Anda di halaman 1dari 55

Curso de Electrocardiografa Bsica

Dr. Leonardo Villa Medina Cardilogo Hospital A. Sabogal EsSALUD

Propiedades Fisiolgicas del Msculo Cardiaco

Automatismo (cronotropismo) Excitabilidad Conductibilidad Refractividad Contractilidad Tono

Automatismo
+20

1
0

2 Ca++

Na+ Ca++

3
K+

-90

Automatismo
+20 0
Na+ Ca++

1 2 Ca++ 3
K+

-60 -90

Automatismo

Excitabilidad

Conductibilidad

Refractividad
+30 1 2
PERIODO REFRACTARIO RELATIVO

mV

4 -90
Potencial de reposo PERIODO REFRACTARIO ABSOLUTO Potencial de reposo

DII

R 10 mm = 1 mV

Voltaje (en mV)

Segmento PR

Segmento ST

T P J
Intervalo PR

Lnea isoelctrica

Intervalo QRS Intervalo QT

1 mm = 0.1 mV

Intervalo QU

0.04

0.2

0.4

0.6

0.8

Tiempo (s)

Arritmias Cardiacas
Anormalidad em la frecuencia, regularidad o en el origen del impulso cardaco, o una alteracin en su conduccin, causando una secuencia anormal de activacin miocrdica.

Arritmias Cardiacas
Taquiarritmias: las alteraciones provocan ritmos rpidos (taquicardia) adelantados (extrasistolia). > 100 lat/min
Bradiarritmias: los ritmos son lentos (bradicardias) retrasados (escapes). < 60 lat/min

Causas Generales de las Arritmias


Influjo del Sistema Nervioso Simptico: Influjo simptico mediante el ganglio estrellado Influjo parasimptico mediante el nervio vago Respuesta autonmica a factores externos estressantes Respuesta mental a factores de salud mental (ansiedad, distona) Respuesta autonmica a factores fsicos (p. ej. compresin del seno carotdeo) Alteraciones anatm. del sist. de conduccin (p.ej. tractos anormales) Alteraciones en las concentraciones de electrolitos extracelulares Alteraciones en las concentraciones de hormonas circulentes Disminucin de la oxigenacin tisular y/o del pH extracelular Destruccin o dao de clulas miocrdicas Mutaciones genticas Sustancias ingeridas: estimulantes, simpticomimticos, depresores, frmacos, drogas ilcitas Vejez de las celulas miocrdicas o del sistema de conduccin

Arritmias Cardiacas Fisiopatologa


1.

Trastornos en la formacin del impulso (del automatismo)

Automatismo exagerado: involucrado en taquicardias Sinusales y en muchas taquicardias auriculares. Favorecidas por estimulacin simptica y la hipokalemia. Automatismo deprimido: Enfermedad del ndulo sinusal. Postpotenciales: Pueden ser precoces o tardos cuando aparecen en las fases 2 3 del potencial de accin transmembrana (PAT) en la fase 4, respectivamente. Principalmente mecanismos de reentrada

2.
3.

Trastornos de la conduccin de los impulsos:

Combinacin de ambos.

Trastornos del Automatismo


Automatismo Normal

Automatismo Aumentado

Automatismo Disminudo

Postpotenciales

Postpotencial Precoz

Postpotencial Tardo

Reentrada

Taquicardias Supraventriculares

Taquicardia de reentrada nodal AV (tipo comn)

Taquicardias Supraventriculares

Taquicardia de reentrada nodal AV (tipo comn)

Taquicardia de movimiento circular

Taquicardias Supraventriculares

Taquicardia de reentrada nodal AV (tipo comn)

Taquicardia Atrial

Taquicardia de movimiento circular

Taquicardias Supraventriculares

Taquicardia de reentrada nodal AV (tipo comn)

Taquicardia Atrial

Taquicardia de movimiento circular

Aproximacin diagnstica en los pacientes con Arritmias


Determine si el paciente est hemodinmicamente estable y haga el triage adecuado Obtenga la historia clnica:
Circunstancias que rodearon el inicio de los sntomas, duracin de los sntomas Breve revisin de los sistemas Historia completa de sustancias ingeridas y dieta Antecedentes mdicos Breve historia de salud mental

Realice el examen clnico de acuerdo a la historia

Busque evidencia de copndiciones clnicas asociadas con arritmias Auscultacin cardiaca

