BRAYANT ANDRADE MENDEZ

ENFERMERO USCO ESPECIALISTA EN CUIDADO CRITICO

 DESCRIBIR

LOS COMPONENTES DE LA VALORACION DEL SISTEMA RESPIRATORIO. ANALIZAR LA IMPORTANCIA DE LOS GASES ARTERIALES EN EL CUIDADO CRITICO DISCUTIR LAS DIFERENTES ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASICO

 ANAMNESIS: DATOS

PERSONALES MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGIAS PREVIAS (TBC, NEUMONIA, EPOC, SINUSITIS, ALERGIAS, NEOPLASIAS, IRA) ANTECEDENTE OCUPACIONAL

 HABITOS

: (TABACO CON RELACION PAQUETE AO, ALCOHOL) ESTADO NUTRICIONAL ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO SITIO DE RESIDENCIA REVISION POR SISTEMAS

 DOLOR

TORACICO:

PLEURITICO: LA HOJA PARIETAL, INERVADA POR LOS INTERCOSTALES, SU IRRITACION PRODUCE DOLOR PUNZANTE E INTENSO. PUEDE SER CAUSA DE NEUMONIA, PLEURITIS Y NEUMOTORAX. NERVIOS INTERCOSTALES: COMPROMETIDOS POR INFLAMACION O COMPRESION. (NEURITIS POR HERPES) HUESOS DEL TORAX: TRAUMA, NEOPLASIAS O INFLAMACION. MUSCULOS Y ESTRUCTURAS FIBROSAS DEL TORAX:

DOLOR TORACICO (NOPQRST)

MIOCARDIO: TIPO DE DOLOR ANGINOSO PERICARDIO: CAUSADO POR INFLAMACION DE LA SEROSA AORTA: COMO EL ANEURISMA DISECANTE DE AORTA ESOFAGO, ESTOMAGO Y PANCREAS

TOS: ACTIVIDAD CILIAR, MECANISMO DE DEFENSA, IRRITACION.

EXPECTORACION:

SE DEBE INDAGAR POR EL INICIO, DURACION, INTENSIDAD, FACTORES DESENCADENANTES, TONALIDAD, TIMBRE, COMPLICACIONES. CANTIDAD: IDEALMENTE MEDIR

VOMICA: ELIMINACION BRUSCA DE UNA GRAN CANTIDAD DE LIQUIDO (100-150 ML) DEBIDO A UN VACIAMIENTO DE UNA COLECCIN INTRAPULMONAR O EXTRAPULMONAR.
COMPOSICION: SEROSA, MUCOSA, PURULENTA, COLOR, VISCOSIDAD

 HEMOPTISIS:

DISNEA:

ORIGEN CANTIDAD ETIOLOGIA

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD FISICA ACTIVIDAD METABOLICA AUMENTO DE LA RESISTENCIA TORACOPULMONARES

CIANOSIS: CENTRAL Y PERIFERICA

FIEBRE

ANOREXIA
ASTENIA

INSPECCION DEL TORAX: TORAX NORMAL SIMETRICO EN VOLUMEN Y FORMA NIOS TIENDE A SER REDONDO Y ELIPTICO CON LA EDAD PERSONAS DELGADAS ES ALARGADO OBESOS, CORTO Y GLOBOSO CON TENDENCIA AL APLANAMIENTO EN LAS COSTILLAS. ASMATICOS, APLANADO Y AUMENTADO EN SU DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR DEFORMIDADES DE ORIGEN CONGENITO O TRAUMATICO

 Aumento

del volumen indoloro de la falange distal, con borramiento del ngulo entre la base de la ua y el dedo. Es comn en bronquiectasias, Ca bronquial, absceso pulmonar, alveolitis esclerosante. Cardiopatas congnitas, cirrosis heptica, algunos trastornos hipofisarios.

