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Reconstruccin de lesiones de tendones extensores.

Jos Oscar Mora Acosta R2CP - IJCR

Introduccin.
O Las lesiones de los extensores suelen ser infravaloradas. O El mecanismo extensor es uno de los diseos ms exitosos de

la naturaleza. Se conjuga una estructura esqueltica vinculadas con muchas articulaciones trabajan mas all de los orgenes del msculo.
O Es capaz de producir movimientos complejos con una precisin

y velocidad.
O Estabilidad en cada articulacin depende de un equilibrio

preciso entre las fuerzas estticas y dinmicas.


O Heridas relativamente pequeas pueden perturbar el equilibrio.

O El tratamiento quirrgico de este sistema es

engaosamente difcil.
O La localizacin superficial de los tendones y la facilidad de

la exposicin quirrgica hace creer a muchos que se trata de lesiones triviales.


O Por desgracia, esta suposicin errnea lleva a un

resultado funcional pobre.


O Newport et al mostraron que los resultados excelentes no

son fciles de conseguir en reparaciones del tendn extensor:


O En ausencia de lesin asociada tena 64% de buenos a

excelentes resultados. O Reparacin con lesiones asociadas, como una fractura, por avulsin de la piel, o lesiones en las articulaciones, tena slo el 45% buenos a excelentes resultados. O La prdida de la flexin era lo ms comn despus de las lesiones del tendn extensor.

Anatoma.
O

Todos los msculos extensores extrnsecos de la mano y de los dedos estn inervados por el Radial. Entran en la mano por 6 canales osteofibrosos.
1.

Abductor Pollicis Longus (APL) y Extensor Pollicis Brevis (EPB). Extensor Carpi Radialis Longus (ECRL) y Brevis (ECRB). Extensor Pollicis Longus (EPL). Extensor Digitorum (ED) y Extensor Indicis (EI). Extensor Digiti Minimi (EDM). Extensor Carpi Ulnaris (ECU).

2.

3. 4.

5. 6.

O Extrasinoviales excepto

en la mueca
O Trayecto extrasinovial.
O Cubiertos por paratenn.

Sistema Intrnseco
O Est localizado

completamente en la mano. O Est formado por los tendones de los interseos y lumbricales as como el sistema retinacular.
O 4 msculos lumbricales: O 3ro y 4to 2 vientres,

inervados por cubital. O 1ro y 2do inervados por mediano.

O El capuchn

extensor
O Es una banda que

se extiende desde la cabeza del metacarpiano hasta la articulacin interfalngica distal.

O La parte intrnseca del

extensor tiene cuatro componentes:


O Bandas Sagitales

(ligamentos mortajas): Que circundan la cabeza del metacarpiano. O Banda Proximal: Que se inserta en la base de la falange proximal. O Banda central: Inserta en la falange media. O Bandas laterales: Inserta en la base de la falange distal.

O Capuchn de

Bunnel

SISTEMA RETINACULAR
O Ligamento triangular:
O Une bandas

laterales del aparato extensor a nivel de la falange media. O Funcin:


O Limita el

desplazamiento lateral de las bandas laterales durante flexin digital.

O Ligamento retinacular

O Funcin:
O Limita migracin

transverso o de Grayson:
O Fibras que se

extienden desde la articulacin IFP hasta el borde lateral de las bandas.

dorsal de bandas laterales durante la extensin digital.

O Ligamento retinacular

O Funcin:
O Coordinacin de los

oblicuo o de Cleland:
O Desde porcin distal de

bandas laterales, sobre articulacin IFP, hasta vaina fibrosa de flexores sobre falange proximal.

movimientos de flexin y extensin de las articulaciones interfalangicas.

O Fibras oblicuas de

O Funcin:
O Limitar

interseos:
O Fibras entre

bandas central y laterales sobre la articulacin IFP.

desplazamiento volar de las bandas laterales durante los movimientos de flexin de la IFP.

Clasificacin de las lesiones de extensores.


O Federacin

Internacional de Sociedades de Ciruga de la Mano divide en 8 zonas topogrficas el aparato extensor.


O Modificada por

Klienert, Verdan y de Doyle

Tcnicas de Suturas.
O Tendones extensores O Tenorrafia tipo Kessler,

cambian de tamao y forma a lo largo de su curso desde su origen hasta la insercin sea.
O A partir de la zona V las

suele producir un efecto desaconsejable de acorden.


O Puntos simples en 8 o

caractersticas de los tendones suelen tener similitudes con los flexores.

en U debe ser suficiente para afrontar los extremos tendinosos.

Generalidades.
O El sistema extensor

requiere adecuada sincronizacin con los elementos del aparato flexor y con cada una de sus propias partes.
O Se producir disfuncin del

aparato extensor si se altera:


O Integridad anatmica y la

isometra del mecanismo extensor. O Deslizamiento tendinoso. O Balance normal de los msculos. O Rango normal de movimiento articular.

Generalidades.
O Situados bajo la fina piel

dorsal.
O Vulnerable a

traumatismos.
O Articulaciones (72%). O Zona V vs VI (articulacin

MCF y sobre los metacarpianos) es la ms afectada (42%). O El dedo medio el ms lesionado (38%), seguido del ndice(28%).

EVALUACION DE LAS LESIONES.


O Evaluacin

minuciosa.
O Prioridad a la

insuficiencia vascular, prdida de cobertura y fracturas inestables.

Dificultades para reconstruccin.


O Fcil formacin de

adherencias. O Prdidas de sustancia tendinosa frecuentes en quemaduras o aplastamientos. O Fibras dispuestas longitudinalmente dificultan anclaje de la sutura.

Objetivos del tratamiento.


