HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS JOSE M.

PENNA

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Y SU IMPLICANCIA MEDICO-LEGAL EN LA CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLINICA

Carlos Hugo Escudero

RECOMENDACIONES

HISTORIA CLINICA
CONFECCION
La historia clnica irregularmente confeccionada, resulta un medio de prueba de escasa eficacia frente aun cuadro general de graves, precisas y concordantes presunciones de conducta omisiva y deficiente del servicio de salud brindado por la entidad sanatorial demandada.

SALA II CCIV Y COM SAN ISIDRO 4/5/90 A.Y.C/SSL

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CONFECCION
El descuido, la desprolijidad, la ilegibilidad y lo incompleto de los registros de una historia clnica, crean forzosamente, en presencia de un dao cierto, una presuncion de culpa

SALA G CNCIV 25/6/81 A.O.C/S

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CONFECCION
Se sustrae al imperativo legal de obrar "con prudencia y pleno conocimiento de las cosas" (art. 902 del C.C.) el profesional mdico que no satisface las exigencias que debe contener una historia clnica limitndose slo a reflejar en ella la atencin del paciente.

HISTORIA CLINICA
CONFECCION
La historia clnica no es el simple relato, la decisin de una enfermedad aislada; comprende adems el comentario, las consideraciones del mdico al terminar de analizar el enfermo y valorar los datos recogidos segn su criterio; debe ser clara, precisa,

completa y metdicamente realizada y su confeccin

incompleta constituye presuncin en contra de la pretensin eximitoria del profesional.

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CONFECCION
Ante una historia clnica bien confeccionada, que da cuenta de las secuencias mdicas acaecidas y que no ha sido impugnada por los accionantes, no cabe sino atenerse a lo all expresado y rechazar as la responsabilidad mdica que imputan los actores en base a la mala praxis en la prctica de parto.

SALA I CCIV Y COM LDZ

3/9/91

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CONFECCION
Para determinar la existencia de responsabilidad mdica por daos ocasionados al paciente es necesario no aferrarse a la historia clnica, pues por el slo hecho de que ciertos datos no consten en ella, no significa ineludiblemente que se obr con negligencia

SALA D CNCIV

30/9/81

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3 CONGRESO INTERN. DERECHO DE DAOS
MAYO DE 1993
OBLIGATORIEDAD DE CONFECCION DE HISTORIA CLINICA: COMPLEJIDAD LEGIBILIDAD VERACIDAD INTEGRALIDAD TEMPORALIDAD

SIN SIGLAS Y/O ABREVIATURAS

FIRMA Y ACLARACION

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REGIMEN LEGAL
1. 2. 3. 4. CONST. NAC.: ART 43 HABEAS DATA LEY 25326/2000 CODIGO CIVIL CODIGO PENAL LEY 22914/83 INTERN. SALUD MENTAL LEY 17132/67 - DEC. REGL. 6216/67

5.
6.

LEY 153/99 DEC. 208/2000 C.A.B.A.

LEY 448/2000 (ART.12 INC. E)

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REGIMEN LEGAL
7. 8. 9. RESOL. 648/86 MSYAS DEC. 4182/85 CAP. FED. LEY 25506/2001 FIRMA DIGITAL

10. LEYES PROVINCIALES ANALOGIA 11. CODIGOS DE ETICA

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OBLIGACION DE MEDIOS Y DE RESULTADOS
"En la generalidad de los casos el mdico se limita a satisfacer una obligacin de medios, ya que se compromete a una conducta

diligente, cuidadosa, prudente y cientfica, apuntada a la cura o al

mejoramiento del enfermo. Pero en los de excepcin -que no son pocos- el profesional mdico debe garantizar un resultado que importe la obligacin de obtener una finalidad determinada, precisamente, con anterioridad a la intervencin. Ello, sera el caso de los anatomapatlogos, laboratoristas de anlisis, intervenciones quirrgicas simples y especialmente las que integran la ciruga plstica, comprensiva de la reparadora y esttica CNC., Sala I, LL.,1991-A-14

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OBLIGACION DE MEDIOS Y DE RESULTADOS

