David Jenkins creo esta clasificacin desde Marzo de 1981. En el ao 2002 se publica la Tabla Internacional de los valores del Indice Glucmico y la Carga Glucmica de los alimentos. Concepto nutricional ms til y aplicable que la clasificacin qumica de los carbohidratos.

FACTORES QUE DETERMINAN EL IG

El tamao de las partculas. El grado de gelatinizacin. La relacin amilosa/amilopectina. El proceso de absorcin. El procesamiento trmico o mecnico del alimento. Los dems alimentos ingeridos.

APLICACIONES EN LA PRACTICA CLINICA DEL IG

Para promover una buena salud. Manejo diettico de los pacientes diabticos. Alimentacin y nutricin del deportista. Control del peso y prevencin de la obesidad. Manejo diettico del paciente con Sndrome Metablico e Insulinorresistencia. Para la prevencin de ciertos cancer (coln y mama). Manejo nutricional de los trastornos lipdicos.

EVIDENCIAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DEL USO DEL IG

Estudio EURODIAB: 3000 sujetos diabticos tipo 1 en 31 clnicas europeas. Mejora del control metablico y lipdico. Estudios de Intervencin en adultos y nios con DM tipo 1. Mejora de la concentracin de la Hemoglobina Glucosilada. Estudios en sujetos con Enfermedades Cardiovasculares.Mejora en la sensibilidad a la insulina y la concentracion sangunea de los lpidos.

ELEMENTOS FISIOPATOLOGICOS.

Glucemia postprandial constituye un factor de riesgo para todas las causas de mortalidad y la mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares.
Mecanismos: HDL-c, Triglicridos, glucosilacin de

las protenas Estrs Oxidativo Hipercoagulacin Disfuncin Endotelial. Dietas con baja IG disminuye los niveles de glucosa postprandial y mejora la sensibilidad a la insulina.

COMENTARIOS .

La Asociacin Americana de Diabetes plantea la necesidad de ms estudios, pero la Asociacin Canadiense de Diabetes, la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes y la Asociacin Australiana de Dietistas recomiendan alimentos ricos en Fibra Diettica y de bajo IG en individuos diabticos para mejorar la glucemia y el control del peso. No debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un IG alto. Los IG de los alimentos no tienen porque ser precisos y exactos. Constituye una herramienta til que nos puede orientar acerca de la respuesta metablica del organismo hacia los alimentos en particular a el papel y los efectos de los CH en la alimentacin humana.

CARGA GLUCEMICA DE LOS ALIMENTOS .

En 1997 los investigadores de la Universidad de Harvard introdujeron el trmino de Carga Glucmica (CG) de los alimentos. Cuantificar el efecto glucmico general o total de una porcin o racin de alimentos. Proporcionar una medida que englobar tanto la calidad de los carbohidratos contenidos en los alimentos (IG) as como su cantidad. Se define como el producto de la cantidad de CH disponible (CCHD) en la racin y el IG del alimento. Mientras ms alto la CG de un alimento ms alta ser la elevacin de las cifras de glucosa sangunea y por tanto mayor ser su efecto insulinognico. El consumo a largo plazo de una dieta con una CG relativamente alta se asocia a un riesgo mayor de DM tipo 2 y de la Enfermedad Isqumica Coronaria

PROCEDIMIENTO DE CALCULO PARA LA CARGA GLUCEMICA DE LOS ALIMENTOS .

Se realizar de la siguiente forma: CGA = CCHD IG 100

CGA: Carga Glucmica del Alimento. CCHD: Cantidad de Carbohidrato Disponible en el Alimento. IG: Indice Glucmico del Alimento en cuestin. 100: Valor de referencia del IG de la Glucosa

PROCEDIMIENTO DE CALCULO PARA LA CARGA GLUCEMICA DE LOS ALIMENTOS .

Ejemplo para el calculo de la CGA: Coca Cola (USA), racin= 250ml CGA = CCHD IG 100 CGA: ? CCHD: 26. IG: 53. 100: Valor de referencia del IG de la Glucosa

CGA= 26 53 = 14 100

DISTRIBUCION
(Recomendacin D)

Desayuno ------ 20% Merienda ------ 5-10% Almuerzo ------ 30% Merienda ------ 5-10% Comida ------ 25-30% Cena ------- 5-10%

RECOMENDACIONES (nivel de evidencia A)

Alimentos: granos enteros, frutas, vegetales y leche con bajo contenido de grasa. La cantidad de CH es lo ms importante independientemente de la fuente o el tipo. Consumo de edulcorantes aprobados y estudiados. Los alimentos que contengan sucrosa no necesariamente deben ser restringido a las personas con diabetes.

RECOMENDACIONES (nivel de evidencia B y C)

Individuos con rgimen de insulina intenso deben ajustar su dosis ante de la comida basada en su contenido de CH. Hacen faltas estudios en el tiempo para precisar los beneficios a largo de plazo de alimentos con bajo IG. Consumir las recomendaciones de fibra para todas las personas tengan o no diabetes. Individuos que reciben una dosis fija de insulina deben ser constante en la ingestin diaria de carbohidratos. Carbohidratos y grasas monoinsaturadas juntos deben suministrar alrededor del 60 al 70 % de la energa ingerida (Consenso de Expertos).

IMPORTANTE NO EXISTE DIETA DE DIABTICO, SINO PACIENTES CON DIABETES QUE SE LE DEBE AJUSTAR SU DIETA COMO PARTE DE SU TRATAMIENTO