O Restaurar el equilibrio

tendinoso normal minimizando la formacin de adherencias.


O Callo tendinoso que se

forma despus de lesin de extensores recupera su resistencia a la movilizacin activa a las 5 semanas.

Inmovilizacin Vs movilizacin temprana.


O Despus de la lesin el

O Evans y Burkhalter
O Los beneficios clnicos

tendn seccionado empieza a cicatrizar y esto estimulara la adhesin a las estructuras adyacentes.
O Los primeros protocolos

potenciales superan los posibles problemas.


O Y mejores resultados

de rehabilitacin recomendaban la inmovilizacin de 4 a 6 semanas.

con los protocolos de movimiento temprano.


O Tomaron de manera

inicial las lesiones en zona III y VIII.

O Incapacidad para la

ZONA I (articulacin interfalngica distal, interfalngica del pulgar).


O Tipos de lesiones
O Tipo I. Rotura tendinosa. O Tipo II. Laceracion del

extensin de la falange distal. O Dedo en martillo. O Dedo del beisbolista. O Punta de dedo cada.
O Mecanismo de Lesin

tendon sobre la articulacion.


O Tipo III.Abrasion

profunda con perdida de sustancia del tendon.


O Tipo IV. Incluye una

fractura significativa de la falange

diverso.

Tratamiento.
O Conservador.
O 80% de los casos

queda una deformidad residual de un 10

O Quirrgico.

Dedo en cuello de Cisne.


O Suele ser resultado O Las Bandas laterales

de un dedo en martillo crnico.

se desplazan dorsal.
O La placa volar de la

IPP se hace laxa.

Tratamiento.
O Quirrgico
O Tenotoma Central. O Propuesto por
O Esto no mejora la

O Conservador O Colocacin de frula por 4 a 6 semanas.

Littler. O Tcnica un poco compleja.

deformidad en martillo pero puede mejorar la insuficiencia en la placa volar.

ZONA II (falange media , falange proximal del pulgar).


O Suelen ser producidas

por lesiones incisas.


O Las producidas por

O Si la lesion es

<50% se puede solo suturar la piel


O Si las lesiones son

aplastamiento suelen presentar lesiones seas.


O Las lesiones en el

tendn suelen ser incompletas.

del 50% o mayor se debe reparar.

ZONA III (articulacin interfalngica proximal, PULGAR articulacin metacarpofalngica)


O Se produce por seccin O Con el tiempo, el

de la banda central del aparato extensor .


O Las bandas laterales

pueden permanecer en una zona dorsal.

ligamento triangular se puede estirar y las bandas laterales se desplazan en una direccin palmar.
O Se produce la

deformidad en Botonero.

Tratamiento.
O Conservador O Quirrgico.

Tratamiento

ZONA IV (falange proximal, metacarpiano del pulgar).


O Laceraciones parcial

O El mecanismo extensor

de la zona IV es amplio y se extiende alrededor de los lados de la falange proximal.


O Una seccin completa

(<50% del tendn), no requieren sutura del tendn.


O Se sutura la herida, y el

rango de movimiento activo comienza tan pronto como sea posible.


O Laceraciones Parciales (>

del tendn es poco frecuente en esta localizacin.


O El diagnostico se suele

realizar con el examen fsico.

50% del tendn) y las secciones completas se repara con una sutura de sutura de punto de cruz.

ZONA V (articulacion metacarpofalngica, carpometacarpiana del pulgar


O Lesiones de origen

abrasivo.
O Puede haber lesin del

aparato extensor con luxacin del tendn hasta la osteoartritis sptica por contaminacin bucodental.
O Comnmente

secundarias a golpe con el puo (Fight bite).

O Si afecta al capuchn de Bunnell, se produce

subluxacin del tendn extensor comn y prdida de extensin de la articulacin MCF.

O Las secciones simples

afectan con ms frecuencia al extensor comn.


O No se asocian con

retraccin de los extremos y se tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilizacin.

ZONA VI (METACARPIANO).
O Al igual que en la zona

V, una seccin del extensor puede ser un diagnstico sutil.


O La exploracin se

aprecia incapacidad de la extensin de la MCF.

O En el caso de cortes

limpios se proceder a la reparacin.

O Prdida de

extensores:
O Si la prdida afecta a

uno o varios extensores comunes, tenodesis con el adyacente.


O Puede utilizarse el

extensor propio del 2 dedo cuando el extensor comn este intacto.

ZONA VII (retinculo dorsal).


O Las lesiones se producen

por debajo del retinculo dorsal.


O Suelen ser complicadas. O Los tendones extensores se

encuentran en los seis compartimentos debajo del retinculo.


O Las disposiciones del

tendn en cada compartimiento y la presencia de la vaina sinovial.

Tratamiento.
O La movilizacin temprana O Es la exploracion y

evitara las adherencias.


O En casos de perdida del

reparacion primaria.
O Una banda intacta del

retinculo deben preservarse porque esto evitar que la subluxacin del tendn.
O Valorar Si la tenorrafia

tendn se puede recurrir a los injertos o trasposiciones tendinosas.


O Sobre todo en los casos

queda debajo del retinaculo.

de perdida del extensor largo del pulgar.


O El retinculo debe

repararse.

ZONAS VIII y IX (antebrazo).


O Suelen estar asociadas con

lesiones vasculares o nerviosas.


O Los tendones dividido en las

zonas VII y VIII se puede retraer proximal.


O La porcin tendinosa se sutura

con una tcnica de agarre.


O La porcion muscular se repara

con sutura absorbibles interrumpidas para cerrar el espacio muerto.


O El tratamiento postoperatorio

es de 4 semanas de inmovilizacin con yeso.

Muchas Gracias.

Bibliogrfica.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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