"La obligacin del hospital de extraer las secreciones a un nio

recin nacido, es una obligacin de resultado, al margen del

diagnstico y tratamiento, que seria de medios. C.N.C.C.F., Sala 1ra., 27/9/90, G., J. y otra C/ HMC y otros, Jurispr. Argent., 9/12/92

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RECONOCER
1. EDAD DE LOS PACIENTES A. INFANCIA: Se hace lo que se puede y no se hace lo que no se puede PATERNALISMO

B. ADOLESCENCIA: Se hace lo que no se quiere y no se hace

lo que se debe C. ADULTEZ: Se hace lo que se quiere y no se hace lo que no

se debe
D. VEJEZ: Se hace lo que se puede y no se hace lo que no se puede RESPETO DE LA AUTONOMIA

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RECONOCER
2. OBSTACULOS EN LA RELAC. MEDICO - PACIENTE A. INFANCIA: Los padres B. ADOLESCENCIA: La madre y la rebelda C. ADULTEZ: Estupidez del mdico y del paciente D. VEJEZ: PACIENTE: Convertirse en expertos en resignacin MEDICO: Convencerse que la inmortalidad no existe

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RECONOCER
3. LENGUAJE DE LOS PACIENTES: VERBAL GESTUAL El dato ms importante se da cuando se est despidiendo

4. ANAMNESIS PLAGADA DE DATOS SECUNDARIOS

5. TRATAR DE SABER CUAL HA SIDO EL MOTIVO Y LA INTENCION DE LA CONSULTA

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CONFECCION - CONSEJOS

1.Consigne el diagnstico presuntivo y por lo

menos dos opciones probables, y

fundamente cientficamente su presuncin.

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CONFECCION - CONSEJOS

2. Fundamente el pedido de cada prctica diagnstica o teraputica.

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CONFECCION - CONSEJOS
3.

Fundamente cada cambio de tratamiento.

Si se trata, por ejemplo, del uso emprico

de un antibitico, explique por qu no se

pudo recuperar el germen causal y el por

qu de la rotacin de antibiticos.

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CONFECCION - CONSEJOS 4. Indique si est adoptando las normas de
un protocolo o gua de diagnstico y

tratamiento, o las pautas de un consenso

(nacional, internacional o multicntrico).

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CONFECCION - CONSEJOS 5. Fundamente el uso de medicamentos de
alto costo. Tenga a mano la bibliografa

cientfica adecuada para cuando deba

discutir el tema con el mdico auditor

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CONFECCION - CONSEJOS

6. Conozca el costo de las prcticas que solicita y de los medicamentos que indica.

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CONFECCION - CONSEJOS 7. Anote todas las demoras en las conductas
imputables al financiador (demora en la provisin de autorizaciones, prtesis,

traslados del paciente, etc.). Anote da y

hora en que formul el pedido y a quin, y contine anotando en la historia las

sucesivas respuestas sobre el tema.

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CONFECCION - CONSEJOS

8. Anote clara y detalladamente las indicaciones mdicas, reptalas diariamente y no escriba iguales medicaciones.

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CONFECCION - CONSEJOS 9. Justifique la repeticin de un estudio
diario aunque parezca obvio

(p. ej. glucemia en un diabtico).

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CONFECCION - CONSEJOS
10. No use corrector blanco. Si ha cometido un error tchelo con una lnea fina que permita leer lo que est escrito debajo, consigne fecha y hora de la correccin y firme al lado de la correccin. Luego escriba y firme a continuacin la indicacin correcta.

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CONFECCION - CONSEJOS

11. Evite escribir alta probable, se espera

interconsulta, sin novedad, alta maana.

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CONFECCION - CONSEJOS
12. Evite abreviaturas y siglas, excepto las de uso muy generalizado. (No use por ejemplo TEP a causa de TVP, para expresar tromboembolismo pulmonar a causa de

trombosis venosa profunda).

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CONFECCION - CONSEJOS

13. Anote dia y hora en que solicita una interconsulta. Anote sus discrepancias con los interconsultores

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CONFECCION - CONSEJOS

14. Lea todo lo que escribe el medico residente y firme la historia clnica. Registre conclusiones de ateneos.

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CONFECCION - CONSEJOS

15. Si la internacin se prolonga justifique en la historia clnica

MUCHAS GRACIAS