Historia Clnica y Relacin Mdico Paciente

Dr. Wilbert Toms Barzola Huamn Mdico Psiquiatra HNRPP

Introduccin
A lo largo de la historia se ha pensado siempre que el enfermo est incapacitado desde el punto de vista biolgico porque la enfermedad le pone en una situacin de sufrimiento e invalidez, de dependencia y en definitiva de infantilizacin.
Pedro Lain Entralgo 1964

Introduccin

El ao 1973 la Asociacin Americana de hospitales aprob la primera Carta de Derechos del paciente, que supone el reconocimiento oficial del derecho del enfermo a recibir una completa informacin sobre su situacin clnica y a decidir entre las opciones posibles, como adulto autnomo y libre firmando el consentimiento informado. A partir de este momento el paciente deja de ser paciente, es decir pasivo, para asumir su condicin de adulto responsable que tiene que tomar las decisiones que afectan a su propio cuerpo.

Introduccin
Para establecer una relacin efectiva con el paciente debe existir un conocimiento slido del comportamiento humano junto con un aprendizaje de tcnicas en la comunicacin tanto verbal como no verbal, lo que:
Permite al mdico obtener informacin crucial para el diagnstico certero. Ejerce una gran influencia en la respuesta del paciente a su enfermedad y en la efectividad del tratamiento. Otorga espacio para educar al paciente en el auto cuidado de su salud.

Introduccin

La asistencia al enfermo en el mundo actual tiene como protagonista el equipo teraputico. Esa asistencia se realiza en una serie de actos o funciones orientadas a determinar la naturaleza del diagnstico, el tratamiento, y la educacin al paciente y familia. Uno de los miembros del equipo es el psiquiatra que se relaciona directamente con el paciente.

Introduccin

Desde el inicio se debe definir la naturaleza de la relacin: El paciente va en busca de un especialista y necesita conocer la duracin del tratamiento y las recomendaciones del mdico. El paciente desea y necesita confiar en un mdico competente, atinado en su juicio y decisin. El paciente puede verbalizar sus emociones como clera y vergenza en presencia de alguien que tolera y no se asusta lo que permite una buena empata. Entender la situacin del paciente a travs de su expresin facial, postura corporal, movimiento de manos, a travs de las preguntas y respuestas y de la verbalizacin de sus emociones.

Introduccin

Se debe reconocer y resolver varias barreras en la comunicacin entre el mdico y el paciente: Demostracin de desagrado del mdico frente al paciente. Mostrar inconsistencia entre su expresin verbal y no verbal que llevan a una interpretacin del paciente creando resistencia al tratamiento o en algunos casos exacerbacin de una enfermedad. Tener un ambiente inadecuado, con sonidos que impidan una adecuada comunicacin, Barreras en el ambiente cultural como la edad entre el mdico y el paciente. Temores del paciente a su enfermedad y al tratamiento.

Relacin medico-paciente
Es aquella interaccin que se establece entre el mdico y el paciente con el fin de: - devolver su salud, - aliviar su sufrimiento - prevenir recadas.

Relacin mdico - paciente

Enfermo

Mdico

Necesitado de ayuda

Posee los conocimientos tcnicos necesarios para prestar esa ayuda

1) 2)

relacin entre dos personas relacin de ayuda

Relacin mdico - paciente

La relacin mdicopaciente comienza en el instante en que se encuentran las dos personas, uno como enfermo y otro como mdico y se materializa en el llamado acto mdico

Acto Mdico
- Momento afectivo - Momento de diagnstico (cognoscitivo) - Momento del tratamiento - Momento tico - Momento social

Momento afectivo
Vinculacin emocional (corriente emptica) que se establece entre el mdico y el enfermo y que dar lugar a una buena o mala relacin mdicoenfermo.

Momento afectivo
Buena relacin: - Beneficencia - Confianza - Confidencia - Cooperacin - objetivo comn: la salud

Mala relacin mdico-paciente

Excesiva familiaridad

Intolerancia

Autoritarismo

Seduccin

Momento del diagnstico (cognoscitivo)

El primer acto mdico es determinar la naturaleza de la enfermedad es decir hacer el diagnstico. Para determinar con efectividad un diagnstico el mdico debe adquirir un conocimiento apropiado de la enfermedad conocer sus signos y sntomas psiquitricos y realizar un buen diagnstico diferencial. Adquirir conocimientos bsicos socioculturales que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Se debe determinar porque esta persona ha llegado a enfermar, y como procesa la enfermedad es decir su rol de paciente. Una buena historia clnica contribuye a un buen diagnstico.