Exmenes Auxiliares en los pacientes con Arritmias


Electrocardiograma Considere exmenes de laboratorio (bioqumica o electrolitos) de acuerdo a la historia clnica Otros estudios de acuerdo a la historia clnica: Prueba de esfuerzo Monitoreo Holter Grabador de eventos ECG Ecocardiografa Estudios electrofisiolgicos Cateterismo cardiaco

Ritmo Sinusal Regular


DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

60 100/min Regular Ndulo S-A Positiva en DII, idnticas y precediendo a cada QRS Normales (0.12 - 0.20) y constantes Iguales Suelen ser normales (0.1 o inferiores)*

Arritmia Sinusal
DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

60 100/min Irregular Ndulo S-A Positiva en DII, idnticas y precediendo a cada QRS Normales (0.12 - 0.20) y constantes Desiguales Suelen ser normales (0.1 o inferiores)*

Bradicardia Sinusal
DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

Menor de 60/min Regular Ndulo S-A Positiva en DII, idnticas y precediendo a cada QRS Normales (0.12 - 0.20) y constantes Iguales Suelen ser normales (0.1 o inferiores)*

Bloqueo de la Salida Sinoauricular


DII
x 3x 2x

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

60 - 100/min o inferior Irregular Ndulo S-A Ausentes cuando se produce un bloqueo sinusal Ausentes cuando se produce un bloqueo sinusal Desiguales cuando se produce un bloqueo sinusal Suelen ser normales (0.1 o inferiores), a menos que exista un TCIV

Paro Sinusal
DII
x > 3x > 2x

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

60 - 100/min o inferior Irregular Ndulo S-A Ausentes cuando se produce un paro sinusal Ausentes cuando se produce un paro sinusal Desiguales cuando se produce un paro sinusal Suelen ser normales (0.1 o inferiores), a menos que exista un TCIV

Taquicardia Sinusal
DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

Mayor de 100/min, pueden llegar a 180/min Regular Ndulo S-A Normales o un poco ms puntiagudas que lo normal; positivas en DII, idnticas y precediendo a cada QRS Normales (0.12 - 0.20) y constantes Iguales, pero pueden existir pequeas diferencias Normales (0.10 o inferiores), a no ser que exista un TCIV una conduccin ventricular anmala.

Sindrome de Wolf Parkinson White (WPW)


DII
Onda Delta

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

Depende de la frecuencia del ritmo subyacente. Regular, a menos que est asociado con Fibrilacin Auricular (FA) Ndulo S-A, a menos que est en FA Positiva en DII, idnticas y precediendo a cada QRS a menos que est en FA Cortos (< 0.12) si la onda P est presente Iguales Anchos (>0.12); onda delta presente.*

Marcapasos Auricular Errante


DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

Suele ser de 60 100/min, pero puede ser inferior Irregular Se desplaza de manera intermitente entre el ndulo S-A y un marcapaso ectpico situado entre la aurcula y el nodo AV Cambio progresivo de tamao, forma y direccin; preceden a cada QRS Desiguales, oscilando entre 0.12 0.20 Desiguales Suelen ser normales (0.1 o inferiores)*

Contracciones Auriculares Prematuras (CAP)


DII
x < 2x < 2x

*
(*) Pausa compensadora incompleta

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PP: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

Depende del ritmo Irregular cuando aparecen las CAPs Foco ectpico en la aurcula Las ondas P preceden a la siguiente onda P manteniendo el ritmo subyacente. Su morfologa vara segn el tamao y la localizacin del foco ectpico Los intervalos P-P estn acortados, mientras que los intervalos P-P son similares o un poco ms largos. Pausa compensadora incompleta usualmente. Normales (0.12 0.20); pueden variar entre las CAPs Desiguales cuando aparecen las CAPs Suelen ser normales (0.1 o inferiores), parecidos a los del ritmo subyacente

Tipos de CAPs
DII

Par de CAPs

Taquicardia SV

DII

Bigeminismo SV

DII

Trigeminismo SV

Taquicardia Auricular
DII
P P P

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

160 240/min Casi siempre regular; inicio y fin graduales Foco ectpico en la aurcula Las ondas P preceden a cada QRS, positivas si est cerca al nodo SA y negativas si estn en el nodo AV. Todas las ondas P sin de similar morfologa Pueden ser normales (0.12 0.20) y constantes Iguales en la taquicardia auricular sin bloqueo, pero varan en la TAM y en la taquicardia auricular con bloqueo Suelen ser normales (0.1 o inferiores), a menos q haya un TCIV

