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Sepsis con cultivo negativo y Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica en Neonatos

Neoreviews 2013;14;e294
Dra. Vilma Graciela Apaza Quispe Pediatra Neonatloga

Brechas educativas
1. La definicin de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica en los recin nacidos tiene limitada utilidad clnica. 2. Hay otras causas del cuadro clnico comnmente tratados como sepsis con cultivo negativa en los bebs prematuros.

Objetivos
1. Muchos Nios con sndrome de Respuesta inflamatoria sistmica no tienen cultivo bacteriano Positivo. 2. El Paso mas importante para garantizar la deteccin de bacteriemia en los Nios es enviar una cantidad adecuada de sangre. 3. Terapia antimicrobiana en cuadros clnicos con cultivo negativo pueden estar asociada aumento de la mortalidad. 4. Muchos sndromes Clnicos no infecciosos pueden causar cuadro clnico de sepsis. 5. Terapia antimicrobiana Contina puede llevar a asesoramiento incorrecto de la causa de Infeccin bacteriana

Caso 1
Infante de 8 semanas de edad, que naci a las 27 semanas de gestacin. requiri intubacin en el parto y se mantuvo en VM durante 2 semanas. Despus de 2 semanas, presento episodios recurrentes de apnea, desaturacin y disminucin espontnea movimientos. Hemograma y protena C-reactiva normal, hemocultivos negativos Radiografas torxicas y abdominales normal. Recibi antibiticos por segunda vez (EEG) actividad convulsiva . En total recibi 9 das de antibiticos antes de la mejora despus de la terapia anticonvulsiva.

Caso 2
Infante que naci a las 26 semanas de EG producto de una gestacin doble. Estuvo gravemente enfermo con shock y falla respiratoria Necesito drogas vasopresoras, xido ntrico inhalado y ventilacin de alta frecuencia. El paciente fue tratado con antibiticos de amplio espectro durante 14 das despus del nacimiento y otra vez durante 10 das mas por presunta sepsis y neumona, Los hemocultivos negativos, pero cultivo de tubo endotraqueal creci Citrobacter freundii. En su primer examen oftalmolgico para la deteccin de ROP se observo Coriorretinitis a las 32 semanas de edad gestacional corregida. Evaluacin para infeccin congnita, revel (Ig) G e IgM positiva para Toxoplasma gondii.

Introduccin
Propsito de este artculo (caracterizar sepsis y diagnostico diferencial) La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal en todo el mundo. Incidencia de 245.000 a ms de 3 millones de casos de sepsis neonatal en el mundo en desarrollo En el mundo desarrollado, la mayora de los recin nacidos ingresados en UCIN se tratan por sospecha de infeccin bacteriana y por lo menos una vez reciben antibiticos. Red de Investigacin Neonatal, 50% de MBPN fueron tratados con 5 o ms das de antibiticos, slo el 1,9% de ellos tuvieron cultivo positivo para infeccin. En EBPN ( <1000 g) el 65 % fueron tratados por infeccin, sin embargo, 39% de estas infecciones se diagnostican en base a los datos clnicos en ausencia de cultivos positivos. Es evidente que muchos nios descrito como "spticos" en la UCIN tiene un sndrome clnico no asociado a infeccin con hemocultivos positivos.

Tabla 1. Definicin de SIRS, Infeccin y Sepsis modificada para pacientes peditricos y neonatos

Definiciones de SRIS, Sepsis y Shock septico Discusin de las limitaciones


Definiciones por un consenso de especialistas de adultos Modificadas en los pacientes peditricos incluyendo neonatos y se publicaron en 2005 La aplicacin y uso clnico de estas definiciones en los bebs prematuros es dudoso debido a la edad (variacin de signos vitales, diferencias fisiolgicas). SIRS es una situacin de desregulacin fisiolgica representada por desviaciones en los signos vitales y los valores de laboratorio. Esta definicin de SRIS requiere el uso de normas de signos vitales basados en la edad. La definicin de SIRS Tambin depende mucho de las desviaciones de temperatura

Definiciones de SRIS, Sepsis y Shock septico Discusin de las limitaciones


Aunque las definiciones de SIRS y sepsis ofrecen pautas especficas en cuanto a el grado de desviacin en los signos vitales o resultados de laboratorio que se considera significativos, el concepto de la infeccin es vago. La sepsis es SIRS causada por una infeccin. En la prctica clnica, la evidencia que se utiliza para diagnosticar infeccin es variada e inconsistente. Como consecuencia de ello, casi todos los episodios de SIRS se presume que son infecciosos en etiologa. Los resultados de esta presuncin frecuencia errnea son dos: uso de antibiticos inadecuadamente y un diagnstico incorrecto de la enfermedad del nio.

