HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Aborto Embarazo ectopico Enfermedad trofoblastica gestacional.

INTERNA DE OBSTETRICIA: ALEJANDRA BERENIZ RUIDIAS SEMINARIO

CONCEPTO
El aborto se define como la interrupcin del embarazo antes de la 22 semana de gestacin, o con embrin o feto menor de 500 gr y 25 cm de talla, independientemente del carcter espontneo o provocado del mismo.

CLASIFICACIN

1.-segn su intencionalidad 2.- segn su evolucion 3.- segn su frecuencia 4.- segn su edad gestacional 5.- segn sus complicaciones.

1. Segn la intencionalidad

a) Aborto inducido, provocado o voluntario: es el resultante de maniobras directas destinadas a interrumpir el embarazo. Puede ocurrir en el contexto de la legalidad o ilegalidad.

Puede ser: Libre Psicosocial Eugensico Teraputico tico

b) Aborto espontneo o involuntario: en el cual no interviene a accin humana de forma intencionada.

 Amenaza de aborto: se caracteriza por metrorragia escasa acompaada o no de dolor en hipogastrio tipo clico

Aborto inminente : caracterizado por la irreversibilidad del proceso .

- Aborto inevitable o en curso: se caracteriza por material feto placentario en canal vaginal

2. segn su evolucin puede ser:

Aborto retenido o diferido: en el que persiste el producto de la concepcin tras la interrupcin del embarazo. Una situacin a tener en cuenta dentro de este, es la gestacin anembrionada. Aborto completo: el producto de la concepcin es expulsado en su totalidad. Aborto incompleto: el producto de la concepcin no es expulsado en su totalidad, quedan restos abortivos dentro de la cavidad uterina.

3. Segn su frecuencia

Aborto habitual : perdida espontanea de tres o ms embarazos de forma consecutiva

Aborto recurrente: perdida espontanea de tres o ms embarazos de forma no consecutivos.

4. Segn su edad gestacional

Aborto bioqumico o preclnico (TEMPRANOS): es la interrupcin de la gestacin despus de nidacin y antes de la identificacin ecogrfica del saco gestacional (cuatro cinco semanas de gestacin).

Aborto clnico (TARDIOS): ocurre posterior a la gestacin del saco gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veintids semanas gestacionales).

5. Segn las consecuencias o complicacin

Aborto no complicado o no infectado.

Aborto complicado: Infeccin (aborto sptico), hemorragia.

ETIOLOGA

FRECUENCIA
En mujeres que no han tenido hijos, despus de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

El 50% de los abortos espontneos tienen causa conocida. Dentro de stas pueden ser de dos tipos: Ovular: anomalas genticas.

Maternas:
Anatmicas. Endocrinas.

Infecciosas.
Inmunolgicas. Ambientales y iatrognicas.

A) ANOMALAS GENTICAS
Es la causa ms comn de aborto espontneo (del 50 al 70%).

La

proporcin de anomalas cariotpicas disminuye a medida que avanza la gestacin. Las alteraciones cromosmicas mas frecuentes en el primer trimestre son las trisomas autosmicas 16, las trisomas 13, 18, 21, as como la monosoma 45 X. En el aborto de repeticin las anomalas mas frecuentes son las translocaciones. En el 25% de estas parejas existe una translocacin equilibrada.

 Malformaciones uterinas
Causa endometrial o implantatoria Miomas uterinos Sinequias uterinas Insuficiencia stmicocervical

B) ANOMALAS ANATMICAS O UTERINAS

Otras: Placentacin anormal, tero hipoplsico.

 Defectos de la fase lutenica

- Anomalas en la secrecin de LH
C) TRASTORNOS ENDOCRINOS

- Anomalas tiroideas

Diabetes mellitus

D) CAUSAS INFECCIOSAS
Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser causa de aborto espordico, aunque ciertos agentes infecciosos se relacionan ms con stos, como los microorganismos productores de la viruela, clera, paludismo, toxoplasmosis y brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum y Micoplasma hominis. Tambin causan abortos la Listeria monocytogenes, Citomegalovirus y Virus Herpes Simple. No se ha podido demostrar que el VIH incremente la tasa de abortos espontneos. La lues es la nica enfermedad con efecto demostrado en el aborto recurrente.

E) ABORTOS DE ORIGEN INMUNOLGICOS

Probablemente, el 80% de los abortos de origen desconocido tienen una base inmunolgica. El sistema inmune materno reconoce a la unidad feto-placentaria y establece los mecanismos de autotolerancia. Cualquier fallo de ste podra ser causa de aborto, observndose una mayor prevalencia de anticuerpos autoinmunes rgano y no organoespecficos.

