Infeccin de vas Urinarias

Presentado por: IRMA LAM MOSQUERA

PRESENTACION CLINICA
Cistitis aguda
Infeccin bacteriana de la vejiga o las vas urinarias inferiores. Es causada ms frec por bacterias gram - que ingresan a la uretra y luego a la vejiga. Estas bacterias pueden llevar a infeccin, casi siempre en la vejiga, y sta puede diseminarse a los riones.

Sntomas:
Sntomas irritativos: polaquiuria, nicturia, urgencia, disuria. Dolor en el ngulo costovertebral y regin suprapbica. Incontinencia por urgencia y hematuria cistitis por luna de miel. A menudo, la orina se opacifica y se torna maloliente, y es sanguinolenta en cerca de 30% de los casos

Causas:
Sonda vesical que se introduce en la vejiga Bloqueo de la vejiga o la uretra Diabetes Prstata agrandada, uretra estrecha Prdida del control del intestino (incontinencia intestinal Edad avanzada (sobre todo en las personas que viven en asilos de ancianos) Embarazo Problemas para vaciar totalmente la vejiga (retencin urinaria) Procedimientos que involucran las vas urinarias

Datos de Laboratorio
Piuria Bacteriuria significativa >20 bacterias x campo Clulas de descamacin epitelial Hematuria macroscpica o microscpica Tincin Gram nos permite saber si es +

DX diferencial:
Pielonefritis aguda: se diferencia por la elevacin de los niveles de IL-6 en la orina es un marcador del desarrollo de cicatrices renales

Tx:
-Norfloxacino 400 mg/12 horas. - Amoxicilina- clavulnico 500 mg/8 horas. - Ciprofloxacino 250 mg/12 horas. - Cefixima 400 mg/da.

Mujeres por 3 das y Hombres por 7-14 das Analgsicos: dolor es un sntoma muy molesto, por ello los analgsicos tambin se incluyen dentro del tratamiento.

Cistitis crnica recidivante

La aparicin de nuevos episodios de IU puede ser debido a recurrencia de la enfermedad cuando se produce por el mismo germen dentro de las 4 semanas siguientes a un episodio agudo o por reinfeccin por un nuevo germen. En el primer caso hay q descartar litiasis vesical o malformacin urinaria, en el segundo caso a otro germen procedente del reservorio fecal El E.coli es predominante en la IU recurrentes, pero es frec observar infecciones por Pseudomonas, Enterobacter, Serratia o Enterococcus. La causa mas frec en el hombre es la prostatitis por E.coli

Prostatitis Bacteriana
Etiopatogenia de la Prostatitis Bacteriana El 80% por E.Coli. Menos frec Klebsiella spp, Proteus y Pseudomona aeruginosa. Ruta de infeccin habitualmente ascendente Maniobras de instrumentacin Relaciones sexuales Reflujo uretro-prosttico por: Estenosis de uretra Disinergia detrusor-esfinteriana Menos frecuente, propagacin de una infeccin desde el tracto urinario inferior

Clnica
Inicio Brusco: Fiebre alta con escalofros (fiebre bilio-sptica) Sntomas irritativos: Dolor pre, per, y postmiccional Tenesmo Polaquiuria Dolor o sensacin de peso perineal Tacto rectal: prstata aumentada de tamao y dolorosa

Exmenes de laboratorio Sedimento urinario: piuria Urocultivo +

Estudios de Imagen

Ecografa

TAC

Complicaciones
Urosepsis Abceso Prosttico Retencin aguda de orina (talla suprapbica)

Drenaje percutneo

Conducta Terapetica
Ingreso Hospitalario Toma para Hemocultivo y Urinocultivo Quinolonas I.V. Antinflmatorios no Esteroideos Estudios de Imagen Alta tras estabilizacin clnica con ciclo de tratamiento de Quinolonas (500 mg/12 horas durante 6 semanas) Control ambulatorio

Pielonefritis aguda
Infeccin de las vas urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Sntomas: Se desarrollan con rapidez Escalofros intensos. Fiebre moderada. Dolor en regin lumbar (uni o bilateral). Sntomas de cistitis: polaquiuria, nicturia, disuria. Dolor clico abdominal, nauseas, vmitos, diarrea.

Signos: Fiebre de 38.5 a 40 C Taquicardia (90 a 140 lat./min). Dolor a percusin con el puo. Hipersensibilidad.

Laboratorio
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leucocitosis notable

Presentan bacterias que se detectan en la orina sin centrifugar teida con tcnica de Gram.