Concepto clnico de Sepsis con cultivo negativo en la UCIN


Teniendo en cuenta las secuelas potencialmente graves de la infeccin en prematuros, las variaciones en la presentacin de sepsis neonatal y las limitaciones de la sensibilidad de hemocultivo, el diagnostico de sepsis con cultivo negativo durante mucho tiempo ha sido aceptado en la UCIN. el trmino se aplica a situaciones en las que un nio tiene signos y sntomas de SIRS atribuidas a etiologa bacteriana, pero cultivos negativos en muestras recogidos adecuadamente de sangre, orina o lquido cefalorraqudeo. El diagnstico de sepsis cultivo negativo persiste debido a la aceptacion de que un mdico puede reconocer a los pacientes spticos Si furamos expertos en la identificacin de los sntomas la sepsis, que debera ser el caso de que entre sintomtica nios, las tasas de infeccin verdadera frente a las tasas de uso de tratamiento antibiticos sera ms similares que en asintomticos pacientes.

Concepto clnico de Sepsis con cultivo negativo en la UCIN


En una serie, la tasa de infeccin en lactantes asintomticos fue del 0,9%, mientras que la tasa de tratamiento fue 15,6%. (8) Del mismo modo los estudios de la sepsis neonatal revelaron que lactantes sintomaticos 2,3% estaban infectados y el 38,2% fueron tratados, y para los nios crticamente enfermos slo el 10,4% estaban infectados, mientras que el 78,4% fueron tratados. .Este estudio ilustra que la presentacin clnica slo puede ser invocado como mnimo a reforzar nuestras convicciones de sepsis si estamos usando hemocultivo positivo como el estndar de oro en nuestra sepsis diagnstico. Los resultados para los nios que se ajustan a este sndrome de la cultura sepsis negativa han sido comparados con los nios que experimentado sepsis y bebs bacteriana confirmada sin sepsis, y los resultados sugieren que los bebs tratados para la sepsis y sin una fuente identificada pasar a tener efectos adversos resultados similares a los pacientes que han confirmado la sepsis.

Sensibilidad de los Hemocultivos Bacterianas


Aunque los sistemas de cultivo de sangre han mejorado en los ltimos aos, su sensibilidad para el diagnstico de la infeccin del torrente sanguneo es todava dependiente del volumen de sangre utilizado para inocular el medio de cultivo La creencia de que los recin nacidos y nios con bacteriemia, tienen cargas bacterianas superiores. justifica el uso de volmenes de sangre ms pequea. Volmenes de inculo de menos de 0,5 ml no son confiables para detectar bacteriemia en niveles inferiores a 4 formadoras de colonias unidades por ml. En EBPN o VLBW la coleccin de los hemocultivos de alto volumen de serie impracticables. Sin embargo, es posible mejorar la prctica actual donde el volumen medio de sangre sometida a cultivo de pacientes neonatales es menos de 1 ml. Existe un consenso general de que se tome una sola muestra de 1 ml de sangre si la infeccin sangunea se sospecha, una sensibilidad aproximadamente 90%. Un adecuado muestra de sangre tiene el doble de probabilidades de producir un resultado positivo no contaminado

Riesgos y beneficios de la terapia antibitica


Si no se observaran efectos adversos de la terapia con antibiticos, la eliminacin de la prctica de tratar sepsis con cultivo negativo con antibiticos empricos prolongados sera de poca importancia. las consecuencias del uso innecesario de antibiticos puede ser grave y mortal. La infeccin por microorganismos resistentes, infecciones por hongos, necrotizante enterocolitis (ECN), sepsis de aparicin tarda (LOS), y la muerte han sido relacionados con antibitico emprico prolongada El microbioma intestinal es cada vez ms reconocido como un importante contribuyente a los estados de salud y enfermedad en los recin nacidos y los nios. La alteracin de la microbiota intestinal, incluyendo la reduccin de la diversidad microbiana y la seleccin para resistencia a antibiticos cepas han sido identificadas dentro de los das de la la iniciacin de la terapia con antibiticos.