SE INICIA CON LA EVALUACION DE LA INSPIRACION(EXPANSION) Y LA EXPIRACION (RETRACCION). LOS TIPOS DE PATRON RESPIRATORIO SON: TORACOABDOMINAL Y EL COSTAL SUPERIOR. FRECUENCIA RESPIRATORIA: DEPENDE DE FACTORES COMO LA EDAD, SEXO, EMBARAZO, ESFUERZO FISICO, LA EXCITACIN PSIQUICA, TONO VEGATIVO DEL INDIVIDUO TAQUIPNEA SIMPLE: AUMENTO DE LA FR, SIN VARIACION SIGNIFICATIVA DE LA AMPLITUD ( PROFUNDIDAD). RESPIRACION SUPERFICIAL: DISMINUCION DE LA AMPLITUD CON AUMENTO DE LA FR.

 POLIPNEA: AUMENTO DE LA F.R. ACOMPAADO DE AUMENTO EN LA AMPLITUD BRADIPNEA: DISMINUCION DE LA F.R.

BRADIBATIPNEA: DISMINUCION DE LA F.R. AUMENTAN LA AMPLITUD PARA MANTENER EL FLUJO DE AIRE NORMAL. (DEPORTISTAS)

RITMO: LAS ALTERACIONES EN EL RITMO DEPENDEN DEL

CONTROL CENTRAL DE LA RESPIRACION BAJO INFLUENCIA DE LA CORTEZA CEREBRAL.

RESPIRACION DE CHEYNE STOKES

SE CARACTERIZA POR HIPOEXCITABILIDAD DEL CENTRO RESPIRATORIO, DESENCADENANDO APNEAS DE DURACION VARIABLE QUE OSCILAN ENTRE 10-30 SEG, SEGUIDO DE RESPIRACIONES QUE AUMENTAN EN AMPLITUD Y FRECUENCIA, PARA LUEGO VOLVER A DECRECER HASTA UNA NUEVA FASE APNEICA. ESTA ANORMALIDAD SE PRESENTA EN LOS ESTADOS DE

INSUFICIENCIA CARDIACA, UREMIA, COMA O HIPOXIA CEREBRAL

DEBIDA A TRASTORNOS NEUROLGICOS.

RESPIRACION DE KUSSMAUL
CONSISTE EN UNA INSPIRACION PROFUNDA Y RUIDOSA, SEGUIDA DE UNA PAUSA, Y DE UNA ESPIRACION RAPIDA SEPARADA POR UN INTERVALO DE LA INSPIRACION QUE LA SIGUE. EN ESTE TIPO DE RESPIRACIN HAY UN INCREMENTO ANORMAL DE LA FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD RESPIRATORIA. SE ENCUENTRA EN PACIENTES CON ACIDOSIS DIABTICA. EL CUERPO ESTA TRATANDO DE RECUPERAR EL EQUILIBRIO DE SU PH ELIMINANDO CO 2

RESPIRACION DE BIOT
ALTERACION DEL RITMO RESPIRATORIO DE ORIGEN CENTRAL, QUE CONSISTE EN BREVES PAUSAS SUCESIVAS, CON PERIODOS INTERMEDIOS EN LOS CUALES LA RESPIRACION ES NORMAL. ESTE TIPO DE RESPIRACIN INCLUYE PERIODOS IRREGULARES DE APNEA SEGUIDOS POR NUMEROSAS RESPIRACIONES REGULARES TANTO EN FRECUENCIA COMO EN PROFUNDIDAD. ESTA SITUACIN PUEDE SER CAUSADA POR UNA HIPERTENSIN INTRACRANEAL, MENINGITIS U OTROS TRASTORNOS NEUROLGICOS.

 AUSCULTACION

PERCUSION

DISUELTO EN PLASMA. La cantidad de O2 que el plasma transporta de esta forma es mnima. 3%. El O2 disuelto en plasma se mide mediante PaO2 en sangre arterial (80100mm. Hg). UNIDO A LA HEMOGLOBINA El O2 se une a la hemoglobina en forma de oxihemoglobina (HbO2). 97%. La capacidad de transportar O2 a travs de la Hb es lo que llamamos saturacin de O2.

