CASO CLINICO NAC

 Paciente

de sexo femenino de 38 aos de edad, natural de capachica procedente de puno.

ANAMNESIS

Tiempo de enfermedad: 2 das. Sntomas principales: tos, agitacin, hemoptisis y dolor abdominal Enfermedad actual: Paciente refiere que inicia su enfermedad de forma insidiosa y de curso progresivo con tos de intensidad de moderada a severa de tipo productiva y que concomitantemente presento hemoptisis de aproximadamente (1/2 taza) y concomitante se agrega la agitacin a medianos esfuerzos; tambin presento vmitos biliosos en 2 oportunidades de aproximadamente 1 taza de color amarillo oscuro acompaado de un dolor abdominal en hipocondrio derecho de moderada intensidad, por lo cual decide acudir al H.R.M.N.B. por consultorio externo donde se decide su hospitalizacin.

Funciones biolgicas: Apetito: Hiporexia Sed: Polidipsia Sueo: Alterado por la tos que presenta la paciente. Heces: Conservado Orina: Conservado Flatos: Ausencia

EXAMEN FISICO

Regional y por sistemas: Cabeza

Cuello: cilndrico, simtrico, mvil, sin presencia de adenopatas, no hay presencia de ingurgitacin yugular. Columna: columna vertebral conserva curvaturas anatmicas, simtricas, motilidad activa conservada, mviles, tono y trofismo conservado. Extremidades: miembros superiores e inferiores simtricos con moderada masa muscular, mviles, ausencia de edemas.

Crneo: Normocfalo, mesaticefalo, de posicin central y mvil, no se palpan tumoraciones ni lesiones. Cara: amplia y despejada Nariz: piramidal, normorrinea, fosas nasales permeables, tabique central. Boca: labios simtricos, mviles, mucosas orales hmedas, lengua central, mvil rosada, piezas dentarias en buen estado de conservacin e higiene. Odos: simtricos, pabelln auricular bien implantado conducto auditivo permeable.

Trax Mamas: simtricas, no hay presencia de tumoraciones. Axilas: no hay presencia de ganglios linfticos. Aparato respiratorio: Inspeccin: trax asimtrico, mvil a la respiracin, tipo de respiracin costal superior. Palpacin: amplexacion y elasticidad disminuida, vibraciones vocales aumentadas en tercio inferior de hemitorax derecho. Percusin: sonoridad en hemitrax izquierdo y tercio superior y medio de hemitrax derecho, matidez tercio inferior de hemitrax derecho e izquierdo. Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, crepitos y subcrepitos en tercio inferior de hemitorax derecho.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos hiperfonticos ritmicos, frecuencia cardiaca de 80 lpm, no se palpa choque de punta, pulsos perifricos presentes. Abdomen:

Inspeccin: abdomen plano, simtrico, mvil a la respiracin, no visceromegalias, estras propias del embarazo. Palpacin: blando , depresible, dolor a la palpacin profunda en hipocondrio derecho, murphy (+). Percusin: timpanismo en las regiones del abdomen. Auscultacin: ruidos hidroareos presentes.

Aparato urinario: Puo percusin lumbar negativo y puntos

renoureterales negativos.

Aparato genital:

edad y sexo.

Genitales externos femeninos acordes a la

Sistema linftico: No presencia de adenopatias. Sistema nervioso: Lucida orientada en tiempo, espacio y

persona, conducta adecuada, pares craneal normales.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

Neumona adquirida en la comunidad Colecistitis

Exmenes auxiliares
Rx

de trax PA. Examen bioqumico Examen hematolgico. Examen de orina Ecografa de abdomen Ecografa de trax

07-06-2013

07-06-2013

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PERFIL HEPATICO Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indiecta TGO TGP Fosfatasa alcalina Amilasa 1.42 mg/dl 0.73 mg/dl 0.69 mg/dl 23.9 U/L 19.7 U/L 70.8 U/L 84.6 U/L 0.3 1.2 mg/dl 0.1 0.4 mg/ dl 0.2 0.8 mg/dl 0 46 U/L 0 49 U/L 100 290 U/L 60 160 U/L

07-06-2013

ECOGRAFIA ABDOMINAL
CONCLUSION: Leve esteatosis hepato pancreatica difusa, vias biliares de caracteres conservados. Colecistitis cronica calculosa. No liquido libre intraabdominal. Restos de organos estudiados sin particularidades.

07-06-2013 HEMATOLOGIA Leucocitos Plaquetas Neutrofilos 4,600 383,00 70 % /mm3 /mm3

Abastonados
Segmentados Eosinofilos Linfocitos Monocitos Grupo sanguineo Factor Rh Hemoglobina Hematocrito

07 %
63 % 00 % 30 % 00 % O Positivo 13.5 % 41 cc%

09-06-2013 BIOQUIMICO Glucosa Urea creatinina 143 mg/dl 31 1.5 mg/dl mg/dl 70 110 mg/dl 20 45 mg/dl 0.8 1.4 mg/dl

09-06-2013 ANALISIS DE ORINA ANALISIS FISICO Volumen: Reaccion: acida Color: Aspecto: liq. Turbio.

Densidad: 1015
ANALISIS QUIMICO Glucosa: neg. Proteinas: neg. Urobilina: neg. Bilirrubina: neg. SEDIMENTO Leucocitos: 2-3 xc Hematies: 1-2 xc Piocitos: Cel. Epiteliales: 4-5 xc Germenes: cocos (+) Cilindros: ---Cristales:----Otros:---c. cetonicos: neg. Nitritos: neg. Hemoglobina: neg.

10-06-2013

ECOGRAFIA TORAXICA
CONCLUSIONES: Ecografa de hemitorax derecho con signos de condensacin pulmonar basal. Hemitorax izquierdo de aspecto normal

INDICACIONES:

Dieta blanda hiperproteica ClNa 5% a VII gotas por minuto. Ceftriaxona 2gr c/24h VE. Omeprazol 40mg c/24 VE Metamizol 1g condicional a T mayor a 38.3C.

GRACIAS!!