Riesgos y beneficios de la terapia antibitica


La administracin del antibitico emprico inicial en los neonatos por mas de 5 dias con MBPN se ha asociado de forma independiente con sepsis tardia, NEC y muerte Se trata de estudios retrospectivos, pero el hallazgo repetido de la asociacin independiente entre el uso prolongado de antibiticos y las complicaciones graves es preocupante. Aunque las infecciones por hongos son una complicacin potencial de la terapia con antibiticos en todas las poblaciones de pacientes, entre los recin nacidos prematuros, la evidencia de los antibiticos candidiasis asociada es fuerte y tiene potencialmente grave consecuencias. El uso de antibiticos previo, sobre todo tercero exposicin cefalosporina generacin, es uno de los factores de riesgo de candidiasis invasiva en los neonatos con MBPN. (25)

Las causas de la SIRS cultivo negativo o spticos. Aspecto en el recin nacido prematuro Las posibles causas de SIRS con cultivo negativo en el recin nacidos son innumerables. Extraccin de volumen inadecuado de sangre, tcnicas de cultivo inadecuadas, o considerar alteracin en los signos vitales o comportamientos atribuibles a la patologa cuando no lo hay El diagnstico diferencial de SIRS es enorme y la evaluacin para cada paciente ser por clnica individual

Causas de infeccin con cultivo negativo, SIRS en prematuros

Herpes Simplex Virus Infecciones neonatales


La mayora de los casos se adquiere por va perinatal de una madre con la enfermedad activa. Neonatal HSV manifestaciones posibles (piel, ojo, la fiebre aftosa, enfermedad del sistema nervioso central y enfermedad diseminada) Es la enfermedad ms grave y probable que puede confundirse con sepsis cultivo negativo. La enfermedad diseminada por lo general se presenta en la primera semana despus del nacimiento como enfermedad graves(fiebre, neumona, meningoencefalitis, insuficiencia heptica, trombocitopenia, y neutropenia). Enfermedad del SNC puede presentar en cualquier momento en las primeras 6 semanas despus del parto. hallazgos pleocitosis mononuclear y un EEG anormal. Tratamiento emprico con aciclovir se justifica para cualquier neonato que tiene sepsis temprana severa o meningitis asptica o signos y sntomas de meningoencefalitis sin identificacion bacteriana.

Citomegalovirus
La tasa de citomegalovirus congnita (CMV) es aproximadamente 1%, y la mayora de las infecciones congnitas son asintomticas en el perodo neonatal. El clsico sndrome asociado a CMV congnito, incluyendo erupcin dermica, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, restriccin del crecimiento, calcificaciones periventricular y retinitis es reconocible. Sin embargo los prematuros pueden presentar sntomas similares a la sepsis bacteriana, incluyendo apnea, bradicardia, distensin abdominal, hipotona y letargo. la identificacin de virus en los fluidos del cuerpo, comnmente orina o secreciones farngeas. Despus de 3 semanas del nacimiento, es difcil determinar si el CMV es debido a infeccin congnita o adquisicin posnatal. La infeccin por CMV adquirido en el perodo postnatal puede causar una gama de signos y sntomas incluyendo neutropenia, trombocitopenia, linfocitosis, hepatoesplenomegalia, la hepatitis, neumonitis, la colitis, y incluso sepsis fulminante.

Otras Infecciones congnitas


Muchas de las infecciones congnitas son asintomticos o crean una constelacin de hallazgos que pueden confundirse con la sepsis bacteriana. Hay algunas excepciones. La sfilis congnita temprana puede presentar a la edad 1 a 2 meses con rinitis, hepatomegalia, erupcin cutnea, linfadenopata, trombocitopenia, anemia, meningitis y neumona. La hepatitis B suele ser asintomtica en el periodo neonatal, pero puede presentarse con erupcin cutnea, hepatomegalia, o transaminasas elevadas. Toxoplasmosis tiene clsica triada, pero tambin puede tener ictericia, convulsiones, hepatoesplenomegalia, anemia y linfadenopata.