 Es

la cantidad de O2 que la Hgb transporta comparado con la cantidad de O2 que puede transportar, expresado %. 1 Gr de Hbg puede transportar 1,34 ml de oxigeno. ( Sa O2). Usar en el dedo

CURVA DE DISOCIACION DE LA HEMOGLOBINA

CURVA DE DISOCIACION DE LA HEMOGLOBINA

MONITOREO DEL CO2 EN LA VENTILACION MECANICA

La PaCO2 es similar a la PACO2 en la expiracin.

 Evaluar el estado de oxigenacin. Determinar el estado de ventilacin. Medir la eficiencia de la funcin cardiovascular. Determinar el estado acido-bsico. Proporcionar herramientas para el sostenimiento

o cambios de los parmetros e ventilacin invasiva y no invasiva. Guiar la teraputica instaurada. Proporcionar un enfoque general del estado del usuario de manera indirecta.

GASIMETRIA ARTERIAL: Muestra indicadora de la funcin pulmonar : a) oxigenacin, definida como la funcin que provee de O2 a las clulas del cuerpo, para el perfecto funcionamiento celular; b) ventilacin, proceso por el cual se lleva el aire inspirado al alvolo donde se realiza el intercambio gaseoso con la sangre; c) equilibrio cido base, definido como el balance entre los compuestos cidos y bsicos de los fluidos biolgicos en el organismo

Recoleccin de sangre de una arteria para su anlisis en el laboratorio. Puncin arteria radial, cubital, humeral, femoral y pedia. Sitio de puncin: ser fcilmente accesible, tener relaciones anatmicas claras para su identificacin, gozar de rica circulacin colateral, estar lejos de los vasos venosos, permitir la compresin externa en caso de hemorragia o de hematoma.

Palma de la mano hacia arriba, pedir al paciente que apriete el puo. Con los dedos ndice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguneo arterial . Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces. La palma de la mano debe tener un color plido, al no tener flujo arterial.

Liberar la presin de la arteria cubital, y vigilar el tiempo que tarda el color de la palma en reaparecer: Test positivo el color de la palma de la mano debe recuperarse en 7 segundos, lo cual asegura la permeabilidad de la circulacin arterial colateral. Test negativo: Mayor de 15.

Medidas de bioseguridad. Lavado de manos. Explicar el procedimiento al paciente. Evaluar flujo colateral: Test de Allen. Identificar el sitio de puncin. Ubicar el antebrazo sobre superficie dura y firme en abduccin y supinacin. Colocar la mueca en dorsiflexin 30. Palpar el pulso radial 2,5 cm por arriba del pliegue de la mueca. Limpiar zona de puncin con antisptico. Utilizar una jeringa heparinizada o una jeringa de insulina previamente lavada con heparina.

Palpar el pulso radial con una mano y sostener la jeringa con la mano dominante. Realizar la puncin con el bisel de la aguja hacia abajo penetrando la piel en ngulo de 15 0 30 grados. Avanzar lentamente la aguja hasta observar retorno sanguneo a travs de la misma. Llenar la jeringa con 0,5 cc de sangre. Retirar la aguja y aplicar presin directa sobre la arteria durante 5 minutos mnimo. Sacar las burbujas de aire y conectar la aguja en un corcho. Rotular la muestra y llevarla al laboratorio para su procesamiento en menos de 10 minutos.

Lavado de manos y uso de guantes estriles. Insumos: jeringa heparinizada, gasas, guantes , jeringa de 10cc. Ubicar la va arterial. Conectar la jeringa de 10 cc y purgar. Cerrar la va y conectar la jeringa heparinizada. Extraer la muestra necesaria. Cerrar la va y conectar nuevamente la jeringa de 10cc. Introducir o desechar la sangre del proceso de purga. Lavar la va con solucin salina heparinizada y dejarla permeable. Rotular y enviar la muestra.