 Tabaco - Cafena Radiaciones Trabajo Traumatismos F) CAUSAS AMBIENTALES

- Contracepcin
Edad materna - Yatrogenia

DIAGNOSTICO
Se basa en:

- Historia clnica completa, evaluacin de los factores de riesgo, determinacin de la edad gestacional, sintomatologa clnica (sangrado vaginal, y dolor plvico.)
- Examen clnico: evaluacin del estado general, evaluacin de las funciones vitales: fiebre, hipotensin. - Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina, latidos fetales, signos peritoneales. - Examen ginecolgico: sangrado vaginal, expulsin de tejidos ovulares, examen de cuello uterino, lesiones del mismo. - Exmenes auxiliares: hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo Rh, examen de orina, -hCG, ecografa plvica, cultivo de secrecin cervical.

FORMAS CLNICAS
La hemorragia es el signo ms frecuente de todas las formas clnicas de aborto, variando desde un discreto spotting asintomtico a un cuadro de shock. La presencia de dolor hipogstrico y contracciones no es constante. El tamao del tero puede ser, o no, acorde con la edad gestacional, en cuyo caso se sospechara la expulsin previa del saco embrionario. El cuello uterino puede estar cerrado o presentar dilatacin, mostrando o expulsando restos abortivos Se distinguen varias formas clnicas de aborto, destacando en la prctica las situaciones de amenaza de aborto, aborto inevitable o en curso, el aborto diferido y el aborto sptico.

A) AMENAZA DE ABORTO
Es la aparicin de una metrorragia en la primera mitad de una gestacin. Puede ir acompaado de dolor hipogstrico discontinuo leve de tipo menstrual o lumbalgias inespecficas. Es muy frecuente (20-25% de las gestantes). Aborta menos de la mitad y no hay dao fetal en los nacidos tras amenaza de aborto. La sangre proviene de vasos sanguneos paraplacentarios rotos. El orificio cervical interno (OCI) permanece cerrado, y por ecografa se confirma la vitalidad embrionaria o fetal. Si el embarazo es muy precoz y los hallazgos ecogrficos no son diagnsticos puede ser de utilidad la determinacin seriada de beta-HCG o la repeticin de la exploracin ecogrfica al cabo de unos 7-10 das que evidenciar la evolucin de la gestacin.

B)ABORTO INMINENTE
Se carateriza por presentar Hemorragia vaginal cambios en el cuello uterino (incorporacin, dilatacin, integridad delas membranas ovulares). OCI abierto, como consecuencia de la dinmica uterina.

C) ABORTO INEVITABLE-EN CURSO

Se caraceriza de sangrado vaginal, contracciones uterinas, se acompaa de rotura de membranas y presencia de material fetoplacentario en el canal cervical, se agrega prdida de lquido, trozos parciales a travs de genitales.

D) ABORTO COMPLETO
Ya se ha producido la expulsin total de los restos, con disminucin del dolor y la metrorragia, cierre del cuello y contraccin del tero.

E) ABORTO INCOMPLETO
No se ha expulsado todo el material y puede persistir la hemorragia con dolor abdominal intenso y cervix permeable. En algunos casos Las contracciones uterinas han terminado. Hay expulsin de partes ovulares pero el tero no est vaco.

F) ABORTO DIFERIDO
Es la gestacin interrumpida sin expulsin del material retenido. En el examen el cervix est cerrado, pueden aparecer discretas metrorragias y el tero suele ser de menor tamao del que correspondera por la amenorrea. El diagnstico se basa en la confirmacin ecogrfica de la ausencia de actividad cardiaca en embriones con longitud crneo- caudal mayor o igual a 5 mm. Gestacin anembrionada: El huevo huero se diagnostica ante la presencia de un saco ovular vaco de 17 mm o ms sin embrion en su interior o saco ovular mayor o igual a 13 mm sin vescula vitelina, independientemente de la clnica y la fecha de amenorrea.

G) ABORTO SPTICO
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos que se presenta tras un aborto. La infeccin tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retencin de restos abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una perforacin del tero y/o otras estructuras, o por mala tcnica Asptica. Este cuadro clnico definido por la aparicin de fiebre, escalofro y dolor abdominal despus de un aborto. En la exploracin destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamao uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilizacin cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse diagnstico diferencial con otras patologas que producen hemorragia en la primera mitad del embarazo: Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior: Toda lesin observada debe ser adecuadamente investigada, incluyendo colposcopia, biopsia Gestacin molar: la ecografa y la determinacin de los valores circulantes de Beta-HCG (siempre mayores de 100.000 mUI/ml) resultan determinantes para el diagnstico, cuya determinacin definitiva es anatomopatolgica. Embarazo ectpico: en caso de que no se observe gestacin intrauterina ecogrficamente, la cifra de Beta HCG sangunea y su evolucin posterior, nos permitir orientar el diagnstico.