Momento del diagnstico (cognoscitivo)

La Historia Clnica en Psiquiatra constituye el registro escrito de los antecedentes y estado actual de un paciente. con desrdenes mentales. Tiene valor de documento, y es de construccin obligatoria en cualquier centro asistencial de salud sea ste pblico o privado. Adquiere un valor legal nico, razn por la cual se requiere de aprendizaje y entrenamiento para una confeccin adecuada.

Momento del diagnstico (cognoscitivo)

La Historia clnica : Constituye el registro escrito de los antecedentes y estado actual Tiene valor de documento, y es de construccin obligatoria en cualquier centro asistencial de salud sea ste pblico o privado. Adquiere un valor legal nico, razn por la cual se requiere de aprendizaje y entrenamiento para una confeccin adecuada. Es irreemplazable: no puede ser reemplazada por la memoria del mdico.

Es confidencialidad y pertenece al paciente

HISTORIA CLINICA.
Ayuda a una correcta elaboracin: Estar escrita en forma clara y concisa.. En trminos tcnicos que sean universalmente interpretados. Contener frases o dichos textuales del paciente entre comillas El profesional no puede hablar de posibilidades sino de hechos: hay o no tal sntoma o tal signo; se trata o no de tal enfermedad. Si algn parmetro semiolgico no puede evaluarse adecuadamente se explcita, y se especifica el por qu. Para unificar el lenguaje y la clnica de las distintas entidades nosolgicas: la CIE-10 y la DSM-IV

La entrevista y el examen psiquitrico:

La entrevista es el recurso tcnico para la elaboracin del examen psiquitrico. Debe realizarse una evaluacin inicial y rpida de su estado, principalmente cuando la entrevista sucede en una sala de emergencias. La primera entrevista tiene un valor primordial. Si bien un proceso diagnstico puede llevar mucho ms tiempo, las caractersticas de la presentacin inicial conforman elementos fundamentales para un correcto diagnstico clnico y/o de situacin futuros.

Evaluacin de un paciente
Una buena evaluacin permite:
Elaborar la historia clnica. Formular un diagnstico Plan teraputico y pronstico.

Para el desarrollo de una buena entrevista:

Establecer una buena relacin emptica. Detectar actitudes y sentimientos ante enfermedad. Observar el comportamiento no verbal del paciente. Establecer una alianza teraputica

Evaluacin de un paciente

Determinar porque esta persona ha llegado a enfermarse y como procesa su enfermedad Si utiliza sntomas como formas de comunicacin social o presenta una mala adaptacin a la enfermedad. El mdico debe permitir que el paciente relate en sus propias palabras los sntomas que presenta, usando preguntas apropiadas, que permitan clarificar y resumir la informacin.

Historia clnica.
1. Filiacin: Nombres y apellidos, edad, sexo, ocupacin, raza, estado civil, grado de instruccin, religin, lugar de nacimiento, lugar de procedencia. 2. Motivo de la hospitalizacin: Describir en sus propias palabras 3. Enfermedad actual: Inicio y evolucin de los sntomas Acontecimientos desencadenantes Curso de la enfermedad Tratamientos recibidos: tipo de frmaco, dosis, efectos colaterales Consumo de drogas y alcohol Cambios producidos por la enfermedad a nivel familiar, social, laboral etc. Causas que el paciente atribuye a su enfermedad

Historia clnica
4 Episodios psiquitricos anteriores Descripcin de los sntomas Factores desencadenantes Tratamientos y su respuesta clnica Hospitalizaciones anteriores, duracin, respuesta al

tratamiento Sntomas residuales

Historia de enfermedades mdicas Enfermedades y su tratamiento Hospitalizaciones Intervenciones Quirrgicas. Accidentes

Historia clnica.
7 Historia personal Desarrollo prenatal y peri natal (embarazo deseado, parto,
desarrollo psicomotor etc.) Infancia: conducta, hbitos, sntomas neurticos (pavor nocturno, enuresis, encoprexis, rabietas, etc.) Estudios: Escolaridad, secundaria, superior. Rendimiento, conducta, problemas emocionales, drogas, otros Historia ocupacional: tipo de trabajo, relaciones laborales, problemas Historia psicosexual: desarrollo sexual, en mujeres inicio de ciclo menstrual, cambios premenstruales. Primeras experiencias sexuales, grado de satisfaccin. Enamoramientos. Historia marital. Hijos: edades describir a cada uno de ellos. Abortos y sus repercusiones. Personalidad.