La orina de algunos pacientes contiene cilindros leucocticos, cuya deteccin es patognomnica.

A veces se demuestra hematuria durante la fase aguda de la enfermedad

Dx por imgenes
En pielonefritis aguda no complicada puede producir una lesin renal cicatricial en ausencia de reflujo o alteraciones del ap. urinario En 50% de pcts con pielonefritis aguda se detecta nefronia lobar aguda mediante la TAC o con mayor precisin mediante gammagrafa renal con(ac. Dimercaptosuccinico).Esta lesin se caracteriza con la TAC y contraste por la presencia de zonas tumefactas hipodensas de forma lobar, triangular, nodulares o difusas, que tras varias horas estn rodeadas de zonas hiperdensas ECO es til para detectar anomalias estructurales
INDICACIOES DE EVALUACION RADIOLOGICA Clico nefrtico o imagen de litiasis en rx abdomen Fallo teraputico con persistencia clnica o de la fiebre ms de 3dias Infeccin por microorganismo infrecuente: Pseudomonas Reinfeccin Sexo masculino Nios especialmente primera infancia

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS
Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los grmenes Hemocultivos (2) Iniciar el tratamiento inmediatamente despus de hacer las tomas microbiolgicas El tratamiento emprico inicial es guiado por el Gram de la orina Hospitalizacin y tratamiento inicial por va parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicacin oral. Duracin media del tratamiento: 10 a 14 das

El tratamiento puede iniciarse con una fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino), con una cefalosporina de amplio espectro o con un aminoglucsido. - Ciprofloxacino 500 mg/12h. - Levofloxacino 500 mg/24h. - Cefuroxima-axetilo 500 mg/12 h. - Cefixima 400 mg/24h. - Ceftibuteno 400 mg/24h.

PIELONEFRITIS CRONICA BACTERIANA

Es una causa importante de IRC
Algunos pcts presentan episodios repetidos de IU desde la infancia, dolor lumbar y en el vaco o dolor ascendente ureteral con la miccin, en sedimento urinario se observa leucocituria, microhematuria y bacteriuria. En otras ocasiones pcts son dx en edad adulta: en estas circunstancias lo ms relevante es el cuadro clnico secundario a lesin tubulointersticial, se presenta en ocasiones HTA, prdidas renales de Na con disminucin de la capacidad de concentracin urinaria con poliuria, nicturia y ocasionales episodios de deshidratacin y frec acidosis tubular renal con hipercloremia e hiperpotasemia

Dx
Laboratorio Piuria habitual pero no constante Proteinuria q supera los 3g/24h q es un signo de mal pronstico y sugiere presencia de glomeruloesclerosis focal acompaada de lesiones tubulointersticiales

Radiolgico Presencia de lesiones focales o cicatrices corticales acompaadas de retraccin de la papila correspondiente, que est dilatada y amputada. Presente en ambos polos renales Si el cuadro es muy evolucionado se observa una cortical atrfica con dilatacin marcada de los clices y pelvis. En etapas iniciales la gammagrafa es mas sensible en la deteccin de cicatrices corticales.

Pielonefritis Crnica Bacteriana

Correlacin Clnico-Patolgica

Sndrome polirico-polidpsico con hipostenuria

Pseudo-Adinsonismo Hipertension arterial

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Reflujo vesicoureteral
Reflujo de orina desde la vejiga hasta los urteres y, en ocasiones, hasta la pelvis renal, y se produce al orinar o cuando se incrementa la presin de la vejiga urinaria. La lesin anatmica de la unin vesicoureteral facilita el reflujo de las bacterias y, por lo tanto, la infeccin de la porcin superior de las vas urinarias La causa mas frecuente de infeccin urinaria en el nio Habitualmente primario por incompetencia esfinteriana de la unin urtero-vesical (trayecto submucoso corto) La causa mas frecuente de los reflujos secundarios en el nio son las valvas de uretra posterior. Le sigue en frecuencia el sndrome de Himman o de micciones no coordinadas Deben ser diagnosticados y tratados precozmente para evitar lesiones irreversibles en el parnquima renal

REFLUJO VESICO-RENAL

Cisto Uretrografas Miccionales seriadas

REFLUJO VESICO-RENAL
Estudios de Imagen

Urografa intravenosa

Gamagrafa con DMSA

Cistografa Isotpica

CLASIFICACION DE REFLUJO VESICOURETERAL

GRADO 1: reflujo que parcialmente asciende por el urter GRADO 2: reflujo que alcanza la pelvis y los clices sin dilatarlos ni alterar su morfologa GRADO 3: reflujo que se acompaa de ligera o moderada dilatacin y tortuosidad del urter sin deformacin de los clices GRADO 4: reflujo con moderada dilatacin y tortuosidad de los urteres, pelvis y clices, con deformacin de los clices aunque persisten las impresiones papilares GRADO 5: gran dilatacin y tortuosidad de los urteres, pelvis y clices, con ausencia de impresiones papilares en los clices

