CARACTERISTICAS CLINICO EPIDEMIOLOGICAS DE UN BROTE DE INFLUENZA A EN PERSONAL MILITAR EN TRUJILLO-PERU 2008

Edward Chvez, Alberto Laguna-Torres, Ana M. Burga, Merly Sovero, Rollin Cruz, Juan Prez, Mara Gamero, Jane Ros, Tadeusz Kochel

Centro Medico Militar Trujillo

Trujillo, Ciudad Ubicada

en la parte noreste de Per. Es la capital del departamento de La Libertad. Esta prxima a las costas del ocano Pacfico, en una regin costera desrtica.

La ciudad de Trujillo posee un clima seco con una temperatura promedio anual de 20 C y en verano alcanza los 32 C y en el invierno los 13 C. Sin embargo, mantiene un clima templado y tibio de 19 a 20 C durante casi todo el ao, por lo que Trujillo es conocida como la Ciudad de la Eterna Primavera. Funciona como centro comercial y turstico de la regin La Libertad.

ANTECEDENTES

La influenza es una enfermedad respiratoria aguda contagiosa que es causa importante de brotes en poblaciones militares pudiendo llegar a afectar a altos porcentajes de la poblacin expuesta.
El Ministerio de Salud (MINSA) del Per tiene implementado un sistema de vigilancia de virus respiratorios con la participacin de la Direccin General de Epidemiologa (DGE), el Instituto Nacional de Salud (INS) y se ha invitado al Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales (NMRCD) a fin de incrementar la cobertura del sistema y adems coordinar la participacin de sedes militares.

En el ao 2008 en coordinacin con el Comando de Salud del Ejrcito del Per (COSALE), el Centro Medico Militar (CMM) de Trujillo fue aadido al Sistema de vigilancia. Actualmente existe en la ciudad de Trujillo vigilancia epidemiolgica de infecciones respiratorias agudas, sin embargo, antes de este episodio no haba confirmacin de circulacin del virus de influenza

Reporte del brote

El 03 de Abril del 2008 (Semana Epidemiolgica N 14), se presentaron tres casos de pacientes febriles con infeccin respiratoria alta, con malestar general, dolor de garganta y rinorrea. El caso ndice proviene de otra Unidad Militar, quien estuvo en contacto desde hacia dos das con el personal de la Unidad Militar Afectada. Rpidamente los casos se incrementaron lo que motivo la intervencin conjunta de personal de Salud del ejercito y el MINSA con el apoyo del NMRCD

Poblacin de Estudio - Definicin de Caso

Se incluyeron todos los pacientes militares que presentaban temperatura mayor o igual de 38 C de inicio brusco y tos y/o dolor de garganta, que poda o no estar acompaada de sntomas sistmicos como mialgias, postracin, cefalea o malestar general. El aislamiento viral fue la prueba confirmatoria utilizada por el NMRCD razn por la cual se estableci que se obtendra muestra de hisopado farngeo para laboratorio a todos los casos de sndrome gripal que presentaban menos de 5 das de inicio de sntomas.

Recoleccin de datos
Un equipo del CMM estuvo a cargo del estudio del brote, con el apoyo tcnico de la Direccin de Epidemiologa de la Gerencia Regional de Salud de La Libertad Se obtuvieron dos tipos de muestra con hisopo de dacrn: Un hisopado nasal para la ejecucin de prueba rpida (QUICKVUE Influenza A+B Test - Quidel Corporation, USA) Un hisopado de secrecin farngea con el fin de realizar, especficamente, aislamiento viral La muestra de secrecin farngea fue colocada y almacenada en tubos con medio de transporte Universal Transport Media (UTM) los cuales se congelaron y enviaron en cajas con hielo seco hacia el NMRCD en Lima Per.

DISTRIBUCION DE PERSONAL AFECTADO EN EL BROTE DE INFLUENZA, SEGUN UNIDAD DE ORIGEN

40
40 35 30 25 20 15 10

18

1
5 0 BIM-37

BS-32

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN GRUPOS ETAREOS

45
41

40

35

30

25

20

15

12

10

5
0 0 0 1 1 0

2 0

0 0a5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 25 26 a 29 30 a 35 36 a 40 41 a 45 46 a 49 50 a 55 56 a 60 61 +

DISTRIBUCION DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN EL CENTRO MEDICO MILITAR ENERO - ABRIL 2008

50

45
45 40 35 30 CASOS 25 20

49

FEBRIL COMPATIBLE INFLUENZA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

22

15
10 5

13 7 0
7

4 0 0
2

6 0
3

4 0
4

5
0
5

4 0
6

6 0
8

8 4 0
9

5 0
10

5 0
11

5 0
12

5
0
13 14 15

5
0
16

0
17

0 1 SEMANA EPIDEMIOLOGICA

0
18

DISTRIBUCION DE INFECCION RESPIRATORIA TIPO INFLUENZA SEGN DIA DE PRESENTACION

35

32
30

25

CASOS

20

15
DIA DOMINGO

10

7
3 1 2

7
5 1

0 1 2 3 4 5 MES DE ABRIL 6 7 8

SIGNOS Y SINTOMAS PRESENTADOS EN EL BROTE DE INFLUENZA, BASE MILITAR # 1 32 BRIGADA DE INFANTERIA - TRUJILLO

FIEBRE MALESTAR GENERAL RINORREA DOLOR GARGANTA FARINGE CONGESTIVA ASTENIA CEFALEA MIALGIA TOS 27 37 41 49 49 49

58 58

27
17 4 3 0 10 20 30 40 50 60 70

INYECCION OCULAR
EXPECTORACION DOLOR ABDOMINAL

Tabla 1. Caractersticas de la poblacin militar estudiada. Trujillo Per, 2008.