Historia clnica.
6 Historia familiar Descripcin detallada de cada uno de los miembros de la familia: padres, hermanos, otros parientes. Antecedentes de enfermedades mentales. rbol genealgico. Dinmica familiar.

Mapa conceptual
Examen mental

Porte comportamiento y actitud

Lenguaje
Pensamiento Percepcin

Afectividad
Actividad psicomotriz

Funciones mentales superiores

Momento del diagnstico (cognoscitivo)

Una de las cosas importantes es la habilidad para el registro de la comunicacin verbal y no verbal del paciente. Finalmente elaborar hiptesis mltiples de diagnstico basado en el conocimiento y la observacin del paciente que progresivamente se va refutando o afirmando o generando nuevas hiptesis.

Elaborar hiptesis
Elaborar hiptesis mltiples de diagnstico basado en el conocimiento y observacin del paciente y progresivamente se va refutando o afinando o generando nuevas hiptesis.

Elaborar hiptesis

Se estima que una hiptesis clnica se genera a los 28 segundos de or el problema principal del paciente En promedio se generan 5,5 hiptesis por caso No ms de 7 hiptesis estn activas en un momento dado

Generacin de hiptesis
Diagnstico diferencial

Datos clnicos
Explicacin Validacin verificacin

Diagnstico de trabajo

Decisin y accin

Juicio diagnstico
Opinin que se forma el mdico teniendo en cuenta la sintomatologa del paciente el examen clnico, los exmenes complementarios que sirve de base para llegar al diagnstico integral y establece el tratamiento.

Momento del tratamiento

El mdico debe proporcionar informacin y permitir una participacin activa en el diagnstico y tratamiento El paciente desea y necesita confiar en un mdico competente, atinado en su juicio y decisin. La comunicacin es a travs de smbolos verbales y no verbales. A menudo la curacin depende de la manipulacin de estos smbolos en el diagnstico y pueden ayudar al tratamiento dando esperanza en su recuperacin.

Momento del tratamiento

Farmacoterapia

Psicoterapia

LA PALABRA: PSICOTERAPIA

Factores que contribuyen a la eficacia del tratamiento

Actitud del mdico y sus cualidades personales: el paciente desea que su mdico sea carioso y cuidadoso, tolerante y amigable. Conocimientos y habilidades: para interpretar el lenguaje verbal y no verbal y sus reacciones emocionales.

Momento tico
Debemos regir nuestra actuacin por: Principio de beneficencia: Siempre hacer el bien Principio de no maleficencia: No hacer nada malo a nuestros enfermos Principio de justicia: Tratar a todos por igual Principio de autonoma: El paciente tienen derecho de tomar sus decisiones

Mala prctica
1. Negligencia: - Incumplimiento del deber. - Falta de precaucin. - Omisin de la atencin. 2. Impericia: - Escasez de conocimientos. - Falta de prctica o experiencia. 3. Imprudencia: - Accin temeraria o ligereza, - Falta de previsin inexcusable.

A tener en cuenta

Consentimiento informado

Secreto profesional

Estrategias teraputicas
El proceso teraputico tiene como objetivo ayudar al paciente. Se inicia con la primera entrevista, el escuchar atentamente tiene gran importancia y valor teraputico. El diagnstico involucra entender las contribuciones biolgicas, psicosociales y factores de personalidad, para el inicio y mantenimiento de la enfermedad.

La eficacia teraputica de la relacin mdico-paciente

Varios conceptos son centrales para entender la eficacia teraputica de la relacin mdico paciente: Uno de los aspectos esenciales es comprender la unidad en el paciente de cuerpo y mente y considerar que los pensamientos, sentimientos, razonamiento abstracto son procesos psicolgicos y neurobiolgicos. El segundo concepto central es la nocin e importancia de los smbolos y los actos que se manipulan en esta relacin. Nuestros conceptos, actitudes y al relacin con el mundo son representaciones simblicas. A menudo la curacin depende de la manipulacin de estos smbolos en el diagnstico y pueden ayudar al tratamiento dando esperanza en su recuperacin.

Estrategias en la relacin medico-paciente

Cognitivas Afectivas Conductuales Sociales

Estrategias cognitivas

Explicacin de la enfermedad: Hay un efecto saludable cuando se explica los sntomas, el paciente se siente conforme con el mdico porque se da cuenta que conoce sobre su enfermedad y que puede darle un tratamiento apropiado. Uso de la sugestin: Est demostrado que el efecto placebo de la sugestin puede inducir a una variedad de efectos fisiolgicos incluyendo el aumento de endorfinas. Si un mdico comunica honestamente optimismo acerca de la terapia es ms efectivo que si no lo hace.