TRATAMIENTO
Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora dehacer un tratamiento teraputico, por un lado, la actitud conservadora en la amenaza de aborto y, por otro, la tcnica empleada en caso de confirmarse una gestacin interrumpida. 1. Tratamiento conservador 2. Evacuacin quirrgica El legrado simple El legrado por aspiracin

INDICACIONES
Amenaza de aborto En caso de confirmarse la viabilidad ovular no es preciso realizar tratamiento. Si la ecografa no demuestra la existencia de embrin o hay una discordancia con el tiempo de amenorrea se recomienda repetirla pasadas 2 semanas.

Hospitalizacin
Reposo absoluto Tratamiento de las patologas concomitantes Progestgenos si existe insuficiencia del cuerpo lteo

Aborto inevitable o en curso El tratamiento expectante es una alternativa en el aborto en curso en fases iniciales, no complicado y ha demostrado una eficacia similar al tratamiento mdico y quirrgico. Permite una confirmacin evolutiva del diagnstico y probablemente sea la conducta ms razonable en el aborto inevitable con feto vivo y sin complicaciones maternas.

Va EV (abocat n 18) ClNa 9/oo con 30 UI de oxitocina 40 gotas/m Evacuacin de contenido uterino por aspiracin o legrado uterino AMEU cuando el embarazo es menor de doce semanas

Si se trata de un aborto completo se recomienda la comprobacin ecogrfica de la vacuidad uterina, no aconsejndose en tal caso la prctica de legrado por el peligro de ocasionar un sndrome de Asherman, pudiendo emplearse como alternativa frmacos ergotnicos.

Si el aborto es incompleto, se debe proceder a una evacuacin quirrgica, ya que los restos retenidos impiden la involucin uterina prolongando la hemorragia y favoreciendo la infeccin. Si se trata de un aborto del primer trimestre se aconseja la evacuacin uterina mediante legrado para detener el proceso hemorrgico. En caso de aborto del segundo trimestre, y si hay dilatacin cervical, se proceder al vaciamiento uterino con oxitcicos o prostaglandinas, siempre que la hemorragia no sea alarmante. Si no hay dilatacin y la hemorragia es importante se practicar legrado uterino previa dilatacin instrumental. Es importante no olvidar la administracin de gammaglobulina anti-D a todas las pacientes con grupo Rh negativo para evitar problemas de sensibilizacin, que deber sospecharse ante un cuadro postabortivo muy hemorrgico o febril. La cuanta de la hemorragia es muy variable, pudiendo en casos extremos conducir a un cuadro de shock, haciendo obligatoria la evacuacin uterina urgente.

Aborto diferido La sobreinfeccin de los restos ovulares retenidos puede ocasionar trastornos de la coagulacin, existiendo un periodo de 4-5 semanas de latencia. El tratamiento expectante puede suponer un periodo de espera demasiado largo. En la evacuacin quirrgica puede ser aconsejable por el estado del cervix un tratamiento inicialmente mdico como preparacin previa al legrado.

Induccin del aborto con prostaglandinas o misoprostol en el fondo de saco posterior de 25 50 ug cada 4 6 horas 200 a 400 ug cada 12 horas VO; 30 UI de oxitocina en ClNa 9/oo, EV (con abocat n 18) 40 gotas/minuto. Evacuacin por aspiracin o legrado uterino.

Aborto sptico En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario de la paciente, monitorizacin, analtica completa, cultivos, radiografas de trax, ecografa ginecolgica y tratamiento antibitico intravenoso. La triple pauta a seguir consiste en: Penicilina G Sdica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o ampicilina (1 g cada 4-6 horas) ms Gentamicina (80mg cada 8 horas) ms Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas) o metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas). En los casos menos graves puede utilizarse nicamente cefoxitina (2 gr. cada 8 horas), asociando doxiciclina (100 mg cada 12 horas) si se sospecha infeccin por clamidias. El tratamiento ha de individualizarse; en aquellas mujeres con temperatura inferior a 39 C, tero pequeo, infeccin localizada y sin signos de shock, puede no ser necesario el tratamiento quirrgico. Si fuera necesario dicho tratamiento quirrgico, se proceder al legrado uterino cuando se logre la estabilizacin hemodinmica y siempre que el estado clnico de la paciente nos lo permita, cuando se prevea que se han conseguido los niveles sricos adecuados de antibiticos. En ocasiones puede ser necesaria la prctica de una histerectoma, sobre todo en caso de peritonitis o shock sptico rebeldes a tratamiento, tero de tamao mayor de 16 semanas, perforacin uterina, hemorragias incontrolables, aborto inducido por agentes qumicos e infeccin por Clostridium perfringens.

