Indikasi & Kontraindikasi Sirkumsisi

dr. H. R. Danarto, Sp.B, Sp.U

Sub Bagian Urologi Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada RSUP Dr. Sardjito

DEFINISI

Sirkumsisi (Latin): circum (melingkar) dan caedere (memotong) Suatu tindakan membuang preputium penis sehingga glans penis terbuka Merupakan tindakan bedah minor yang paling banyak dilakukan di seluruh dunia, baik oleh dokter, paramedis ataupun oleh dukun

SEJARAH

Sirkumsisi diyakini telah dilakukan sejak zaman Mesir Kuno Dinasti VI (2345-2181 SM) Sejak saat itu sirkumsisi menjadi hal yang sering dilakukan pada komunitas Arab dan Yahudi, sejak jaman Nabi Ibrahim A.S. Alexander Agung: sirkumsisi dilarang dilakukan. Islam: wajib dikerjakan. Columbus: penemuan warga suku Indian Amerika yang disirkumsisi, yang merupakan pengaruh penjelajah-penjelajah Andalusia (Spanyol Islam) yang sudah datang di Amerika jauh sebelum Columbus tiba.

Sirkumsisi Mesir Kuno..

Gambar 1. Piramida Khonspekhrod yang melukiskan Amenhotep III disirkumsisi dalam posisi berdiri (1360 SM)

SEJARAH

Saya mendengar Rasulullah saw bersabda: Fitrah itu ada lima: khitan, mencukur bulu di sekitar kemaluan, memotong kumis, memotong kuku, dan mencabut bulu ketiak. (HR. BukhoriMuslim) Nabi Ibrahim berkhitan dalam usia 80 tahun dengan memakai beliung/kapak. (HR. Bukhori-Muslim)

ANATOMI

ANATOMI

ANATOMI

ANATOMI

Preputium

Jaringan sensitif 12-15 inch2 10,000-20,000 akhiran saraf Specialized structures

Frenulum Frenular delta Ridged band (frenar band) Dartos muscle

INDIKASI
1.

2.
3. 4. 5. 6.

7.

Phimosis Paraphimosis Balanopostitis rekuren Infeksi berulang pada meatus Menjaga kebersihan Mencegah keganasan Agama dan kultural

KONTRAINDIKASI
1.

2.
3. 4. 5. 6.

Hypospadia Chordee Burried penis Penoscrotal fusion Micropenis Gangguan pembekuan darah

1. Hypospadia

Kelainan kongenital di mana OUE terletak lebih proksimal di bagian ventral penis. Biasa disertai chordee (kurvatura) ke ventral (mudah terlihat saat ereksi). Penanganan kasus ini meliputi koreksi chordee (kordektomi) dan atau pembuatan uretra (uretroplasti). Pada uretroplasti diperlukan preputium sebagai flap untuk menutup luka operasi atau sebagai donor untuk uretroplasti.

2. Chordee tanpa hipospadia

Chordee: kurvatura (kelengkungan) penis yang disebabkan oleh jaringan fascia pada penis yang tidak elastis. Dapat ke ventral (paling sering), lateral (lebih sering ke lateral kiri) dan dorsal (paling jarang).

3. Burried penis

Chordee: kurvatura (kelengkungan) penis yang disebabkan oleh jaringan fascia pada penis yang tidak elastis. Dapat ke ventral (paling sering), lateral (lebih sering ke lateral kiri) dan dorsal (paling jarang).

4. Webbed penis

Webbed penis adalah kondisi di mana kulit scrotum melebar sampai ke bagian ventral penis.

5. Epispadia

Adalah suatu kelainan di mana ostium uretra eksternum terletak pada bagian dorsal penis.

6. Mikropenis

Adalah penis yang bentuknya normal tapi ukurannya kurang dari 2,5 standar deviasi di bawah ukuran rata-rata. Pada umumnya skrotum juga berukuran kecil dan sering disertai atrofi testis atau cryptorchidismus.