Flutter Auricular
DII
F FFF F

Frecuencia cardiaca:

Ritmo: Localizacin del marcapasos: Ondas F:


Intervalo FR Intervalos RR: Complejos QRS:

La FC auricular puede ser de 150/min cuando no est controlada y 60-75/min cuando est controlada Casi siempre regular, pero puede ser irregular Foco ectpico en la aurcula Ondas regulares e idnticas con un aspecto de ondas de sierra Por lo general son iguales Suelen ser iguales y constantes Suelen ser normales (0.1 o inferiores), a menos q haya un TCIV, una conduccin aberrante una preexcitacin ventricular

Fibrilacin Auricular
DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Ondas f: Intervalo FR Intervalos RR: Complejos QRS:

Frec. auricular: 350-600/min; Frec. Ventricular 160180/min cuando no est controlada y 60-70/min cuando est controlada o si tiene bloqueo AV Totalmente irregular Mltiples focos ectpicos en la aurcula Ondas irregulares, redondeadas o puntiagudas y diferentes Inexistentes Siempre desiguales Suelen ser normales (0.1 o inferiores), a menos q haya un TCIV, una conduccin aberrante una preexcitacin ventricular

Ritmo de Escape de la Unin


DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Ondas P: Intervalos PR/RP:

Intervalos RR: Complejos QRS:

40-60/min, pero puede ser menor Regular Foco de escape en la unin AV No existen siempre; cuando aparecen pueden 1) preceder o seguir al QRS, o 2) ser independientes Si las ondas P preceden en forma regular a los QRS, los intervalos PR son anmalos (menores de 0.12). Cuando las ondas P siguen a los QRS los intervalos RP son inferiores a los 0.12 Iguales Suelen ser normales (0.1 o inferiores), a menos q haya un TCIV

Extrasstoles de la Unin (ESU)


DII
x 2x < 2x

*
ESU
(*) Pausa compensadora completa

ESU

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR/RP:

Intervalos RR:
Complejos QRS:

Depende del ritmo Irregular cuando aparecen las CAPs Foco ectpico en el nodo AV Las ondas P pueden estar o no asociadas a la ESU. Cuando existen son diferentes de las ondas P. Si las ondas P preceden a los QRS los PR son anmalos (menores de 0.12). Cuando las ondas P siguen a los QRS, los RP son inferiores a 0.12. Desiguales cuando aparecen los ESUs. Los intervalos RR pre-ESU estn acortados, mientras q los RR post-ESU son ms largos que el RR subyacente. Suelen ser normales (0.1 o inferiores), parecidos a los del ritmo subyacente

Taquicardia No Paroxstica de la Unin (Ritmo Acelerado de la Unin, Taquicardia de la Unin)


DII

Frecuencia cardiaca:

Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P:


Intervalos PR/RP: Intervalos RR: Complejos QRS:

Generalmente de 60-130/min, pero puede ser de 150/min; inicio y fin graduales. Regular Foco ectpico en el nodo AV No existen siempre; pueden preceder ser independientes (disociacin AV). Si las ondas P preceden a los QRS los PR son anmalos (menores de 0.12). Cuando las ondas P siguen a los QRS, los RP son inferiores a 0.12. Iguales. Suelen ser normales (0.1 o inferiores), parecidos a los del ritmo subyacente

Taquicardia Paroxstica Supraventricular (TPSV)


DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P:

Intervalos PR/RP: Intervalos RR: Complejos QRS:

160 240/min Casi siempre regular; inicio y fin sbitos, dura desde unos segundos hasta varias horas Mecanismo de reentrada en nodo AV del nodo AV y una va de reentrada accesoria Presentes o ausentes. Cuando existen, suelen seguir al QRS; rara vez preceden al QRS. Pueden ser normales (0.12 0.20) y constantes Los intervalos RP son inferiores a 0.12. Por lo general iguales. Suelen ser normales (0.1 o inferiores), a menos q haya un TCIV conduccin aberrante

Contracciones Ventriculares Prematuras (CVP)


DII
x

2x

2x

*
(*) Pausa compensadora completa

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos RP:

Intervalos RR: Complejos QRS:

Depende del ritmo Irregular cuando aparecen las CVPs Foco ectpico en el ventrculo Las ondas P no existen siempre; cuando se presentan son las del ritmo subyacente. Pueden presentarse ondas P retrgradas Los intervalos R-P son de 0.12. Pausa compensadora completa usualmente. Desiguales cuando aparecen las CVPs Son caractersticos, anchos, bizarros y atpicos.