CONCEPTO

El embarazo ectpico (EE) es la implantacin del vulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio.

ETIOLOGA
El denominador comn es el retraso en el transporte del vulo, ya que se implanta all donde se encuentre en el 6-7 da postfecundacin. Son factores favorecedores:

Antecedentes de gestacin ectpica. Ciruga tubrica previa. Enfermedad infamatoria plvica. DIU. Es controvertido. Disminuye radicalmente los embarazos intrauterinos y levemente los extrauterinos, por lo que los extrauterinos aumentan relativamente.

Endometriosis.
Ligadura tubrica. Infertilidad (posible obstruccin tubrica, etc.) Tcnicas de reproduccin asistida (induccin de la ovulacin, etc.).

FRECUENCIA

Entre el 1-2%. Hay un incremento en los ltimos aos, aunque ha disminuido su mortalidad. La coexistencia de embarazo ectpico es excepcional (1/30.000) y se llama embarazo heterotpico.

C L A S I F I C A C I N

- Por su localizacin

- Tubrico (Intersticial, smico, ampular ,Intraligamentario. - Cervical - Abdominal - ovarico

- Por su evolucin

- Complicado - No complicado.

L O C A L I Z A C I N

EN EL EE NO COMPLICADO
Los signos y sntomas clnicos son muy escasos y poco caractersticos. Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente asintomtico. Cuando hay sntomas clnicos casi siempre aparece dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o fosas ilacas y amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia con la menstruacin (dicha metrorragia suele ser intermitente y escasa). Entre los signos clnicos, el ms comn es un tacto vaginoabdominal doloroso y aunque no es frecuente, la existencia de una masa plvica localizada bien a nivel anexial, bien en el fondo de saco de Douglas, es altamente sugestiva de EE.

EN EL EE COMPLICADO
(aborto y rotura tubrica), el dolor abdominal aumenta de intensidad, sobre todo tras la rotura, pudiendo incluso reflejarse a nivel costal y subescapular, por irritacin del nervio frnico. La metrorragia es constante. El estado general est afectado por el intenso dolor, la defensa peritoneal, Blumberg positivo y sobre todo por la hemorragia. Dependiendo del grado de anemia, podemos encontrar a la paciente en shock hipovolmico o consciente, pero con palidez de piel y mucosas, taquicardia e hipotensin.

- Rotura tubrica: es la complicacin ms frecuente del embarazo ectpico, la localizacin en la porcin stmica suele romperse precozmente (5 a 7 semanas de gestacin), la intersticial ms tardamente (12 semanas).

EVOLUCIN

- Aborto tubrico: se produce cuando el huevo es expulsado a travs del ostium, las paredes de la trompa se mantiene intactas y el sangrado es menor que en la rotura.

- Implantacin secundaria, regresin espontnea, embarazo ovrico son situaciones poco frecuentes sin embargo en nuestra casustica referimos un caso de embarazo abdominal a trmino despus de una cesrea corporal con dehiscencia de sutura uterina.

C L N I C A

No hay ningn signo ni sntoma patognomnico, y la clnica es muy inespecfica. En general es dolor en anejo y plvico junto a signos de gestacin incipiente: amenorrea de unas 6 a 8 semanas, tero aumentado de tamao pero menor que amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical y anexo discretamente tumoral, doloroso.

Es frecuente un escaso sangrado vaginal, oscuro, intermitente. En el caso de rotura tubrica se aade intenso dolor en fosa ilaca, Douglas sensible y signos de peritonismo, as como la clnica secundaria a la hemorragia (abdomen agudo). Puede ser fulminante y entrar en shock en minutos. Tras la crisis se alivian los sntomas, aunque no la gravedad, y en el 10% hay resolucin espontnea (aborto tubrico).