El conducto arterioso permeable


El ductus arterioso es una derivacin fisiolgica que causa sntomas en los bebs prematuros cuando no se cierra (sobrecirculacin pulmonar persistente debido de cortocircuito derecha a izquierda) . En un tercio de los nios de MBPN y en la mitad de RNEBP se puede esperar tener PDA, que es sintomtico. Los sntomas de la PDA puede ser similar a la sepsis temprana y tarda. PDA con derivacin significativa puede dar lugar a alteraciones en la respiracin y presin arterial, desaturacion. Esto a menudo puede llevar a episodios de apnea y bradicardia. El examen fsico es poco fiable para la presencia de un PDA poco significativo, y cualquier infante que tiene sntomas compatibles con PDA deben ser examinados con un ecocardiograma.

Convulsiones
Las convulsiones son ms comunes en los recin nacidos prematuros que la poblacin en general y son ms propensos a tener una presentacin inusual El beb en nuestro caso tiene una historia comn entre los recin nacidos prematuros con dx convulsiones. En una serie de EEG en una NICU, la actividad epileptiforme fue identificado en el 3,9% de los recin nacidos prematuros. Los hallazgos clnicos sutiles fueron los ms presentacin comn, a diferencia de la observacin de tnica abierta o movimientos clnicos. Es razonable considerar las convulsiones en el diagnstico diferencial de cualquier recin nacido prematuro que tiene signos sutiles de la enfermedad, sobre todo cambios en la frecuencia cardaca (FC), la presin, y la apnea. El EEG es un relativamente rpido y examen no invasivo en la mayora de centros de atencin terciaria.

Trastornos metablicos
La incidencia de las enfermedades metablicas, 1 en 1.000 recin nacidos. Errores innatos del metabolismo que se presentan en el recin nacido a menudo tienen caractersticas inespecficas. En general, la mayora de los trastornos metablicos que se presentan en el recin nacido tendran uno o ms de los siguientes sintomas: acidosis metablica, hipoglucemia, e hyperamonemia. Acidosis lactica puede ser una parte de las condiciones metablicas pero tambin puede resultar de otras enfermedades que dan como resultado compromiso de la perfusin. En tales casos, la acidosis lctica rpidamente desaparecera una vez que se restaura la perfusin. Si el anin gap se mantiene elevada a pesar de la correccin de la acidosis lctica pensar en trastorno metablico Hallazgos como cetonas o sustancias reductoras en orina tambin puede apuntar a una condicin metablica.

CAUSSAS CARDIOPULMONARES DE SIRS CON CULTIVO NEGATIVO

CAUSAS NEUROLOGICAS

Conclusiones
Aunque SIRS es una enfermedad comn y grave entre las MBPN y RNEBP, la mayora de los bebs que tienen SIRS tienen hemocultivos negativos. Una evaluacin clnica, incluyendo cultivos de sangre con volumen adecuado, es altamente sensible para la deteccin de la bacteriemia. La pronta iniciacin de la terapia antimicrobiana emprica para un neonato enfermo es totalmente razonable. Si hemocultivo es negativo despus de 48 horas, los antibiticos deben ser suspendidos La costumbre de tratar la sepsis con cultivo negativo con antibiticos prolongados plantea reales peligros para nuestros pacientes.

Conclusiones
La presuncin inmediata que los pacientes que tienen un sndrome clnico SIRS, tienen sepsis bacteriana puede impedir diagnstico oportuno y preciso de otras causas tratables de SIRS. Los bebs prematuros tienen potencialmente una multitud de razones de inestabilidad fisiolgica, que debe ser minuciosamente investigada lo suficiente para justificar el inicio de los antibiticos. Por ltimo, si bien la decisin de suspender antibiticos empricos para pacientes con sepsis con hemocultivo negativo es difcil para todos los profesionales, los nuevos datos indican que el tratamiento antibitico excesivo lleva significativamente a aumentar los costos inmediatos y a largo plazo.