Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Gustavo A.

Rovirosa Prez

Atencin hospitalaria inicial en funcin de prioridades.

DR AMAURY JIBRAN RODRIGUEZ CHAMBE R2CG

VILLAHERMOSA TABASCO; MAYO 2013

EVALUACIN INICIAL
El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluacin rpida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente . El tiempo es esencial por lo que es importante establecer un abordaje sistmico fcil de revisar y de aplicar.
INCLUYE preparacin El triage Revisin primaria (ABCDE) Reanimacin Auxiliares para la revisin primaria y reanimacin Revisin secundaria Auxiliares para la revisin secundaria Reevaluacin y monitoreo continuo despus de la reanimacin Cuidados definitivos

PREPARACIN
FASE PREHOSPITALARIA Durante esta fase hay que hacer nfasis en el mantenimiento de a va area, control de las hemorragias externas y choque, inmovilizacin adecuada del paciente y traslado inmediato al sitio mas cercano y apropiado.

PREPARACIN
FASE HOSPITALARIA Debe existir un rea especifica para la atencin de los pacientes politraumatizados. Debe tenerse listo el equipo para monitorizacin inmediata.

Fase prehospitalaria

Fase hospitalaria

Precauciones universales

TRIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades ABC
Tipos de situaciones de triage Mltiples lesionados: Con peligro inmediato la vida y lesiones mltiples.

Accidentes lesionados:

masivos

Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material, equipo y personal.

REVISIN PRIMARIA
Los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se establecen en funcin de las caractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesin. Las funciones vitales del paciente se deben evaluar en forma rpida y eficiente

ABCDE DE LA ATENCION DEL TRAUMA

A Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical. B Respiracin y ventilacin C Circulacin con control de hemorragias D Dficit neurolgico E Exposicin / control ambiental: desvestir completamente al paciente, pero previniendo hipotermia.

A: VIA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Determinar si esta permeable y proteger la columna cervical
Detectar signos de obstruccin de la va area: inspeccin, buscando cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares o d la trquea o laringe. Los pacientes con lesin craneoenceflica grave con alteracin del estado de conciencia o Glasgow < de 8 requieren la colocacin de una va area definitiva

B: RESPIRACIN Y VENTILACIN
Para asegurar la mxima oxigenacin y eliminacin de anhdrido carbnico, es indispensable un Intercambio gaseoso adecuado. Evaluacin del trax durante la ventilacin Auscultar para determinar el flujo de aire a los pulmones La percusin ayuda a detectar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural

La inspeccin y la palpacin puede detectar lesiones de la pared torcica que comprometen la ventilacin.

B: RESPIRACIN Y VENTILACIN
LESIONES QUE PUEDEN ALTERAR EN FORMA AGUDA LA VENTILACIN
NEUMOTORAX A TENSION TORAX INESTABLE HEMOTORAX MASIVO NEUMOTORAX ABIERTO NEUMOTRAX O HEMOTORAX SIMPLE COSTILLA FRACTURADA CONTUSIN PULMONAR

C: CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

VOLUMEN CARDIACO SANGUNEO Y GASTO

La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible mas importante secundaria a trauma. La hipotensin despus de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolemico . Los datos de observacin clnica que en segundos dan informacin clave son : Estado de conciencia, Color de la piel, pulso.

HEMORRAGIA La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria

Mediante la presin directa sobre la herida.

D: DFICIT NEUROLGICO
Establecer el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow, tamao y reaccin de las pupilas del paciente, signos de lateralizacin y nivel de lesin medular. El compromiso del estado de conciencia puede deberse a disminucin en la oxigenacin y/o perfusin cerebral o ser causa directa de un traumatismo cerebral.

E: EXPOSICIN/ CONTROL AMBIENTAL

Desvestir al paciente Evaluarlo
Cubrirlo con cobertores tibios o con dispositivos externos para calefaccin

REANIMACIN
Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una reanimacin agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida.