SNTOMAS Y SIGNOS
- Embarazo ectpico no complicado: Puede presentarse en forma aislada: o Amenorrea variable, seguida de prdida de sangre por genitales, producida por aporte hormonal insuficiente para mantener la reaccin fisiolgica endometrial conocida como reaccin decidual o fenmeno de Arias Stella. o Dolor hipogstrico. o Tumoracin anexial dolorosa o Dolor a la movilizacin del cuello uterino. - Embarazo ectpico complicado: - Shock Hipovolmico - Signos peritoneales

EXMENES AUXILIARES
- Hemoglobina y Hto seriados. Hemograma. Grupo Sanguneo. Rh - Examen de orina. Prueba biolgica de embarazo. - Subunidad Beta seriada (se duplica en dos das durante el 1er trimestre)

- Culdocentesis. Paracentesis
- Examen bajo anestesia - Ecografa - Laparoscopa

DIAGNSTICO
La ecografa transvaginal: es el primer paso en la exploracin diagnstica. Nos puede dar un diagnstico de seguridad en caso de demostrar la presencia de saco gestacional en la trompa, con embrin y latido cardaco. Esto ocurre en el 5% de los casos. El diagnstico se confirma con laparoscopia y anatoma patolgica, por lo que se practicar en caso de duda diagnstica. La puncin del fondo de saco de Douglas (culdocentesis) aunque til, se ha abandonado por disponer de tcnicas mejores La clsica demostracin de decidua y ausencia de vellosidades coriales (signo de Arias-Stella) no es considerada patognomnica, pero s altamente sospechosa. La HCG se duplica cada 2 das durante las primeras semanas del embarazo normal, llegando a un mximo hacia la 6-7 semana (post-implantacin). En los embarazos ectpicos la HCG crecer ms despacio de lo normal (aumenta aproximadamente un 50% en 48 horas). La HCG tambin nos ayuda en el diagnstico diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto completo.

TRATAMIENTO

Actualmente disponemos de 3 posibilidades en el tratamiento: conducta expectante, tratamiento mdico o tratamiento quirrgico.

1) la cifra de -HCG debe ser decreciente (mejor resultado si es baja: <1.000 mUI/ml); 1. Conducta expectante. Es posible cuando el embarazo ectpico es diagnosticado con prontitud. Sin embargo, existe riesgo de agravamiento del mismo, por lo que se deben imponer los siguientes criterios antes de admitir esta conducta expectante: 2) que la localizacin del ectpico sea tubrica; 3) no evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubrica; 4) dimetro del embarazo ectpico reducido (<4 cm). Se debe realizar el seguimiento con HCG y ecografas seriadas. El tiempo que puede necesitar hasta hacerse negativa la HCG puede llegar a 40 das. El porcentaje de xito en estas condiciones alcanza el 75-80%.

2. Tratamiento mdico. El tratamiento con metrotexate por va parenteral, oral e incluso inyeccin directa en el saco gestacional es el tratamiento mdico ms utilizado. Se debe emplear en pacientes que cumplan los mismos criterios que para la conducta expectante, pero adems se puede usar en gestaciones ectpicas no tubricas. No se podr usar en caso de haber alguna contraindicacin para el uso de metotrexate. Aadimos cido folnico para prevenir la toxicidad. El seguimiento tambin se har con determinaciones seriadas de -HCG y ecografa.

3. Tratamiento quirrgico. Se realizar preferentemente mediante laparoscopia, aunque depender de la paciente, sus deseos gensicos y la localizacin del embarazo ectpico. La tcnica debe ser conservadora y consiste en la salpingostoma lineal que se realiza en el borde libre y con aspiracin del contenido ovular. En los casos en los que la trompa est muy daada, haya gestacin ectpica recurrente o los deseos gensicos estn cumplidos, se extirpa la trompa afectada: salpinguectoma total. Si hay inestabilidad hemodinmica, practicaremos una laparotoma urgente.

- EMBARAZO ECTPICO NO COMPLICADO

Existe la posibilidad de manejo mdico conservador: En casos de embarazo ectpico no roto igual o menor de 4 cm. de dimetro, sin historia de enfermedad heptica, renal ni lcera pptica, cuando el nivel de hCG es menor de 1500 UI/ml, Hb mayor de 11 g, leucocitos 3,000/ml y plaquetas ms de 100 000. En estos casos la paciente debe ser hospitalizada y en manos de personal especializado utilizar el siguiente esquema: Metrotexate 1 mg/Kg IM el primer da. Factor Citrovarum (Leucovorin) 0.1 mg/Kg IM el segundo da. Se repite por 4 veces sucesivas y si la paciente requiere ms de dos dosis se descansar una semana. Solo se indicar una segunda serie si los valores de -hCG se mantienen estables

o ascienden en 2 registros sucesivos, con el control ecogrfico y de -hCG diarios.

- EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO

En general el cuadro que predomina es el shock hipovolmico siendo el tratamiento es la reposicin rpida del volumen con sangre o sucedneos o cloruro de sodio al 9 por mil a travs de una abocat N 18. Una vez estabilizada se realiza laparotoma y el tipo de operacin depender de la localizacin de la gestacin: - Si el embarazo ectpico es tubrico se proceder a salpinguectoma, salpinguectoma ms reseccin del cuerno, reseccin segmentaria de la trompa o salpingostoma si queremos realizar ciruga conservadora. - En embarazo ectpico intersticial: se realizar reseccin cornal ms reparacin del defecto y salpinguectoma del lado comprometido. - En el embarazo ectpico ovrico: Ooforosalpinguectoma del lado afectado. - En el embarazo cervical: curetaje del endocervix y el endometrio, ligadura de arterias uterinas, hipogstricas, taponamiento crvicovaginal. Histerectoma. - Embarazo ectpico abdominal: se procede a la extraccin del feto y sus membranas quirrgicamente, ligadura del cordn muy cerca de la placenta, dejar la placenta insitu. Tratamiento con metrotexate.

CONCEPTO
El trmino enfermedad trofoblstica engloba una serie de patologas en las que hay una proliferacin anormal relacionada con la gestacin. Hemos visto cmo el trofoblasto invade el endometrio en busca de oxgeno. Cuando la vellosidad trofoblstica encuentra una zona rica en oxgeno, detiene su crecimiento.

Cuando una zona de trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca vasos sanguneos, no hay buena transmisin de oxgeno y la tendencia a la proliferacin permanece: enfermedad trofoblstica. La ausencia de vasos linfticos permite que se acumule lquido extracelular, por lo que el tejido adopta una disposicin qustica. Por tanto, la enfermedad trofoblstica es qustica y avascular. En esta enfermedad se engloban las molas completas (todo es mola, no hay embrin) y molas incompletas (zona de placenta sana y embrin).

EPIDEMIOLOGA
La enfermedad trofoblstica gestacional ocurre en 1/1.500 embarazos. La mayora regresa espontneamente (80%). El 15% evoluciona a enfermedad trofoblstica persistente (ETP) no metastsica y el 5% a ETP metastsica. La mola invasora (enfermedad trofoblstica con capacidad de traspasar el endometrio) ocurre aproximadamente en 1/15.000 embarazos. La mitad de los coriocarcinomas (enfermedad trofoblstica indiferenciada, con capacidad de traspasar el endometrio y sin tendencia a formar vellosidades) provienen de una mola, el 25% de abortos, y el 20% de un embarazo normal. Metastatiza por va sangunea.

ETIOPATOGENIA
No se conoce con exactitud. Se postulan malformaciones gentica en la placenta, bajo nivel socioeconmico, consanguinidad, etc. Parece desarrollarse un huevo a partir de 2 espermatozoides, sin participacin gentica del vulo: la mola completa sera 46, XX, perteneciendo ambos cromosomas X al padre.

GONADOTROPINA CORINICA

La produccin de HCG es mucho mayor que en una gestacin normal debido al desarrollo trofoblstico excesivo, incluso llegando al milln de unidades.

MOLA HIDATIFORME
Hay, como hemos visto, una proliferacin excesiva del trofoblasto, junto con edema de las vellosidades.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA:

Es la degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales con las siguientes caractersticas: Apariencia de racimos de uvas. Presencia de degeneracin hidrpica generalizada de las vellosidades coriales, hiperplasia del cito y sincitiotrofoblasto de grado diverso. El embrin muere muy precozmente, antes de que se inicie la circulacin por lo que no se encuentra eritrocitos en las Vellosidades. tero ms grande de lo que corresponde a la edad gestacional cronolgica. Presencia de quistes lutenicos en los ovarios. Niveles de -hGC ms elevados que para la edad que le corresponde a un embarazo normal. Ausencia de feto o tejido amnitico. Presencia de proliferacin trofoblastica. no existe material gentico materno. El cariotipo es 46 XX, siendo ambos cromosomas X del padre. No hay feto yno se detecta invasin del endometrio El 10% puede evolucionar a invasora y el 3% metastatiza.

MOLA HIDATIFORME PARCIAL O INCOMPLETA:

Desarrollo de vellosidades hidrpicas con proliferacin trofoblstica variable de distribucin focal y en menor proporcin que la mola completa. La hiperplasia del trofoblasto es focal y slo sucede en el sincitiotrofoblasto. Es frecuente encontrar sangre fetal en los capilares de las vellosidades. El tero aumentado, los quistes lutenicos o las secuelas malignas son raros. Es muy probable que sean diagnosticados como abortos incompletos con degeneracin hidrpica por lo que sin duda son subdiagnsticados en una proporcin muy elevada. Existe un embrin y mezcla de vellosidades normales con otras que presentan degeneracin hidrpica. El cariotipo suele ser triploide: 69 XXY, con componentes genticos maternos. Puede convertirse en mola invasora y excepcionalmente en coriocarcinoma.