 PaO2:

Medida de la tensin de oxigeno disuelta en sangre arterial y es un indicador de la captacin de oxigeno en los pulmones. Se considera normal un valor entre 80-100 mmHg al aire ambiente. Ancianos (60-80 mmhg). SaO2: Porcentaje de hemoglobina oxigenada (O2Hb) en relacin con la hemoglobina total. Se considera un valor normal 90-99%.

 PaFi

Indicador bueno para sealar la magnitud de la lesin pulmonar que altera la oxigenacin, entre menor es el nmero resultante mayor es el compromiso. Grado de compromiso respiratorio Neiva: a) PaO2/FiO2 > 250 normal, b) PaO2/FiO2 200-250 disfuncin leve, c) PaO2/FiO2 150-200 disfuncin moderada, d) PaO2/FiO2 100-150 disfuncin severa, e) PaO2/FiO2 < 100 disfuncin muy grave. Se considera como valor normal a nivel del mar un ndice mayor a 400.

 Hipoxemia:

Disminucin de la concentracin de O2 en sangre. Son causas: Hipoventilacin alveolar, alteracin en la difusin, Alteracin V/Q. Hipoxia: Dficit de O2 a nivel celular. Clases: Hipoxmica, Anmica, Histotxica, Cardiovascular.

O2 BAJO

SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPOXIA

Polipnea, taquipnea, disnea, cianosis, otros signos de dificultad respiratoria, paro respiratorio. Confusin mental, agitacin, letargo, convulsiones. Incoordinacin muscular, fatiga, mareo, visin borrosa. Taquicardia, hipertensin, arritmias, palidez, sudoracin. Fallo de mltiples rganos.

 Proceso

por el cual se lleva el aire inspirado al alvolo donde se realiza el intercambio gaseoso con la sangre. Se valora a travs de la PaCO2 o presin parcial de dixido de carbono en equilibrio con la sangre arterial. PaCO2 normal: 35-45 mmHg. Normocapnia. Hipoventilacin que lleva a Hipercapnia. PaCO2 mayor a 45 mmHg. Hiperventilacin que lleva a Hipocapnia. PaCO2 menor a 35 mmHg.

SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPERCAPNIA

Somnolencia, confusin. Cefalea, coma. Taquicardia. Hipertensin. Diaforesis Vasodilatacin perifrica.

 Definido

como el balance entre los compuestos cidos y bsicos de los fluidos biolgicos en el organismo . Se analiza a travs del pH, PaCO2, HCO3 y BE. pH: Medida de la concentracin libre de iones hidrogeniones. ( 7.35 7.45) HCO3: Concentracin de carbonato de hidrgeno en el plasma sanguneo; de utilidad para caracterizar los trastornos metablicos de tipo acidosis y alcalosis. ( 20-24 mEq/L). BE: Cantidad de HCO3 o de cido fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37 C, con una PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40 ( VN 0 +-2).

Base: Sustancia capaz Acido: Sustancia de aceptar iones de capaz de ceder iones hidrgeno y ceder hidrgeno. iones hidrxilo. H2CO3 H+HCO3 HCO3 + H H2HCO3 o Respiratoria: Retencin de CO2. o Respiratoria: o Metablica: Cada de Disminucin de CO2. o Metablica: Aumento HCO3 y BE. de HCO3 y BE.

ACIDOSIS

ALCALOSIS

POSIBLES CAUSAS:
Depresin del SNC EPOC, Neumotrax, hipoventilacion, broncoconstriccion,TEP, edema pulmonar, sepsis pulmonar, atelectasias, paro cardiorespiratorio, enf. Neuromusculares, Esclerosis multiple, relajantes musculares.

SIGNOS Y SINTOMAS Disnea Cefalea, somnolencia, Taquicardia, confusin, Coma. Arritmias Distres respiratorio

TRATAMIENTO: Dirigido a la causa. Oxigeno suplementario Broncodilatadores Ventilacin mecnica.

