Patologas Cervicales

Sustentado por: Saskia Reyes Serena Stefani

Descripcin Macroscpica del Cuello Uterino.

Localizacin: extremo inferior del tero. Forma: cilndrica en nulparas. Mide:3 cm de longitud y2.5cm de espesor. Formado: estroma fibroblastico; elastina y colgeno. Posee: un orificio cervical interno y externo(visible a inspeccin.) Ambos orificios comunican la cavidad uterina con la vagina.

CERVIX: posee porcin intravaginal y supravaginal. Ligamentos uterosacros y transversales.

Cuello uterino macroscpicamente

Descripcin microscpica del cuello uterino

Frontera de epitelios. E.C.E . o (ectocrvix) es P.E. No queratinizado. E.C.I. o( endocrvix) cilndrico. Orificio cervical externo: suele situarse la zona de transicin(unin escamocolumnar) entre ambos epitelios.

CUAL ES LA IMPORTANCIA DE ESTO?

Se distinguen varias capas:
BASAL, ESPONJOSA Y SUPERFICIAL

PATOLOGIAS BENIGNAS

Cervicitis

Ectropion o Ectopia cervical

Metaplasia

Quistes

Cervicitis

Inflamacin del crvix por agentes que actan localmente.

frecuente: edad reproductiva

Agentes no infecciosos: trauma, irritacin qumica, post-conizacion, coito, parto. Agentes infecciosos: Bacterianos: gonorrea, sfilis, TB Virales: HPV, herpes, CMV, adenovirus. Parasitarios: tricomoniasis, toxoplasmosis, schistosomiasis Por clamidias: Chlamydia trachomatis.

Cervicitis
Clasificacin segn el agente infeccioso:
Inespecficas: No se conoce agente causal. (generalmente, cocobacilos) Especficas: Se conoce su agente causal.

+ frec.

Sntomas:

Cervicitis
Clasificacin histolgica:
Aguda: presencia de PMN (neutrfilos). Crnica: presencia de infiltrado linfoplasmocitario. Crnica Activa: cambios crnicos y agudos combinados. Es un proceso crnico que cursa con brotes agudos.
Las agresiones repetidas predisponen a METAPLASIA

Ectropion o Ectopia cervical

ERITROPLASIA

Presencia de epitelio cilndrico por debajo del orificio cervical externo. Presencia de clulas endocervicales en el exocrvix.
[medio vaginal hostil] Leucorrea y hemorragia postcoital y post-Papanicolaou.

Sntomas:

frecuente: usuarias de anticonceptivos hormonales

Ectropion o Ectopia cervical

Metaplasia
Aparicin en el endocrvix de epitelio ectocervical.

[maduracin y diferenciacin absolutamente normales]

Es una RESPUESTA FISIOLOGICA ante agresiones repetidas (ambiente cido vaginal).

frecuente: METAPLASIA ESCAMOSA

Quistes
Ocurre por obstruccin de una glndula que afecta la salida de la secrecin mucosa Dilatacin de la glndula.

comunes: Quistes

o huevos de Naboth.

TUMORES BENIGNOS

Plipos cervicales

Papiloma escamoso

Leiomioma

Papiloma Escamoso
Asociados infecciones por VPH. Mltiples(condilomatosis). Mas adelante se trata infeccin por VPH y consecuencias en extenso.

Plipos cervicales.
Tumoracin benigna del cuello mas frecuente.
Mas
comun nuliparas. -Mayor incidencia Entre los 50-60 aos. Prolongacion Tej Endocervical

Pueden ser: Endocervicales o Ectocervicales

pendiculado

HISTOLOGIA. Constituido por un Eje vascular central Y una cubierta mucosa

SINTOMAS.
Mas frecuente Hemorragias Esporadicas o post Coital, flujo vaginal Abundante acuoso y sangunolento

Polipos cervicales.
Cuando se ulceran Y sobre infectan: Manifiesta
LEUCORREA.

Un 19% posee Poseen zonas con CARCINOMAS.

DIAGNOSTICO: Se diagnostica por colposcopia

TRATAMIENTO: Siempre debe Constituir en Extirpacion, para Evitar q se ,malignice. Aunque el riesgo es Menos de 1%.

 NOTA: se extirpan para descartar que NO se trate de un adenocarcinoma polipoide, se confirma por BIOPSIA.

COMO SE HACE LA EXTIRPACION?

1- Por torsin en caso de los (pediculados.) 2-Electrobisturi en cao de los (sesiles.)

