El cncer de endometrio es la patologa ms frecuente del aparato genitourinario femenino.

Es la cuarta causa ms frecuente de cncer, slo por detrs de los de mama, pulmn, intestinales.

Es la octava causa de muerte por patologas malignas en mujeres. El CA de endometrio es una patologa que aparece fundamentalmente, en mujeres posmenopusicas y su gravedad aumenta con la edad.

Hay dos tipos anatomopatolgicamente distintos de cncer de endometrio:

Tipo I: responsable del 75-85% de los casos en mujeres

perimenopusicas jvenes, con antecedentes de exposicin a estrgenos sin contrarrestar.

Mutaciones genticas: TPEN y oncogn K- ras.
Tipo II: en mujeres sin fuente de estimulacin estrognica

del endometrio.
Suele surgir en entorno endometrial atrfico, mujeres mayores, posmenopusicas, delgadas, afroamericanas y asiticas. Mutaciones genticas: p53.

factor Nuliparidad Menopausia tarda Obesidad 9.5-22.5 Kg de sobrepeso >23 Kg de sobrepeso Diabetes mellitus Tratamiento con estrgenos no contrarrestados Tratamiento con tamoxifn Hiperplasia endometrial atpica Sndrome de CCHNP (Sd de cncer de colon hereditario no polipsico)

Riesgo relativo 2-3 2-4 3 10 2.8 4-8 2-3 8-29 20

Alteracin morfolgica en las glndulas y estroma endometrial. Surgen de un ambiente endometrial proliferativo como consecuencia de estimulacin de estrgenos prolongada, en ausencia de progesterona.
Las hiperplasias endometriales son importantes desde el punto de vista clnico, porque pueden producir hemorragia uterina anormal, acompaarse de tumores ovricos productores de estrgenos, deberse a tratamiento hormonal y preceder al cncer endometrial u ocurrir de manera simultnea con ste

Tipo de hiperplasia Simple (qustica sin atipias) Compleja (adenomatosa sin atipias) Atpica Simple (qustica con atipias) Compleja (adenomatosa con atipia)

Progresin a cncer (%) 1 3 8 29

El riesgo de que hiperplasia endometrial progrese a carcinoma se relaciona con la presencia y gravedad de atipias citolgicas. El potencial premaligno de las hiperplasias se ve influido por la edad, enfermedad ovrica subyacentes, endocrinopatas, obesidad y exposicin a hormonas exgenas.

Tratamiento:

El tratamiento con progestgenos es muy eficaz para revertir la hiperplasia endometrial sin atipias, pero es menos eficaz para la hiperplasia endometrial con atipias. Hiperplasia Endometrial Sin Atipia Tratamiento cclico con progestgenos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona a la dosis de 10 a 20 mg al da durante 14 das al mes) o tratamiento continuo con progestgenos (p. ej., acetato de megestrol a la dosis de 20 a 40 mg al da) Hiperplasia Endometrial Compleja Atpicas Tratamiento sostenido con el progestgeno acetato de megestrol (40 mg al da)

El tratamiento debe proseguirse durante dos a tres meses, y se efectuar biopsia endometrial al terminarlo, para valorar la reaccin.

La citologa vaginal NO es adecuada, es poco sensible y especfica.

La admn. de progesterona mostrar si el endometrio ha sido estimulado por estrgenos, pero identifica la patologa endometrial.

La mayora de las pacientes debuta con metrorragia anormal perimenopusica o posmenopusica.

Examen ultrasnico transvaginal del tero y biopsia endometrial son estudios demasiado caros

Ms frecuente en la sexta y sptima dcada de la vida, a una media de 60 aos. 90% de las mujeres con cncer de endometrio tienen sangrado o secrecin vaginal como nico sntoma de presentacin. Algunas mujeres tienen presin o molestias plvicas indicativas del aumento del tamao de tero. 5% son asintomticas.

Causa de sangrado Atrofia endometrial Terapia sustitutiva con estrgeno Plipos endometriales Hiperplasia endometrial Cncer de endometrio

porcentaje 60-80 15-25 2-12 5-10 10

Nunca debern aceptarse los liomiomas uterinos como causa de hemorragia posmenopusicas.

Las mujeres premenopusicas con cncer endometrial experimentan de manera invariable hemorragia uterina anormal, caracterizada a menudo como menometrorragia u oligomenorrea.