Manfaat Sirkumsisi

Mencegah ISK (tidak disirkumsisi memiliki resiko ISK 20 kali dibandingkan mereka yang disirkumsisi) Mencegah HIV (tidak disirkumsisi 4 kali lebih mudah terkena infeksi HIV dibandingkan pria yang disirkumsisi)

reduksi resiko terinfeksi HIV sebesar 71% pada laki-laki dengan resiko tinggi.

Menurunkan resiko kanker penis.

USAID/AIDSMark. Male Circumcision: Current Epidemiological and Field Evidence; Program and Policy Implicationfor HIV Prevention and Reproductive Health. Conference Report. Washington, DC: USAID, May 2003.

Schema of Uncircumcised Penis Flaccid (A) and Erect with Foreskin Retracted (B)
A

McCoombe & Short, AIDS 2006 20:1491-1495

PRINSIP DASAR SIRKUMSISI

1. 2.

3. 4.

Asepsis Pengangkatan kulit preputium yang adekuat Hemostasis yang baik Kosmetik

Alat minimal yang harus disediakan:

Klem disinfektan (1 buah) Kain penutup berlubang steril (1 buah) Klem lurus (3 buah) Klem mosquito (1 buah) Gunting diseksi tajam-tumpul (1 buah) Needle holder (1 buah) Jarum (1 buah) Pinset anatomis (1 buah) Knife holder (1 buah) Kom kecil (1 buah) Tempat tidur Lampu operasi Nier bekken (1 buah)

Bahan yang minimal harus disediakan:

Sarung tangan steril (2 buah) Kasa steril Povidone iodine 10% Spuit (disposable syring) 3 cc ( 1 buah) Lidocain HCl 2% (2 ampul @ 2 ml) Benang (plain catgut 3/0) Tulle Surgical dressing strip (1 buah)

Teknik sirkumsisi
1.

2.
3.

4.
5. 6. 7. 8.

Tindakan aseptik Anestesi Pembebasan perlengketan preputium dengan glans penis Pembersihan smegma Insisi Hemostasis Penjahitan (hecting) Pembalutan.

1. Tindakan aseptik

Asepsis: keadaan bebas dari mikroorganisme patogen, yang dapat dicapai dengan usaha yang disebut teknik asepsis Alkohol 70% atau povidon iodine 10% (Betadine) Usapkan kasa steril + povidon iodin 10% ke seluruh permukaan penis (mulai dari ujung distal penis), diteruskan ke proksimal penis, skrotum, suprapubik, sebagian inguinal dan bagian medial paha dengan gerakan sentrifugal (dari dalam ke luar). Tutup dengan kain steril berlubang.

2. Anestesi lokal
Dua teknik anestesi yang sering dilakukan: 1. Teknik Blok 2. Teknik Infiltrasi

2. a. Teknik blok
Teknik Blok Identifikasi pangkal penis dan simfisis pubis. Suntikkan jarum tegak lurus di atas pangkal penis, di bawah simfisis pubis sampai menembus fascia Buck, ditandai dengan: (a) sensasi seperti menembus kertas; (b) Jika jarum sedikit ditarik ke atas, batang penis ikut terangkat; dan (c) Bila obat anestesi disuntikkan tidak terjadi pembengkakan. Aspirasi, jika tidak ada darah masukkan obat anestesi sekitar 1 cc. Jarum sedikit ditarik, dan dimiringkan sekitar 30o ke arah lateral dekstra penis. Jarum ditusukkan lagi dan dilakukan aspirasi kembali, masukkan obat anestesi sekitar 1-2 cc. Lakukan prosedur serupa ke arah sinistra

2. b. Teknik infiltrasi
Infiltrasi dilakukan dengan menyuntikkan obat anestesi di sekitar atau di proksimal daerah insisi, dengan maksud untuk memblok impuls dari saraf-saraf yang menginervasi daerah sekitar incisi. Teknik infiltrasi adalah sebagai berikut:

Tarik dan regangkan batang penis Identifikasi gambaran pembuluh darah superfisial (hindari saat infiltrasi agar tidak terjadi hematom) Suntikkan jarum pada 1/3-2/3 proksimal penis di arah jam 11, 1, 5, 7 dan frenulum secara subkutis, aspirasi, bila tidak ada darah, masukkan obat sekitar 0,5 cc sambil mencabut jarum perlahan-lahan. Masase untuk mempercepat penyebaran obat anestesi Uji sensitivitas dengan menjepit kulit preputium sambil memperhatikan respons anak.