CORIOADENOMA DESTRUENS, MOLA INVASIVA:

La mola hidatiforme es considerada invasiva cuando el trofoblasto penetra el miometrio o los vasos sanguneos, est constituida por ndulos o zonas de hemorragia en el miometrio extendindose a la pared uterina con perforacin y hemorragias graves. La extensin de las vellosidades a travs de los vasos puede dar lugar a localizaciones en rganos distantes, pulmn, cerebro, vagina, etc.

CORIOCARCINOMA GESTACIONAL:
Es la forma maligna de la ETG y puede seguir a cualquier tipo de embarazo, molar, ectpico, a trmino o aborto. Histolgicamente se caracteriza por anaplasia del tejido trofoblstico compuesto por sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto pero no se encuentran vellosidades. Est asociado con hemorragia, necrosis e invasin vascular, por lo que da metstasis rpida y temprana. Produce hGC que puede utilizarse como marcador tumoral. La quimioterapia es el tratamiento de eleccin.

TUMOR TROFOBLSTICO DE ORIGEN PLACENTARIO:

Es la categora ms rara y recientemente reconocida de ETG, presenta caractersticas diferentes al embarazo molar y coriocarcinoma. Puede estar asociado a cualquier tipo de embarazo, tiene un solo tipo celular: Trofoblasto intermedio. Puede infiltrar el endometrio, miometrio, y las arterias espirales comprometiendo el flujo sanguneo al espacio intervelloso. Tiene un curso clnico variable e impredecible, en un 90% su comportamiento es benigno y en el 10% puede dar metstasis. La produccin de -hGC es variable, incluso puede estar ausente y en este caso mucho mas confiable para seguir la evolucin de la enfermedad es mejor el dosaje de Lactgeno Placentario Humano. El tumor trofoblstico de origen placentario suele ser resistente a la quimioterapia por lo que el diagnstico temprano, seguido de histerectoma, si el sangrado persiste,puede ser la mejor alternativa de tratamiento.

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA METASTSICA -PERSISTENTE

Se caracteriza por retencin de tejido molar y elevacin continuada de los niveles de HCG tras 8 semanas desde la evacuacin. Se encuentra una persistencia de los signos y sntomas. En estas circunstancias es necesario descartar enfermedad con afectacin extrauterina. Si los mtodos exploratorios son negativos presumimos que la enfermedad est limitada al tero. Puede tratarse de enfermedad trofoblstica persistente, mola invasora o coriocarcinoma. Independientemente del diagnstico, el tratamiento es el mismo. La mola invasora es una mola, completa o parcial que invade el miometrio o estructuras vecinas (crvix, vagina, vulva). Supone el 15% de los cuadros molares. El coriocarcinoma es un tumor maligno constituido nicamente por trofoblasto con ausencia de vellosidades coriales y con invasin profunda del miometrio.

C L A S I F I C A C I N

1. Mal pronstico: presencia de algn factor de riesgo de los siguientes: - HCG: >100.000 mU/ml. - Duracin mayor de 4 meses. - Metstasis cerebrales o hepticas. - Fracaso de quimioterapia previa.

- Edad materna superior a 40 aos.

2. Buen pronstico: no presenta ningn factor de riesgo.

CUADRO CLINICO

Clsicamente la EGT inicia con la signologa y sintomatologa de una gestacin normal, posteriormente y en un tiempo variable aparecen manifestaciones de una gestacin que no evoluciona normalmente y progresivamente pueden aparecer: - Prdida sangunea vaginal en cantidad variable, en pacientes con ausencia de menstruacin de pocos meses de duracin. - Presencia de hipermesis gravdica, sntomas y signos de hipertiroidismo, por la tirotrofina producida por el trofoblasto, la hipertensin precoz se presenta con poca frecuencia. - En el examen fsico puede haber compromiso del estado general. - tero generalmente de mayor tamao con relacin al tiempo de amenorrea y de consistencia anormalmente blanda. - Ausencia de movimientos, latidos y partes fetales. - En algunas pacientes se pueden identificar la presencia de tumores ovricos bilaterales de diferente tamao

DIAGNSTICO

Ecografa. Es la tcnica diagnstica de eleccin. Se aprecia una imagen caracterstica en copos de nieve que corresponde a las vesculas hidrpicas. No se ve saco gestacional ni presencia de feto, pero las imgenes no son espec.cas, ya que pueden aparecer imgenes similares en miomas coincidentes con gestacin temprana.