LEIOMIOMA
Se presenta Aisladamente del

cervix.
o coexistente con Leiomioma en el Cuerpo uterino

Su aparicion en el Cuerpo uterino es Muy rara. Solo el 8% Se asientan sobre cervix

Compuesto Fibras musculare lisas

Malignizacion: El riesgo es Practicamente Inexistente. PUEDE GENERAR PROBLEMAS EN EL PARTO

DISPLASIA CERVICAL
FISIOLGICO:
Invasin de tejido endocervical en el exocrvix. Se repara mediante reepitelizacin [plano escamoso normal]

PATOLGICO:

Cuando la reparacin se altera epitelio escamoso originado NO es normal

DISPLASIA CERVICAL
Es el epitelio estratificado con alteraciones en la diferenciacin [NO tan intensas como el carcinoma in situ].
La displasia implica: Desorden celular en la capa basal. Maduracin irregular hacia la superficie. Adelgazamiento del espesor del epitelio. Aceleracin de la maduracin.

DISPLASIA CERVICAL
1947 se reconoci como una enfermedad preinvasora que posee cambios epiteliales similares al cncer pero confinado al epitelio. 1979 trmino establecido por la OMS. 1993 Clasificacin de Richart:

NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical)

2001 Clasificacin de Bethesda, que habla de

SIL (Lesin Intraepitelial Escamosa)

Clasificacin de las NIC (1993)

NIC I: Displasia leve. Existen
anomalas nucleares y mitosis poco intensas. El 65-80% remiten espontneamente a los 2 aos.

NIC II: Displasia moderada. Existen

anomalas nucleares ms importantes.

NIC III: Displasia grave

o carcinoma in situ. Existen
importantes alteraciones nucleares, con importantes mitosis. No hay maduracin ni diferenciacin celular. TODO el epitelio afectado.

Sistema de Bethesda (2001)

SIL: Lesin Intraepitelial Escamosa ASC-US/AGC-US
Clulas escamosas atpicas de significado incierto / Glndula atpica de significado incierto. Clulas que no tienen un aspecto normal (atpicas), pero tampoco tienen un aspecto SIL o cncer.

SIL de bajo grado

NIC I (displasia leve) y suelen asociarse al HPV.

SIL de alto grado

NIC II y III (displasia moderada y cncer in situ).

ETIOLOGIA
Displasia Cervicales.
Agente Responsable caracteristicas de las CERVICITIS

Virus del papiloma Humano VPH

La prevalencia varia En ADOLECENTES Sexualmente activas 25 -30% LA INFECCION POR VPH ES UNA ITS,mas frecuente Que existe.

VIRUS ADN

Se estima que un 80% mujeres sexualmente activas Tendran contacto, en algun momento de su vida con el virus.

LO MAS FRECUENTE ES QUE EL CUADRO

CLINICO DE LA DISPLASIA INTRAEPITELIAR SEA ASINTOMATICO

MAYORIA DE LAS INFECCIONES POR VPH SON TRANSITORIAS 90%.Y SOLO UN 25% PRODUCIRA LA ALTERACIONES CITOHISTOLOGICAS

SOLO UN 10% PERSISTIRA. SIENDO ESTE GRUPO EL QUE ESTA PREDISPUESTO

A LESIONES

DE ALTO GRADO Y CANCER CERVICAL

EL RIESGO DEL PROGRESO DE BAJO GRADO A ALTO GRADO ES

9-16% EN MUJERES JOVENES Y 30%

MUJERES AVANZADAS

EN CASO DE VPH PERSISTENTE, DESDE LA LESION INICIAL HASTA NICIII

PUEDEN PASAR HASTA

15 AOS

 COMO EL VPH PUEDE LLEGAR A CAUSAR CANCER?

 Mecanismo de accion:
Afecta el crecimiento y

Diferenciacion celular.

Interaccion Proteinas virales E6 Y E 7

Con genes Supresores del Cancer P53 YRB,gen del retinoblastoma

Inactivacion De dihos genes NO PUEDEN EJERCER FUNCION GUARDIANES ORGANISMO

Diagnstico

Diagnstico
Tanto para las displasias como para Ca de crvix. Historia clnica: antecedentes de la px y posibles factores de riesgo. Exploracin fsica: especuloscopa y tacto vaginal.

Citologa crvico-vaginal
Tcnica desarrollada x George Papanicolaou.
Consiste en la triple toma de clulas: Vaginal Endocervical Ectocervical

OBJETIVO: Deteccin precoz de neoplasias malignas. Permite crear la sospecha de displasia.

Citologa crvico-vaginal
Da seal de alarma. REQUIERE confirmacin histolgica.
Ante SIL ASCUS/AGUS Test de cribado + Realizar Colposcopa Posee baja sensibilidad (50-60%) x errores en la toma. Falsos negativos 30%.

Citologa crvico-vaginal
Infeccin por VPH: Coilocitosis: cels. con halo perinuclear Determinar el genotipo del virus

Citologa crvico-vaginal
A qu edad comenzar? Cada cunto tiempo debe realizarse? Y luego? Hasta qu edad se debe realizar?