Keuntungan teknik infiltrasi adalah: (1) Keberhasilan cukup tinggi, (2) Cukup mudah untuk pemula. Kerugian teknik infiltrasi adalah: (1) Penyuntikan dilakukan berulang kali (2) Waktu lebih lama; (3) Resiko terjadinya hematom lebih besar; (4) Apabila obat anestesi disuntikkan terlalu banyak akan menimbulkan pembengkakan

3. Pembebasan perlengketan preputium dengan glans penis

Perlengketan antara preputium dengan glans sering dijumpai, terutama di corona glandis. Disebabkan oleh smegma atau hygiene yang kurang baik. Akibat penumpukan smegma di dalam perlengketan tersebut, smegma akan mengeras dan kadang sulit untuk dibersihkan. Sebelum melakukan pembersihan smegma maka perlengketan tersebut harus dibebaskan

Teknik kasa

dilakukan dengan bantuan kasa steril yang telah dibasahi dengan povidon iodin. dengan tangan kiri dilakukan retraksi preputium sampai terlihat daerah perlengketan Dengan tangan kanan yang memegang kasa steril dilakukan pembebasan dengan cara menekan preputium yang menempel glans penis ke arah proksimal dan menekan glans penis ke arah distal.

Teknik Klem

dilakukan dengan klem bengkok. preputium diretraksi sehingga tampak adhesi klem didorong sambil dibuka dan ditekan ke arah perlengketan. dilakukan sampai sulcus coronarius dapat terlihat secara keseluruhan. keuntungan: adhesi dapat dilepaskan dengan cepat Kerugian: trauma pada daerah glans penis dan mukosa.

4. Pembersihan smegma

Smegma: sekret dari kelenjar yang dapat mengeras, berupa butiran-butiran putih seperti kapur yang berkumpul di antara mukosa dan glans penis. Banyak ditemukan terutama di sulcus coronarius glandis. Hampir semua kasus phimosis selalu ditemukan timbunan smegma. dilakukan dengan menggunakan kasa dibasahi dengan povidon iodin 10%.

5. Insisi

Insisi dilakukan setelah penis telah siap (sudah dilakukan prosedur antisepsis, anestesi, pembebasan perlengketan dan telah dibersihkan). Tandai batas preputium yang akan dipotong, + 2-4 mm proksimal sulcus coronarius dengan jepitan pinset atau klem. Penandaan ini dilakukan di arah jam 12 dan sekaligus menguji anestesi. Perlu diingat untuk menghindari insisi yang terlalu ke proksimal, yang dapat berakibat penis akan terasa nyeri pada saat ereksi pasca sirkumsisi. Terdapat beberapa teknik insisi, namun yang sering dilakukan adalah: (1) Teknik Dorsal-slit; (2) Teknik Klasik (Guillotine); (3) Teknik diseksi preputium atau sleeve; dan (4) Teknik klem Gomco atau Plastibel.

Teknik Dorsal-slit
1. 2. 3.

4.

5. 6.

7.
8.

Tandai batas insisi, pada sulcus coronarius, dengan menjepit kulit dengan pinset. Pasang klem pada preputium, di daerah jam 11, 1, dan 6, dan tarik klem ke distal. Masukkan bagian tumpul gunting ke dalam preputium dengan ujung mengarah ke atah (menjauhi glans penis) dengan hati-hati agar tidak mencederai glans penis Gunting memanjang dari ujung distal preputium ke arah proksimal di jam 12 sampai tanda batas insisi (mukosa harus ikut tergunting) Buat jahitan figure of eight di arah jam 6 pada frenulum preputii Preputium digunting ke dekstra dan sinistra secara melingkar sesuai sulcus coronarius Gunting dan rapikan kelebihan kulit dan mukosa. Untuk menghindarai cedera pada glans penis saat insisi dorsum penis, dapat dipakai pinset anatomis sebagai landasan masuknya gunting.