Tipos de CVPs
DII

Par de CVPs

Taquicardia Ventricular

DII

Bigeminismo Ventricular

DII

Trigeminismo SV

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES JERARQUIZADAS POR SU FRECUENCIA Y SU FORMA Jerarqua de frecuencia Jerarqua de forma

Clase A: morfologa uniforme, Clase 0: no arritmias monofocal Clase I: raras, <1 CVP/h Clase B: multiforme, Clase II: infrecuentes, 1-9 multifocal CVPs/h Clase C: formas repetitivas Clase III: intermedias, 10(pareados, tripletes, salvas) 29 CVPs/h Clase D: TVNS (mnimo 6 Clase IV: frecuentes, >30 complejos, mximo 30 s) CVPs/h Clase E: TVS (>30 s)
CVPs: contracciones ventriculares precoces; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; TVS: taquicardia ventricular sostenida.

Ritmo de Escape Ventricular


DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos RP: Intervalos RR: Complejos QRS:

30 - 40/min, aunque puede ser menor Usualmente regular, pero puede ser irregular Foco de escape en los ventrculos No existen siempre; cuando aparecen, no tienen relacin con el QRS. Pueden haber ondas P retrgradas. Aparecen cuando la onda P est relacionada al QRS; duran 0.12 Por lo general iguales. Suelen ser anchos (>0.12), bizarros, usualmente similares.

Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA)


DII
P P

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos RP: Intervalos RR: Complejos QRS:

40-100/min Usualmente regular, pero puede ser irregular Foco de escape en los ventrculos No existen siempre; cuando aparecen, no tienen relacin con el QRS. Pueden haber ondas P retrgradas. Aparecen cuando la onda P est relacionada al QRS; duran 0.12 Por lo general iguales. Suelen ser anchos (>0.12), bizarros, usualmente similares.

Taquicardia Ventricular (TV)


DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos RP: Intervalos RR: Complejos QRS:

110-250/min Usualmente regular, pero puede ser irregular Foco ectpico en los ventrculos No existen siempre; cuando aparecen, no tienen relacin con el QRS. Pueden haber ondas P retrgradas. Aparecen cuando la onda P est relacionada al QRS; duran 0.20 Por lo general iguales. Suelen ser anchos (>0.12), bizarros, usualmente similares. Cuando hay dos morfologas diferentes se habla de TV bidireccional; si hay ms morfologas, se habla de TV polimrfica.

Tipos de Taquicardia Ventricular


DII

Taquicardia Ventricular Monomrfica

DII

Taquicardia Ventricular Bidireccional

DII

Torsade de pointes

Fibrilacin Ventricular (FV)


DII

Fibrilacin gruesa Fibrilacin fina

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

300 - 500/min Muy irregular Focos ectpicos mltiples en los ventrculos No existen. No existen. No existen. Irregulares, redondeados (o puntiagudos) y muy diferentes de las ondas de fibrilacin (f). Si son mayores de 3 mm se habla de fibrilacin ventricular gruesa; cuando son pequeas, se habla de fibrilacin ventricular fina.

Asistolia Ventricular
DII

Frecuencia cardiaca: Ritmo: Localizacin del marcapasos: Onda P: Intervalos PR: Intervalos RR: Complejos QRS:

Inexistente. Inexistente. Inexistente. No existen. No existen. No existen. Inexistentes.

Caso: Un varn de 72 aos acude por mareos y ansiedad. La primera tira muestra su ritmo inicial. Se inici un EV y se le dio oxgeno, pero sus signos vitales se hicieron inestables. Se le puso un bolo de adenosina y su condicin se estabiliz, quedando en un ritmo final que es la tercera tira.

Caso: Un pacientre varn de 44 aos acude por dolor de pecho intenso. Est diafortico, plido, una PA de 80/50 y FR de 24 /min. El ritmo inicial es el de la primera tira. Se inici un EV y el paciente recibi oxgeno. Debido a que su condicin era inestable, recibe sedacin y se le cardioverte. No hay cambios, as que se procede a una segunda cardioversion.