A: VA AREA
Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su va area, se debe establecer una va area definitiva

B: RESPIRACIN/ VENTILACIN/ OXIGENACIN

Intubacin endotraqueal, proteger de forma continua la columna cervical Cuando la intubacin endotraqual esta contraindicada, establecer va area quirrgica Descompresin torcica inmediata si es necesario Oxigeno suplementario paraa todo paciente traumatizado

C: CIRCULACIN
Control de la hemorragia mediante presin directa o intervencin quirrgica Se debe establecer un mnimo de 2 vas intravenosa con catteres de gran calibre la reanimacin agresiva y continua con reposicin de volumen no es sustituto de un control u operatorio de la hemorragia.

Complemento de la revisin primaria y reanimacin

A. MONITORIZACION ELECTROCARDIOGRAFICA requerida en todo paciente politraumatizado con disritmias.

B. CATTERES URINARIOS Y GSTRICOS: Se debe enviar una muestra de orina rutinaria para anlisis de laboratorio. 1. Sonda urinaria: se coloca sonda vesical tipo Foley para medir la volemia del paciente, y determinar su perfusin renal La sonda vesical transuretral esta contraindicada en pacientes con sospecha de ruptura uretral. En caso de ruptura se utiliza la uretrografia retrograda antes de colocar la sonda.

2.

sonda nasogstrica:

Indicacin
indicada para reducir o evitar la distencin gstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin.

Contraindicaciones:
Contenido gstrico solido o espeso Sospecha de fractura de lamina cribosa

Efectos adversos:
Vmitos y nauseas Broncoaspiracin si no se cuenta con un equipo de aspiracin funcinate de forma inmediata.

C. MONITOREO
A travs de la cuantificacin de los parmetros fisiolgicos. FRECUENCIA RESPIRATORIA PULSO PRESION ARTERIAL PRESION DE PULSO GASES ARTERIALES DIURESIS HORARIA TEMPERATURA Estos parmetros deben evaluarse tan pronto como sea posible luego te completar la revisin primaria. y es prudente reevaluarlos peridicamente.

 D. RAYOS X y ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

radiografas pueden ser tomadas en el rea de reanimacin, con unidad porttil de rayos X pero no pueden interrumpir el proceso de reanimacin.

Indicaciones
Trauma cerrado: radiografa (AP) de trax y pelvis. lesin espinal: radiografas completas de columna cervical y toracolumbar. El lavado peritoneal (LPD) y el ultrasonido abdominal son tiles para detencin temprana de hemorragia intraabdominal oculta

Consideraciones para el traslado de pacientes

El medico que evala en la reanimacin primaria y en la fase de reanimacin es quien determina el traslado. El traslado debe iniciarse inmediatamente por personal administrativo. El medico que refiere debe comunicarse directamente con el medico que recibe al paciente.

Revisin secundaria
Se inicia solo cuando la revisin primaria a culminado.

Cuando se hayan tomado medidas de reanimacin.

Cuando el paciente demuestre normalizacin de sus funciones vitales. En los pacientes poli traumatizados la revisin debe ser de cabeza a pies (HC COMPLETA) incluyendo examen neurolgico.

Revisin secundaria
Para una la elaboracin de la HISTORIA CLINICA se deben tener en cuenta lo siguiente. INVESTIGAR EL MECANISMO QUE PRODUJO LA LESION. UTILIZAR LA NEMOTECNIA AMPLIA. A- ALERGIAS M- MEDICAMENTOS TOMADOS P-PATOLOGIA PREVIA-EMBARAZO LI- LIBACIONES Y ULTIMOS ALIMENTOS A- AMBIENTE Y EVENTOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA Los datos del paciente pueden obtenerse del personal que lo atendio, de los familiares o del mismo paciente

Mecanismos del traumatismo y tipos de lesiones a sospechar

Clasificacin de las lesiones

Trauma cerrado Consecuencia de colisiones automovilsticas, cadas y otros mecanismos ligados a al transporte- recreacin y accidente ocupacionales. Es importante Investigar el mecanismo y el tipo de lesin . Trauma penetrante Consecuencia de lesiones penetrantes por arma de fuego, arma blanca y empalamientos. Investigar la regin anatmica comprometida, presencia de rganos afectados en la vecindad y velocidad del proyectil.