Teknik Dorsal-slit

Keuntungan teknik ini adalah:

1. Resiko trauma glans penis lebih kecil. 2. Mudah dilakukan insisi sesuai batas. 3. Mudah mengatur panjang pendek pemotongan mukosa. 4. Cocok untuk phimosis. 5. Baik untuk pemula.

Kerugian teknik ini adalah:

1. Lebih lama. 2. Perdarahan lebih banyak. 3. Sering tidak simetris, terutama apabila tidak dibuat jahitan kendali.

Teknik Dorsal-slit

Teknik Klasik (Guillotine)

1. 2. 3. 4.

5.

6.
7. 8.

Disebut teknik klasik karena paling lama digunakan dan paling sering digunakan. Tandai batas insisi. Pasang klem di preputium pada jam 12 dan jam 6, tarik ke distal sampai teregang. Dorong glans penis seproksimal mungkin dan fiksasi glans dengan tangan kiri. Jepitkan klem bengkok pada batas insisi yang telah dibuat dengan arah melintang miring (sekitar 40o, sesuai arah sulcus coronarius) di antara jam 12 dan jam 6 (di arah jam 6 lebih distal). Yakinkan bahwa glans tidak terjepit dengan cara mengurutnya ke proksimal dan coba digoyangkan (glans yang dapat digoyang berarti tidak terjepit). Insisi dengan bisturi di proksimal atau distal klem. Lepaskan klem dan munculkan kembali glans. Rapikan sayatan dengan gunting, terutama jika sisa mukosa masih panjang.

Teknik Klasik (Guillotine)

Keuntungan teknik ini adalah:
1. Lebih cepat. 2. Lebih rapi 3. Perdarahan sedikit berkurang karena tekanan klem (jika insisi di distal klem)

Kerugian teknik ini adalah:

1. 2. 3. 4.

Resiko trauma glans penis lebih besar, terutama bila insisi di proksimal klem Mukosa sering masih terlalu panjang sehingga perlu dipotong ulang. Bisa terjadi nekrosis bila insisi dilakukan di distal klem. Sering tidak simetris, apabila jepitan klem tidak melintang tepat di jam 12 dan jam 6

Teknik Klasik (Guillotine)

Teknik diseksi preputium/Sleeve

1.

2.
3.

4. 5. 6. 7.

8.

Gambar/tandai garis insisi secara melingkar terhadap batang penis (sekitar 3 mm proksimal dari sulcus) dengan garis pada frenulum lebih ke distal. Dilakukan retraksi preputium. Insisi mukosa permukaan dalam preputium 3 mm proksimal dari sulcus coronarius. Balikkan preputium ke posisi anatomis. Insisi kulit sesuai gambar Kedua insisi dihubungkan dengan insisi longitudinal Dilanjutkan diseksi untuk memisahkan kulit preputium dengan jaringan subkutis. Kerugian teknik ini adalah sangat besarnya resiko trauma glans penis, sehingga tidak dianjurkan apabila pasien tidak kooperatif.

Teknik klem (Gomco)

6. Hemostasis

Penekanan Klem Ligasi Kauterisasi

7. Penjahitan (hecting)
1. 2. 3. 4.

Jahitan satu-satu (simple interrupted suture) Jahit jelujur (continuous suture) Jahitan matras Jahitan angka 8 (figure of eight)

8. Pembalutan

Bertujuan melindungi daerah operasi dari kotoran untuk mencegah infeksi (luka sirkumsisi sering terkena air saat buang air kecil yang menyebabkan infeksi dan luka menjadi sulit kering).