El diagnstico de certeza nos lo da la anatoma patolgica tras el legrado.

CURSO CLNICO
En el 80% de los casos la enfermedad regresa despus de haber evacuado el tero. Los niveles de HCG descienden rpidamente. Cuando estos niveles no descienden o permanecen elevados a las 8 semanas se habla de enfermedad persistente.

TRATAMIENTO
El tratamiento consta de 2 partes: evacuacin de la mola y seguimiento posterior de la enfermedad. El tratamiento evacuador de eleccin es: legrado por aspiracin. En mujeres con mayor riesgo de degeneracin maligna: elevada paridad o en aquellas con deseos gensicos cumplidos y ms de 40 aos, practicaremos histerectoma total con mola in situ. NO est indicada la quimioterapia en esta etapa.

S E G U I M I E N T O

1. Determinaciones semanales de HCG hasta la remisin completa (cese de la hemorragia, tero involucionado, anexos normales y niveles normales de HCG durante 3 semanas) 2. Despus de la remisin completa se harn determinaciones de HCG mensualmente durante 6 meses y bimensuales durante otros 6 meses. 3. Exploracin clnica cada dos semanas hasta la remisin completa. 4. Radiografa de trax en el momento de ser evacuada la mola, para descartar afectacin extrauterina. 5. Se recomienda evitar el embarazo durante 1 ao con la toma de anticonceptivos orales (una gestacin aumenta las cifras de beta-HCG y nos impide saber si la enfermedad ha regresado).
6. Inicio rpido de la quimioterapia si los niveles de HCG persisten. Se define como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y analtica de enfermedad durante 5 aos.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ETG:

Este tipo de enfermedad tiene una elevada posibilidad de curacin y para ello es importante establecer la categora o estadio de la enfermedad y desde un punto de vista prctico las pacientes pueden ser estratificadas en dos grandes categoras: ETG no metastsica, si la enfermedad est confinada solo al tero y ETG metastsica si existen metstasis fuera del tero.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ETG NO METASTSICA (ETGNM):

Realizado el diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional no metastsica y no se produce el aborto espontneo, se debe de proceder a la evacuacin del embarazo mediante succin, legrado uterino y excepcionalmente histerectoma. Evacuacin por aspiracin y legrado: depende de la altura uterina en el momento de la evacuacin: - Altura Uterina por debajo del Ombligo, Gestacin menor de 12 semanas: se procede a la dilatacin cuidadosa del cuello y evacuacin del contenido de la cavidad uterina por aspiracin y/o legrado uterino, asegurndose de la evacuacin total del tejido molar, siempre bajo goteo de oxitocina, 30 UI en 1000 ml de solucin salina isotnica. Altura Uterina a nivel del ombligo o por encima: induccin con goteo de oxitocina, prostaglandinas o su anlogo misoprostol (Citotec) colocado en el fondo de saco vaginal 25 o 50 ug. cada 4 6 horas. Si se produce la evacuacin parcial o completa, proceder como en el caso anterior. Si no dan resultado la induccin, proceder a legrado por aspiracin y/o instrumental bajo goteo permanente de infusin de ocitocina, previa dilatacin pasiva del cuello usando sonda de Foley o tallos de laminaria. La histerectoma debe de considerarse como tratamiento definitivo en grandes multparas con volmenes de tero compatibles con ms de 16 semanas de gestacin. En los casos enunciados, la histerectoma evita perforacin uterina, hemorragia masiva y sus complicaciones. Existen datos de que este tipo de tratamiento disminuye en 5 veces el tratamiento quimioterpico. Es recomendable en el protocolo de tratamiento, la investigacin laparoscpica para, descartar perforaciones uterinas, metstasis plvicas, en hgado y para la puncin de los quistes lutenicos grandes.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL METASTSICA:

Los rganos donde las metstasis se presentan con mayor frecuencia son: pulmones, cerebro, vagina, tracto digestivo, hgado y riones. El tratamiento de la EGTM debe ser seleccionado con base a un criterio de riesgo y para ello es necesario utilizar algunos de los sistemas de clasificacin y ubicar a la paciente en algunos de los grupos para aplicar el protocolo recomendado. Clasificacin de la FIGO:

Establece categoras de la ETG teniendo en cuenta la localizacin de la enfermedad, presencia o no de metstasis, adems considera tambin como factores de riesgo:
- -hGC mayor de100 000 mU/ml. - Enfermedad mayor de 6 meses despus del embarazo.