CAUSAS:

SIGNOS Y SINTOMAS

Hiperventilacion aguda Crisis ansiedad Dolor Fiebre, tiroxicosis Ictus, meningitis Tumor cerebral Sepsis por GRAMEmbarazo salicilatos

Confusin Disminucin de la concentracin Parestesias Calambres tetania Espasmos en MsSs e Is Arritmias, palpitaciones Visin borrosa

TRATAMIENTO: Re inhalacin de CO2 y en casos graves la sedacin.

 CAUSAS:

SIGNOS

Y SINTOMAS

IRA o IRC Cetoacidosis diabtica o alcohlica Acidosis lctica Intoxicacin por salici ayuno Metabolismo anaerobio Diarrea, fistula intestinal Ac. Tubular proximal Nefrona distal Admon de acidos

Letrgia y confusin Diaforesis Nauceas,vomitos, anorexia Resp de Kussmaul Cefalea Debilidad muscular ICC, hipotensin, taquicardia hiperkalemia

TRATAMIENTO

Si el HCO3 es menor de 10 mmol/ml y PH < 7,1 , requiere admon de bicarbonato. HCO3 = (14 HCO3 actual)x 0,5 x Kg Adm de insulina en los casos de cetoacidosis diabtica. Dilisis en casos especficos. Reposicin de volumen y de potasio en las perdidas digestivas. Mejorar el gasto cardiaco, la volemia, oxigenacin tisular en la acidosis lctica. Evitarse al mximo vasoconstrictores arteriales.

 CAUSAS:

Exceso de HCO3 Vmitos, SNG K menor de 2 mmol/L Hipocloremia Diureticos (ASA,Tiazidas) Hiperaldosteronismo Anticidos en exceso Hipoparatiroidismo S. de Cushing

SIGNOS

Y SINTOMAS

Confusin mental Letrgica, Estupor Debilidad muscular hiporreflexia Desorientacin Convulsiones Depresin respiratoria Arritmias

 TRATAMIENTO:

Administracin de SSN en los casos de reduccin del volumen ( vmitos y diurticos) Reposicin de cloruro potasico en trastornos por diurticos y personas que toman digitalicos. Administracion de sustancias acidificantes en los casos que condicionara una hipoventilacion significativa ( pCO2 mayor de 60 mmHg).

NA (Cl + HCO3) Valor normal 12 +-2 Aumenta el valor en casos de acidosis, IRA, txicos, sales sdicas, citrato de sodio (transfusiones). Disminuye el valor cuando aumenta el K, Ca, Mg, gamaglobulinas ( mieloma mltiple).
AG=

ACIDOSIS MIXTA PH: 7,25 Paco2: 56 mmHg PaO2: 80 mmHg HCO3: 15 mEq/L

ALCALOSIS MIXTA PH: 7,55 Paco2: 26 mmHg PaO2: 80 mmHg HCO3: 28 mEq/L

DESCOMPENSADO El PH alterado El CO2 o HCO3 alterado. Sistema opuesto sin actuar. PH= 7,52 PaCO2= 25 mmHg HCO3= 24 mEq/L

PARCIALMENTE COMPENSADO: El PH alterado El CO2 o HCO3 alterado. Sistema opuesto se modifica. PH= 7,48 PaCO2= 25 mmHg HCO3= 20 mEq/L

 COMPLETAMENTE

COMPENSADO: El PH es normal. El CO2 o HCO3 alterado. Sistema opuesto se ha modificado completamente. PH= 7,44 PaCO2= 25 mmHg HCO3= 18 mEq/L

Cantidad de base requerida o de cido fuerte necesario para regresar el pH sanguneo a 7,40 a 37 y a una PaCO2 de 40 mm Hg al nivel esperado. se calcula a partir de la (PaCO2), pH y bicarbonato srico

 Recoleccin

de sangre de una vena para su anlisis en el laboratorio. Se extrae muestra de sangre venosa central a travs de un catter central ubicado en la vena cava superior o en la aurcula derecha o a travs de un catter de arteria pulmonar, a travs del cual se obtiene sangre venosa mezclada.