Balutan yang digunakan terdiri dari 3 lapis, yaitu:

1. Lapisan antibiotik atau antiseptik Lapisan ini dapat menggunakan salep antibiotik (gentamisin 0,1%, tetrasiklin, atau kloramfenikol), atau salep antiseptik (salep betadine). Selain itu sering pula dipakai tulle (sofratulle, daryantulle) yang dibalutkan melingkari luka insisi. 2. Lapisan kasa steril 3. Plester

8. Pembalutan

Perawatan Pasca Sirkumsisi

Luka operasi sebaiknya tetap kering minimal 3 hari untuk mempercepat penyembuhan dan menghindari kontaminasi kuman. Kesulitan yang sering dialami adalah tersiramnya luka setelah buang air kecil. Balutan luka dianjurkan sudah dilepas pada hari kedua dan dilanjutkan dengan perawatan terbuka dengan salep antibiotik (misalnya salep kloramfenicol) 3 4 kali sehari. Sebaiknya anak diberi antibiotik dan analgetik selama 35 hari pasca sirkumsisi. Penyembuhan komplet biasanya dicapai setelah 4-6 minggu. Pada pria dewasa, hubungan seksual sebaiknya dihindari sampai benang sudah diresorbsi.

KOMPLIKASI

Sirkumsisi yang dilakukan dengan benar dan perawatan hemostasis yang cermat, hampir tidak pernah menimbulkan penyulit. Secara umum, angka kejadian komplikasi sirkumsisi berkisar antara 0,2% sampai 0,3% yang terdiri atas: (1) perdarahan, (2) infeksi, (3) pengangkatan kulit penis tidak adekuat, (4) amputasi glans penis, (5) fistula uretrokutan, (6) stenosis meatal, (7) adhesi penis, dan (8) nekrosis penis.

KOMPLIKASI

Perdarahan terutama pada arteri frenulum yang berada di ventral penis. Sterilitas yang tidak baik dan hygiene pasca sirkumsisi yang tidak terjaga menyebabkan infeksi luka operasi. Terjadinya nekrosis penis disebabkan iskemia yang karena infeksi, pemakaian campuran anestesi lokal dengan konsentrasi adrenalin terlalu tinggi, dan pembalut (verban) yang terlalu ketat. Di Turki dilaporkan oleh Odzemir (1997) bahwa penyulit akibat sirkumsisi 5% disebabkan oleh dokter, 10% oleh tenaga kesehatan selain dokter, dan 85% dikerjakan oleh tukang sunat tradisional.

KOMPLIKASI

Perdarahan pasca sirkumsisi biasanya akibat oozing dari daerah frenulum atau jarang dapat berasal dari arteri atau vena besar pada corpus penis. Perdarahan biasanya dapat dikontrol dengan penekanan, ligasi maupun kauterisasi. Infeksi luka operasi jarang terjadi dan biasanya dapat dicegah dengan pemberian salep antibiotik pada luka sirkumsisi. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah vasokonstriksi penis berat akibat injeksi lidokain yang mengandung epinefrin. Terapi akibat vasokonstriksi ini biasanya diberikan dengan infiltrasi lokal fentolamin 0,4 mg, atau insersi kateter kaudal untuk menginduksi blok simpatetik.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang berhubungan dengan penyembuhan luka biasanya dapat diatasi apabila dijumpai pada 2-3 minggu setelah sirkumsisi. Adhesi penis setelah sirkumsisi cukup sering terjadi dan dilaporkan pada 71% bayi yang disirkumsisi, 30% pada usia 1-5 tahun, dan 2% pada mereka yang berusia lebih dari 9 tahun. Cedera glans parsial dilaporkan terjadi pada penggunaan klem Mogen; di mana pada kasus ini, jaringan yang dieksisi harus dipertahankan dan segera dijahitkan kembali. Revisi mikroskopik mungkin diperlukan, dan apabila revisi dikerjakan kurang dari 8 jam setelah trauma, biasanya penyembuhannya cukup baik.

KOMPLIKASI: Burried penis

KOMPLIKASI: Fistel uretrokutan

KOMPLIKASI: Amputasi penis

British Journal of Plastic Surgery (1999), 52, 308310

CONTOH HASIL

Thank you for your kind attention