Caractersticas Nmero de sujetos notificados Nmero de muestras (enrolados) Edad media DE (aos) Mediana [rango] Tasa de ataque Viajes en los ltimos 7 das Antecedente de vacunacin Contacto con animales domsticos o silvestres Ingestin previa de medicamentos Prueba rpida positiva. Total Influenza A Influenza B Negativo Cultivo Viral Influenza A 43 No reportado 40 40 0 18 Frecuencia 59* 58 21,5 8,1 19 [18 - 65] (58/70)100 = 82,85 No reportado No reportado No reportado

Herpes virus (HSV)

Negativo

1
14

*El caso ndice fue notificado pero no se obtuvo muestra. Desviacin estndar

CULTIVO

POS

NEG

TOTAL

POS PRUEBA RAPIDA NEG

39

40

14

18

TOTAL

43

15

58

Manejo de casos
Todos los pacientes con sntomas respiratorios fueron aislados en habitaciones no individuales temporalmente acondicionadas para dicho fin sin un patrn especfico para la distancia entre cama y cama. Se les administr antipirticos, antihistamnicos y adecuada hidratacin. La Comandancia de la 32 Brigada de Infantera de Trujillo asumi los gastos de los medicamentos. Se organizaron charlas sobre medidas de higiene y aspectos generales de la enfermedad, formas de transmisin, sntomas y signos, en especial, sobre la importancia de cubrirse la boca y nariz al estornudar o toser y el lavado frecuente de manos, a fin de evitar el contagio a otras personas.

Anlisis de Laboratorio

En Lima las muestras fueron sembradas en tres lneas celulares: MDCK, VERO y LLCMK2. Despus de 10 das se procedio a la identificacin viral, por medio de la prueba de Inmunofluorescencia Directa (IFD) e Inmunofluorescencia Indirecta (IFI).

Cultivo celular El cultivo celular de 43/58 (74%) muestras fueron positivas a influenza del tipo A. Se genotipific 10/43 (23%) de las muestras en las cuales se identific que el genotipo fue A/H1N1 estacional, con similitud gentica al linaje A/Brisbane/59/07-like

CONCLUSIONES
Dentro del cuartel de la Brigada de Infantera varias unidades comparten sus instalaciones, en una de las cuadras se acantonaba la Unidad Militar que en el momento del inicio del brote contaba con 70 efectivos dentro de sus instalaciones, pero el efectivo del cuartel es aproximado 1200. Consideramos que el brote empez en el Cuartel, debido a que la unidad estaba de inspeccin y el personal no haba salido durante los ltimos 5 das, asimismo el caso ndice identificado haba estado en la unidad durante los dos ltimos das antes de la aparicin del brote, considerando que la influenza es una enfermedad aguda con un tiempo medio de incubacin de 2 das y un rango entre 1 a 4 das.

 El periodo de incubacin de la enfermedad fue corto, puesto que los sntomas se presentaron de forma abrupta, todos los casos atendidos, han estado en su primer o segundo da de inicio de sntomas, algunos casos con cuadros ms leves. No hemos tenido complicaciones ni evacuaciones a Hospitales de la localidad. Todos los casos fueron tratados por el personal de la Sanidad.

 Uno de los factores que contribuyen a brotes de influenza, es la permanencia en lugares relativamente cerrados como son las instalaciones militares, por ser cuadras en la cual pernoctan y viven una cantidad grande de efectivos militares, an considerando que los ambientes son amplios y ventilados tienen las condiciones para la diseminacin fcil de algunas infecciones, en especial si se transmiten por va area y/o aerosoles.

 En este brote no se utilizo ningn tipo de vacunas para su control; nicamente fueron implementadas medidas de aislamiento del personal para evitar la diseminacin del mismo, deteccin y tratamiento precoz de los casos. El efectivo militar quedo inamovilizado (aislamiento), en su cuadra evitando el contacto con los otros integrantes de la gran unidad acantonada en este cuartel. La deteccin precoz de un brote en lugares cerrados como las bases militares permiti actuar de manera inmediata para prevenir la diseminacin del mismo iniciando tratamiento precoz y evitando otras complicaciones.

 Desde el punto de vista molecular se puede afirmar que el genotipo A/H1N1 con similitud gentica al linaje A/Brisbane/59/07-like estuvo circulando en este brote y es el mismo que estuvo circulando en marzo del 2008 en los Departamentos de Tumbes y Piura, los cuales ya fueron reportados en el Per.

Gracias