 Signos: Rara vez muestra alguna evidencia de Ca de

endometrio. Obesidad y la HTA son factores constitucionales. Prestar atencin: mama, ganglios perifricos.
Diagnstico: Biopsia por aspiracin. Histeroscopia y legrado deben reservarse cuando no

se permita el estudio adecuado mediante biopsia. (estenosis cervical) Citologa de Papanicolau prueba digna de confianza USG Vaginal (junto biopsia)

Adenocarcinoma endometrioide.
Variante. Villoglandular o papilar. Secretor. Con diferenciacin escamosa.

Carcinoma mucinoso. Carcinoma papilar seroso. Carcinoma de clulas claras. Carcinoma escamoso. Carcinoma indiferenciado. Carcinoma mixto.

 Responsable

del 80% de los carcinomas de

endometrio.
Se

agrupan en tres grados

Grado 1: 5 % patrn de crecimiento solido.

Grado 2: 6-50% patrn de crecimiento slido. Grado 3: 50% patrn de crecimiento slido.
15

y 25% de los carcinomas endometrioides tienen zonas de diferenciacin escamosa.

Los tumores con zonas escamosas de apariencia benigna se denominan: adenoacantomas.

20%

tienen un patrn villoglandular

Tumores con elementos escamosos de apariencia maligna se llamaron : carcinomas escamosos.

Actualmente se les denominan carcinoma de endometrio con diferenciacin escamosa. (1520%)

1%

de los casos aparece carcinoma secretor.

Cerca de 5% de los carcinomas endometriales tienen un patrn mucinoso predominante, en el cual ms de 50% del tumor est constituido por clulas que tienen mucina intracitoplsmica.

La mayor parte de estos tumores tienen una estructura glandular bien diferenciada; su conducta es semejante a la de los carcinomas endometrioides ordinarios, y su pronstico es bueno

Cerca de 3 a 4% de los carcinomas endometriales parecen carcinoma seroso del ovario y la trompa de Falopio. Se considera una lesin de alto grado.
Se asocia con invasin del espacio linfovascular y miometral profundo. Tiene propensin a diseminarse intraabdominalmente, simulando el carcinoma de ovario.

Es responsable de 5% de todos los carcinomas de endometrio. Tiene un patrn histolgico mixto, con clulas en forma de tachuela. Aparece en mujeres mayores, siendo un tipo de cncer muy agresivo, de pronstico similar o peor que el carcinoma papilar seroso. La invasin linfovascular y miometrial es un indicador importante de pronstico.

5.- CARCINOMA ESCAMOSO

6.- TUMORES SIMULTNEOS DEL ENDOMETRIO Y OVARIO

Es raro. Se asocia con estenosis cervical, inflamacin crnica y piometra. No debe haber una relacin con la diseminacin desde el epitelio escamoso cervical Mal Pronstico

Los tumores de ovario y endometrio sincronizadas son patologas malignas simultneas ms frecuentes. Lo ms habitual es que ambos tumores sean adenocarcinomas endometrioides bien diferenciados de bajo estadio, con pronostico excelente.

La mayora de los factores de riegos de cncer de endometrio estn relacionados con la estimulacin, a largo plazo, por estrgenos sin contrarrestar. Los carcinomas papilares serosos y de clulas claras suman el 10% de todos los cnceres de endometrio, pero son responsables de ms de la mitad de todas las muertes por CA endometrio.

 Historia Clnica Exploracin fsica.

Bioqumica
hemograma EKG

Anlisis de orina CA 125

Radiografa de trax

USG Y RM

Estadio 0 I Ia G123 Ib G123 II In situ

caractersticas Confinado al cuerpo. Cavidad uterina <8cm. Cavidad uterina > 8cm. Afecta al cuerpo y al cuello del tero, pero no se ha extendido fuero del tero.

III
IV

Se extiende fuera del tero, pero no fuera de la pelvis verdadera.

Se extiende fuera de la pelvis verdadera o afecta obviamente a la mucosa de la vejiga o del recto. IVa Diseminado a rganos adyacentes.

IVb

Diseminado a rganos distantes.