Su uso ha

mortalidad en > 50%.

Citologa crvico-vaginal
Contraindicaciones relativas:
Hemorragia vaginal Uso de medicamentos intravaginales Masas necrticas

Nuevas tcnicas de citologa cervicovaginal:

1 sola toma Citologa en medio lquido: diluir la muestra en una solucin fijadora. Aumenta la sensibilidad y permite realizar otras pruebas como determinacin de HPV. ($$)

Determinacin del VPH: Genotipo y riesgo oncognico. Es muy sensible y poco especfica.
Puede realizarse en citologas lquidas y biopsias, y NO en citologa convencional.

Colposcopa
Tcnica desarrollada x Hinselmann en 1925, con el objetivo de localizar y evaluar lesiones luego de haber obtenido resultados anormales en una citologa.
Consiste en la visin directa del crvix con lupa binocular de 10-20 aumentos. Es un estudio en vivo, sencillo, rpido e indoloro. Se puede tomar biopsia dirigida.

Colposcopa

Realizacin de una colposcopa:

Examen a simple vista Examen de vasos (filtro verde).
Prueba con cido actico al 3%:
Permite identificar zonas sospechosas: ACETOBLANCAS. Traducen una gran desorganizacin del epitelio cervical. A mayor blancura mayor desorganizacin, porque a la luz le cuesta ms trabajo penetrar el epitelio.

Qu hace el cido actico? Elimina el moco y los detritos celulares, provoca contraccin vascular y edema de las papilas.

Test de Schiller (captacin de lugol):

El lugol demuestra la presencia de glucgeno. Los epitelios displsicos no contienen glucgeno, y por tanto, no captan la tincin con yodo, son YODONEGATIVOS.

Biopsia

Hallazgos colposcpicos anormales

[Patrones citolgicos]
Epitelio acetoblanco. Epitelio yodonegativo. Cambios en la coloracin (leucoplasia) debidos a necrosis y queratinizacin. Neoformacin vascular, vasos sanguneos anormales, zona de punteado basfilo y/o de mosaico. Superficie irregular con prdida del epitelio normal, que se ulcera, debido a la prdida de la cohesividad intercelular secundaria a la prdida de los desmosomas.

Colposcopa
Si no es visible la unin escamocelular (> incidencia de lesiones premalignas) Si no son visibles los limites de la lesin.

Colposcopa insatisfactoria o incompleta

Se realiza un legrado endocervical

TIPOS DE TRATAMIENTOS

Crioterapia Laser Reseccin con asa electroquirurgica. Conizacion Histerectoma

Manejo segn tipo neoplasia intraepiteliar cervical

NIC I.
Regresin espontanea: 60-85% en 2 aos con vigilancia de citologa y colposcopia.
Si progresa se hace conizacion, es tanto tratamiento como diagnostico. Permite valorar e identificar CA. Microinvasivo oculto o lesiones adenomatosas. Entre Px con tratamiento laser o escisin electroquirrgica con asa (LEEP) NO hubo diferencias en la persistencia de la enfermedad 4% y recurrencia 17%. CRIOCIRUGIA: es econmica y fcil de usar DESVENTAJAS: secreciones vaginal postratamiento.

Crioterapia

LEEP Conizacin con bistur

 NIC II Y III.
Si la lesin llega al endocrvix el Tx preferido es:

conizacion por asa diatrmica (LEEP)

Se prefiere ese mtodo porque es necesario evaluar la presencia de invasin de la muestra que se obtiene. Si el resultado indica microinvasion ante una paridad satisfecha, se procede a la HISTERECTOMIA. Si no hay paridad satisfecha, se hace otra CONIZACION para evitar la progresin del cncer cervical. A menos que se trate de un carcinoma muy avanzado entonces el tratamiento es QUIMIOTERAPIA O HISTERECTOMIA.

CANCER DE CERVIX
4.5% de los tumores de la mujer
incidencia de SIL por diagnstico precoz
edad promedio y mortalidad

INCIDENCIA

40-55 aos (promedio de 52.2 aos)

ES PREVENIBLE!!!!
(lesiones premalignas poseen larga evolucin)

Factores de riesgo:

Factores de riesgo:
Sexualidad
Inicio precoz (<16 aos) Promiscuidad sexual de la mujer (y de sus compaeros sexuales).

Infeccin genital por VPH.

Presente en el 99% de los Ca de crvix de clulas escamosas (tipos 16 y 18).

Factor de riesgo + importante e indispensable

Cules son los cofactores que predisponen a la persistencia de dicha infeccin y aparicin del CA DE CERVIX? Carga viral y coinfeccin con otro tipo de VPH.