TRATAMIENTO DEL REFLUJO VESICO-RENAL

1) TRATAMIENTO CONSERVADOR - Reflujos primarios grados I-II - Control de funcin renal y crecimiento corporal - Deteccin precoz de cicatrices renales mediante gamagrafa 2) TRATAMIENTO QUIRRGICO - Reflujos secundarios o reflujos primarios grados II-IV - Fallo del tratamiento conservador

Reflujo intrarrenal
El reflujo vesicoureteral no slo permite el ascenso bacteriano desde la vejiga urinaria a la pelvis renal son que tambin se acompaa de reflujo intrarrenal a travs de la papila renal, es importante en los dos polos renales y coincide con los lugares donde estn presentes las lesiones cicatriciales renales Este reflujo tambin cesa con el crecimiento y maduracin renal en general antes de los 6-8 aos de vida

Anatoma patolgica

Pielonefritis: inflamacin del rin que afecta al intersticio, a los tbulos y a la pelvis. En la forma aguda se observa aumento del tamao renal, en el que puede observarse pequeos abscesos subcorticales. Al corte se comprueba la localizacin cortical de la inflamacin con tendencia a confluir. La mdula presenta estrias amarillentas, que se extiende desde las papilas hasta la cortical.

Pielonefritis crnica : es un fenmeno cicatricial de inflamacin renal. La imagen histolgica no se diferencia de otros procesos cicatriciales y precisa la constatacin por pielografa de una cicatriz cortical y lesiones papilares en general el rin es pequeo, irregular, con numerosas cicatrices corticales. Al corte se observa dilatacin de lo clices subyacentes y adelgazamiento de la cortical. Las arterias cuando son patolgicas muestran engrosamiento fibroelstico de la ntima que se acompaa de arterioesclerosis hialina o hiperplsica si existe HTA Los ms relevante es la presencia de glomeruloscerosis segmentaria y focal que es un signo de mal pronstico en cuanto a la evolucin de la funcin renal

Bacteriuria Asintomtica
EN EL ANCIANO no se considera tratar este hallazgo, solo hacerlo si se hace sintomtica

Si los pacientes sintomticos presentan piuria y urocultivo (-) se debe sospechar la posibilidad de infeccin por hongos, tuberculosis o divertculos vesicales abscedados.

Al documentarse bacteriuria asintomtica, se benefician de tratamiento MUJER EMBARAZADA

Ser tratada por el riesgo de complicaciones fetales y maternas Se recomienda tratamiento por 3-7 das, basado en urocultivo, dado que comnmente se documenta resistencia de la E.coli a la ampicilina.,Amoxicilina y cefalexina..

TRASPLANTADO RENAL
SOMETIDO A CIRUGA GENITOURINARIA

se realizan tratamiento por 3 dias con quinolonas, TMS, nitrofurantoina o cefalexina. Se recomienda urocultivo post tratamiento para descartar bacteriuria recurrente.

Neutropnicos e inmunodeprimidos

Nios menores de 5 aos

Pacientes con anomalas urolgicas no corregibles y episodios de infeccin urinaria sintomtica.

Adems tratar

Bacteriuria persistente despus de intervencin urolgica o despus de retirar la sonda urinaria

Paciente diabtico

CATEGORIA

CRITERIO
DIAGNOSTICO

UROPATOGENOS PRINCIPALES

BACTERIURIA ASINTOMATICA EN EL ADULTO

UROCULTIVO CON RECUENTO BACTERIANO 10UFC/ ML DE ORINA

Escherichia coli Staphilococcus saprophyticus

TERAPIA DE ELECCION
NITROFURANOINA 50 mg/ 6h DURANTE 7 DIAS
AMOXICILINA 250mg/8h DURANTE 5 DIAS CEFALEXINA 250 mg/6h DURANTE 3-5 DIAS NORFLOXACINO 400mg/12h CIPROFLOXACINO 100-200 mg/12h LEVOFLOXACINO 500mg/ DIA POR 3 DIAS TRIMETROPIN SULFA TAB 80/400mg 2TAB/DIA X 7 DIAS

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Tratamiento de 3 -7 dias Evitar quinolonas en mujeres embarazadas