Etapa
Ia G123 Ib G123 Ic G123 IIa G123 IIb G123 IIIa G123 IIIb G123 IIIc G123 IVa G123 IVb G123

Dato
No hay invasin de miometrio. Invasin menos de la mitad del miometrio. Invasin de mas de la mitad de miometrio. Afeccin glandular endocervical Afeccin del estroma cervical Invade la serosa, los anexos, peritoneo o los 3 con citologa peritoneal positiva Metstasis vaginales. Metstasis hacia los ganglios linfticos plvicos paraaorticos o ambos Invasin tumoral de vejiga de las mucosas de vejiga intestino o ambos Metstasis a distancia que incluyen ganglios intraabdominales, ganglios inguinales o ambos

Histologa tumoral de cel. claras, serosa, escamosa o endometrioide del grado 2-3 Invasin miometrial > 50%

Extensin hacia istmo y cuello uterino

Tamao tumoral mayor de 2cm Enfermedad extrauterina

Variables pronosticas del carcinoma endometrial

Edad Tipo histolgico Grado histolgico Invasin miometrial Invasin del espacio linfovascular Extensin hacia el istmo y cuello uterino Invasin de los anexos Metstasis hacia ganglios

Tumor intraperitoneal
Tamao del tumor Citologa peritoneal

Estado de los receptores de hormonas

Amplificacin y expresin de oncogenes

Radioterapia. Histerectoma Tratamiento Histerectoma Histerectoma Abdominal. vaginal. Laparoscpico .

Radical.

Los procedimientos operatorios primarios en caso de carcinoma de endometrio son

histerectoma abdominal total y salpingooferectomia bilateral Deben resecarse los anexos, porque pueden ser sitios de metstasis microscpicas, y tomarse biopsia de toda lesin o ganglio linftico sospechoso. Se abre el tero en sala de operaciones y se valoran el tamao tumoral, profundidad de invasin miometrial y extensin cervical

Se puede considerar en pacientes seleccionadas extremadamente obesas y con mal estado mdico o en pacientes con prolapso uterovaginal importante

Desventaja: Es que la salpingoovarectomia bilateral es a menudo

difcil desde el punto de vista tcnico. La H.V. es en particular adecuada en pacientes con bajo riesgo de diseminacin extrauterina

Histerectoma vaginal + Salpingoovariectomia bilateral + Muestreo de ganglios linfticos retroperitoneales.

Las px tratadas por laparoscopia tienen menores complicaciones, estancias

hospitalarias mas breves y costos hospitalarios inferiores a en comparacin a los costos por laparotoma.

Consiste en resecar los parametrios y la parte alta de la vagina. Incrementa la morbilidad transoperatoria como la posoperatoria y en consecuencia no debe efectuarse para tratar el cncer endometrial al

parecer temprano.

El tratamiento aceptado con mayor amplitud para cncer endometrial temprano es reseccin quirrgica primaria seguida por radioterapia, pero un 5-15% de las px con Ca endometrial experimentan trastornos mdicos graves que las vuelven malas candidatas para operarse.

Tienden a ser mujeres ancianas y obesas que presentan HTA,

Cardiopatas, neurologicos. Diabetes, problemas pulmonares renales y

Debe basarse en los factores pronsticos identificados al establecer la clasificacin por etapas quirrgicas y patolgica. Pudiendo clasificar a las px en 3 categoras:

1. 2.

Baja Recurrencia y tasa alta de curaciones sin Tx (bajo riesgo).

Tasa reducida de curacin quirrgica pero que pueden o no beneficiarse con el Tx adicional (riesgo intermedio).

3.

Tasas altas de recidivas (alto riesgo).

Las opciones de tratamiento posoperatorio consisten en

Observacin (Grados 1 y 2 sin invasin) Radiacin de la bveda vaginal. Radiacin plvica externa. Radiacin abdominal completa. Radiacin de campo extendido.

Progestgenos o quimioterapia general.

El cncer endometrial que abarca el cuello uterino, sea por contigidad o por diseminacin linftica, tiene peor pronostico que la confinada al cuerpo.

El nico medio digno de confianza para diagnosticar afeccin cervical

es la prueba histolgica de infiltracin del cncer en el cuello uterino o presencia de tumor franco.


1.

Son tres los aspectos a considerarse en cualquier plan teraputico:

Para obtener resultados ptimos es necesario resecar el tero en todas las pacientes Cualquier mtodo de tratamiento debe incluir el de los ganglios linfticos plvicos, por la incidencia de metstasis.

2.

3.

La incidencia de diseminacin es mayor que en la etapa I, debe

prestarse atencin a la valoracin y el Tx de enfermedad extra plvica.

Se han adoptado 2 mtodos principales para el tratamiento de la enfermedad en etapa II

1.

Histerectoma

radical,

salpingoovariectomia

bilateral

linfadenectomia plvica bilateral

2.

Combinacin de radioterapia e intervencin quirrgica

El mtodo mas comn ha sido el uso de radiaciones externa e intracavitarias, seguidas por histerectoma extraaponeurtica.