 Lesiones por quemaduras y congelamiento: Pueden ocurrir de forma aislada o asociadas a traumatismo cerrado o penetrante Investigar el mecanismo de la quemadura. Investigar la existencia de hipotermia crnica sin proteccin adecuada por perdida de calor (quemaduras por congelamiento). Investigar la exposicin del paciente a sustancias toxicas, qumicas o radiaciones (ambiente peligroso)

ATENCION SECUNDARIA

EXAMEN FISICO
CABEZA
Estabilizar la cabeza del paciente Explorar craneo
A. B. C. D. E. Agudeza visual El tamao de las pupilas hemorragias conjuntivales Lesiones penetrantes Luxacion de cristalino

Trauma maxilofacial
Fractura de la lamina cribosa del etmoides Fracturas nasales Fracturas del arco cigomatico

F.

Compresin ocular

Columna cervical y cuello

Fractura o lesiones de ligamentos Collarin cervical Camilla de pala Tabla espinal Cuello
Inspeccion ,palpacion y ascultacion Angiografa y ultrasonografia- LVC
Dolor Enfisema subcutaneo Desviacin de la traquea Fracturas laringeas

TORAX
INSPECCION antero y posterior Contusiones Hematomas ASCULTACION RADIOGRAFIA Neumotorax Hemotorax

Dolor Disnea Hipoxia

Taponamiento cardiaco ( presencia de ruidos cardiacos, pulso disminuido Neumotorax ( disminucion del murmullo vesicular , timpanismo, estado de choque ) ingurgitacion yugular Radografia AP fracturas costales, ensanchamiento del mediastino

ABDOMEN
Tomografa computarizada - Lesion de organos retroperitonealeas

PERINE,RECTO, VAGINA
P: contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral
Sangre en el lumen intestinal Prostata ascendida Fractura de pelvis Integridad de la pared rectal

Musculoesqueletico
Contusiones Deformidades Palpacion Dolor Crepitacion Movimientos anormales Fracturas Pelvis Ruptura de Equimosis sobre las Ligamentos crestas iliacas, el
pubis, en los labios y en el escroto

EVALUACION NEUROLGICA
FUNCIONES SENSITIVAS Y MOTORAS DE LAS EXTREMIDADES REEVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA REFLEJOS PUPILARES

COMPLEMENTO DE LA REVISIN SECUNDARIA

ESTUDIOS DX ESPECIALIZADOS

RX ADICIONALES DE COLUMNA TAC DE LA CABEZA, TORAX, ABDOMEN Y COLUMNA

BRONCOSCOPIA

UROGRAFIA CON MEDIO DE CONTRASTE

ESOFAGOSCOPIA

ULTRASONIDO TRANSESOFAGICO

REEVALUACION
Los pacientes traumatizados deben ser reevaluados constantemente Monitoreo continuo de los signos vitales y gasto urinario Diuresis Adulto 05 mL/Kg/H Pediatrico 1 mL/Kg/H

TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO

El traslado del paciente a un centro de trauma depende de: Estado fisiolgico del paciente

Lesiones anatmicas evidentes

Mecanismo de la lesin Patologas concomitantes

REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES

REGISTROS Meticuloso y documentando de todos los acontecimientos. Anotaciones con estricto orden cronologico
CONSENTMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

Antes de iniciar le tratamiento se debe obtener un consentimiento informado por el paciente En situaciones de urgencia con riesgo vital se debe administrar primero el tratamiento y obtener despus el consentimiento

REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES

PRUEBAS FORENCES Ante la sospecha de una accin criminal como causa del traumatismo se deben preservar las pruebas que lo fundamentan

BIBLIOGRAFIA
ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Octava edicin, 2008. PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 5 edicin, 2006.