Inmunosupresin (trasplante renal o coinfeccin con VIH)

Tabaco: 4-13 veces Displasias cervicales. Precursor: SIL de alto grado Dficit de alfa-1-antitripsina (proteccin contra ca. de crvix)

Cules son los cofactores que predisponen a la persistencia de dicha infeccin y aparicin del CA DE CERVIX?

Otros factores no demostrados:

Grupo sanguneo A Coinfeccin por VHS-2 o chlamydia Uso de anticonceptivos orales Multiparidad Bajo nivel socioeconmico Raza Alcohol Dieta

Administracin de dietilbestrol a gestantes con feto (riesgo incrementado de adenocarcinoma de clulas claras de crvix).

Comparacin de factores de riesgo con otros cnceres ginecolgicos

Cuadro Clnico
Qu sntomas/signos nos deben hacer pensar en cncer de crvix?
Mayora asintomticos. Sntoma ms precoz y caracterstico: METRORRAGIA (entre perodos menstruales) y sangrado postcoital. Leucorrea (seroso, purulento o mucoso; luego, ftido). **Mezcla de sangre y flujo: aspecto de agua de lavar carne. Dolor plvico, disuria, hematuria, rectorragia, fstulas y uropata obstructiva con insuficiencia renal si invade vejiga o recto. Prdida de peso.

Sospecha de Ca de Crvix
Tacto vaginal: gran aliado. Tacto rectal: para tumores de gran extensin. Determina consistencia y tamao. Se deben evaluar los ganglios linfticos supraclaviculares e inguinales (metstasis).

Tipos histolgicos:
Carcinoma de clulas escamosas (exocervical)
Variedad + frecuente de Ca cervical (90%)
1. 2. 3. Histolgicamente, se dividen en 3 variantes: Carcinoma de clulas grandes queratinizado (perlas de queratina). Carcinoma de clulas grandes no queratinizado.

+ frec. y mejor pronstico

Carcinoma de clulas pequeas: es de peor pronstico e incluye:

Carcinoma mal diferenciado Carcinoma anaplsico Tumores neuroendocrinos

Tipos histolgicos:
Adenocarcinoma (endocervical)
10-15%

Es < frecuente pero > agresivo que el anterior. Predomina en mujeres jvenes (30-40 aos).

Sarcoma
Es sarcoma ms importante del cuello uterino es el rabdomiosarcoma embrionario, que se produce en nias y adultas jvenes. Este tumor posee plipos a manera de racimos de uvas, por lo que se conoce como sarcoma botrioides.

Tipos histolgicos:
Melanoma maligno
Es un tipo histolgico raro. Se parece histolgicamente a los melanomas de otras partes del cuerpo.

Cncer metastsico
El cuello uterino a menudo se afecta en caso de cncer de endometrio o de vagina. - Extensin directa - Extensin linftica

 PROFILAXIS Y DIAGNOSTICO PRECOZ DE CA CERVIX.

Historia clnica. Conocimiento de los factores de riesgos. Exploracin clnica con espculos o valvas. Citologa cervicovaginal con tincin de Papanicolaou.

 PROPAGACION:
Extension directa: hacia la vagina, parmetrios(tjidos q
se unen al utero) ligamentos uterosacros. La invasion a la vagina es bastante precoz. En los casos que todo es espacio paracervical o parametrial esta invadido se procede a la PELVIS CONGELADA. Para determinar esta invasion es neceario una UROGRAFIA INTRAVENOSA. CITOSCOPIA,TAC Y MRI.

 Va linftica Va sangunea: puede dar metstasis a pulmones en 5% enfermedades avanzadas. Implantacin intraperitonea.

La estadificacin es
pre-quirugica

PRONOSTICO
Son factores de mal pronsticos: Tamao tumoral Profundidad de la invasin tumoral. Invasin linftica y vascular. Existencia de adenopatas

Factor pronostico ms importante es:

ESTADIO CLINICO

TRATAMIENTO
El tratamiento de cncer de cuello uterino es el mismo que cualquier otra lesin maligna. Se debe tratar tanto las lesiones primarias como los sitios potenciales de diseminacin; esto incluye quimioterapia, radioterapia o quirrgica.

Cncer invasivo de crvix durante la gestacin

Cncer invasivo de crvix durante la gestacin

El 3% de las px diagnosticadas estn embarazadas o purperas. Retraso en diagnstico (sangrado). Pruebas de Papapanicolaou en primera consulta. Conizacin: slo durante el 2do trimestre y en casos de extrema necesidad. Durante 1er trimestre produce Aborto (33%)

Parto vaginal o cesrea?

Va vaginal: px con menos de 3mm de invasin y sin afeccin del espacio linfovascular. Cesrea + histerectoma inmediata: invasiones de 3 a 5 mm con afeccin linfovascular.

Todo va a depender de la edad gestacional y de la decisin de la paciente.

Vacuna VPH

16 & 18 6, 11, 16 & 18