EXTRACCION POR EL CATETER DE SWAN GANZ

Lavado de manos y uso de guantes estriles. Insumos: jeringa heparinizada, jeringa de 10cc, gasas y guantes estriles. Localizar la va distal, la amarilla. Ubicar la llave de tres vas para permitir el paso de la sangre hacia la jeringa de 10cc previamente ubicada. Extraer de 5 a 10cc de sangre. Cerrar la va y colocar la jeringa heparinizada. Abrir la va y extraer la sangre necesaria, de forma lenta. Cerrar la va y colocar la jeringa de 10cc. Lavar la va, sin introducir burbujas de aire. Rotular y procesar la muestra.

 Indica

el adecuado suplemento de oxigeno ante la demanda de los tejidos. La sat. venosa normal es de 60-80% La Sat. Venosa disminuida se debe a disminucin en el suplemento de oxigeno o aumento de la demanda del mismo. La disminucin en el suplemento de oxigeno puede deberse a disminucin de la Hgb, hemorragia, disminucin de la FC.

 El

aumento en la demanda de O2 se debe: aumento de la T, dolor, estrs, temblor, escalofri, convulsiones. La Sat. Entre 40-60%, ocurre en falla cardiaca y el estado de shock. La SVO2 indica el adecuado suplemento de O2 relativo a la demanda.

 DO2

es la cantidad de oxigeno suministrado o transportado a los tejidos en un minuto y se compone del CaO2 y GC

 Cantidad

de oxigeno utilizada por los

tejidos.

O2ER: normally 22 30% O2ER: CaO2 CvO2 / CaO2 x 100 CaO2 = 20.1 CvO2 = 15.6 O2ER = 20.1 15.6 / 20.1 x 100 = 22.4%

 Evala

la eficacia de la extraccin de oxigeno. Refleja la reserva cardiaca para las situaciones de aumento de la demanda de O2. VN: 20 30% O2EI = SaO2 SvO2 / SaO2 x 100 Ej: (SaO2 = 99, SvO2 = 75) O2EI = 99 75 / 99 x 100 = 24.2%

 Se

forma por la reduccin del piruvato por va de la LDH en condiciones de anaerobiosis, siendo esta la nica va para su produccin. los niveles de lactato elevados en sangre pueden obedecer tanto a un aumento de su produccin como a una disminucin de su depuracin

 La

depuracin de lactato ocurre en 60% en hgado, 30% en rin y 10% restante en msculo cardiaco y msculoesqueltico La hiperlactatemia en un paciente crtico no siempre ser resultado de hipoxia tisular; (Woods y Cohen)

 Segn

el trabajo de Huckabee,se dividen

en: Hiperlactatemia tipo A: la que aparece como consecuencia de una disminucin de la perfusin tisular. Hiperlactatemia tipo B: que surge de otras causas: B1: de enfermedades subyacentes. B2: de medicacin o intoxicacin. B3: de errores innatos del metabolismo

 PH:

7,37 FIO2: 32% PCO2: 30,2 PO2: 73,4 HCO3: 17,2 BE: -7,2 NA: 138 CL: 99,9 PAFI: 229 A GAP: 20.9

DISFUNCION

LEVE

DE LA OXIGENACION. ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA

 PH:

7,07 FI O2: 45% PCO2: 57,8 PO2: 68,6 HCO3: 16,6 BE: -13,4 NA: 147 CL: 105 PAFI: 152 A GAP: 25,4

DISFUNCION

MODERADA DE LA OXIGENACION ACIDOSIS MIXTA

 PH:

7,23 FI O2: 50% PCO2: 59,6 PO2: 90,6 HCO3: 24,4 BE: -3,2 NA: 136 CL: 102 PAFI: 181 A GAP: 9,6

DISFUNCION

MODERADA DE LA OXIGENACION ACIDOSIS RESPIRATORIA DESCOMPENSADA