La enfermedad en estas etapas constituye entre 7 a 10% de todos los carcinomas endometriales. Las px suelen manifestar diseminacin hacia parametrios, pared plvica lateral o los anexos;

menos a menudo ocurre extensin hacia la vagina o el peritoneo

plvico

En la etapa III el tratamiento se basa en las necesidades individuales de la paciente, pero al principio se consideraran el Tx operatorio por el alto riesgo de metastasis.

El tratamiento de la enfermedad en la etapa IV depende de la px en

particular, pero suele consistir en una combinacin de intervencin

quirrgica, radioterapia y tratamiento hormonal o quimioterapia.

La finalidad de la operacin y la radioterapia es lograr paliar la hemorragia, secrecin vaginal y complicaciones que afectan vejiga y recto.

Cerca del 25% de pacientes presentara enfermedad recurrente Mas de la mitad de recurrencias aparece en los primeros dos aos y tres cuartas partes en los 3 aos siguientes al tratamiento inicial. 70% o mas de las px en las que fracasa el Tx tendr metstasis a distancia, siendo los sitios mas frecuentes: Pulmn, Abdomen, Ganglios linfticos (articos,

supraclaviculares, inguinales) cerebro y hueso. El Sx mas frecuente es la

hemorragia vaginal; y el dolor plvico en caso de recidiva plvica.

Intervencin quirrgica.
Radioterapia.

Tratamiento Hormonal.
Quimioterapia.

Historia clnica y examen fsico persisten como mtodos mas eficaces de vigilancia. Se debe someter a revisin cada 3 a 4 meses los primeros 2 aos y luego cada seis meses. Citologa vaginal cada consulta y radiografa de trax cada 12 meses.

Medicin del CA 125 srico para la vigilancia del cncer de endometrio despus del
Tx.

 No

hay pruebas de que el tratamiento con estrgenos recurrencia de la enfermedad.

despus del cncer endometrial incremente el riesgo de

Tumores de origen mesodrmico relativamente raros. Constituyen 2 a 6% de las lesiones malignas del tero Aumento de su incidencia despus de radioterapia administrada a la pelvis por carcinoma de cuello uterino o por un trastorno benigno.

Constituyen el grupo mas maligno de tumores uterinos y difieren de los Ca

endometriales respecto a Dx, clnica, diseminacin y Tx.

I. Tumores no epiteliales puros

A. Homlogos
1. tumores del estroma endometrial: sarcoma de grado bajo y sarcoma de grado alto o indiferenciado

2. tumores de musculo liso: leiomiosarcoma, variantes de leiomioma, tumores

metastasicos benignos B. Heterlogos: liposarcoma II. Tumores mixtos epiteliales y no epiteliales A. Tumor mlleriano mixto maligno: homologo y heterlogo B. adenosarcoma rabdomiosarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma,

Ocurren en mujeres perimenopusicas de 45 a 50 aos de edad No hay relaciones con paridad, Ex acompaantes o Radioterapia.

Sntoma mas frecuente consiste en hemorragia uterina anormal

El examen plvico revela aumento de tamao del tero, induracin parametrial con consistencia de tipo caucho El diagnostico se confirma con biopsia endometrial.


1. 2. 3.

Los tumores de estroma endometrial se dividen en 3 tipos:

Ndulo del estroma endometrial. Sarcoma de estroma de bajo grado:. Sarcoma de estroma de alto grado o indiferenciado: altamente maligno.

La edad de aparicin (43 a 53 aos) es mas baja que aquella en la que se manifiestan los sarcomas uterinos y las px premenopasicas tienen mejores posibilidades de sobrevivir.

Los sntomas de presentacin suelen ser de duracin breve (media 6 meses) e

inespecficos: hemorragia vaginal, dolor o prensin a nivel plvico y percepcin de una tumoracin abdominopelvica. Dato fsico: presencia de una tumoracin plvica.

Debe sospecharse el Dx si hay aumento de tamao rpido del tero, sobre todo en una mujer posmenopusica. La biopsia endometrial puede permitir establecer el Dx hasta en la tercera parte de los casos. La diseminacin es hacia: miometrio, vasos sanguneos, linfticos plvicos, abdomen, y rganos a distancias (mas a menudo pulmones).

Casi todos se producen despus de la menopausia a una edad 5mediana de 62 aos. Se encuentran a menudo acompaados de Obesidad, DM, HTA El sntoma mas frecuentes: Hemorragia posmenopusica (80-90%).

Al examen fsico hay aumento de tamao del tero en 50-95% de las px, y
puede observarse tumoracin poliploide dentro del conducto endocervical.

Intervencin quirrgica.

Radioterapia.

Quimioterapia.