Estrategias cognitivas

Educacin al paciente: aumenta la satisfaccin y aceptacin de la enfermedad en forma positiva. Se debe emplear un tiempo para informar detalladamente al paciente sobre su enfermedad y de todos los procedimientos que el paciente requiere. Emplear un lenguaje sencillo usando ejemplos, cuidar siempre que el paciente entienda. Se deben tener en cuenta las caractersticas culturales aclarando los conflictos que pueden interferir en el tratamiento. Pronstico: Debe ser realista y no engaar al paciente. Debe ser optimista y engendradora de confianza.

Estrategias teraputicas afectivas

Empata: es una de las ms potentes intervenciones teraputicas. Es compartir con el otro emociones y sentimientos como si ellos estaran en uno. Involucra identificar sentimientos del paciente y comunicarlos. Tambin involucra facilitar y responder las principales preocupaciones del paciente. En una buena empata el paciente trasmite sus problemas por ms difciles y conflictivos sean. Una buena comunicacin y una buena relacin emptica es efectiva y puede ser a aprendida. Expresin de las emociones: En algunos pacientes ventilando sus emociones proporciona una inmediata tranquilidad. Cuando no ocurre una buen expresin emocional hace que crezcan barreras entre paciente y mdico. La catarsis emocional es considerada crucial en las diferentes formas de Psicoterapia y es empleada en muchas religiones y rituales mgicos. Puede servir como una experiencia emocional correctiva. El mdico debe facilitar la expresin de las emociones y hacer comentarios empticos sobre sus sentimientos o la expresin no verbal del afecto. Por ejemplo observo que se torna triste cuando recuerda a sus hijos.

Estrategias teraputicas afectivas

Dando aliento: El aliento es soporte del paciente y ayuda a dar confianza y esperanza, ayuda e induce al paciente a pensar ms afectuosamente de su mdico y estar ms satisfecho con sus visitas. Consisten en alabar algunos aspectos de su personalidad, de sus actitudes o acciones. Ofreciendo esperanza: El mdico debe alentar y ofrecer esperanzas. La esperanza es un mecanismo central en contra de la desesperanza, diminuye la ansiedad y es energizante y puede estimular al paciente a realizar actividades saludables. Contacto humano: Colocando la mano sobre el hombro o dando pequeas palmadas en el hombro es una interaccin teraputica muy importante. Es el ms antiguo y el ms efectivo acto mdico. La imposicin de manos es la ms comn y empleadas en todas las disciplinas. Es muy significativo porque los pacientes pueden llegar a hablar de sus emociones despus de haberlos examinado fsicamente.

Estrategias teraputicas afectivas

Facilitando el perdn: Muchos sntomas estn directamente relacionados con sentimientos de culpa. Estos sentimientos estn relacionados con experiencias pasadas por lo que es necesario darle soporte acerca de esta conducta y a menudo nos permite obtener una confesin lo que ayudar al paciente a fortalecerse as mismo. Dando tranquilidad: En la prctica medica se ha observado los efectos beneficiosos de tranquilizar al paciente se consigue al decir que su enfermedad no es tan grave o severa como el piensa y que trabajaremos juntos en el transcurso de su enfermedad. Por otro lado se ha demostrado que es inefectivo si lo hacemos prematuramente o sin conviccin.

Estrategias teraputicas conductuales

Una de las mayores contribuciones de la terapia Conductual ha sido la demostracin que es posible producir cambios duraderos, tanto cognitivos como afectivos.
Enfatizar el rol activo del paciente: La actitud del
mdico debe ser enfatizar que el paciente tiene el control de su enfermedad orientarlo para que acepte la colaboracin en su cuidado y entrenarlo en habilidades. Favorecer un comportamiento adecuado: Es un reforzador positivo alabar su esfuerzo continuo cuando han obtenido una pequea mejora en su conducta, cuando el mdico alaba las mejoras progresivas el paciente progresa.

Estrategias conductuales
Es importante que el paciente llegue a cumplir un plan teraputico tomando su medicina prescrita. La no aceptacin ha sido encontrada entre el 20 60% dependiendo del tipo de rgimen.

Estrategias sociales

Uso de la familia y soportes sociales: la participacin activa de familiares y amigos facilita una rpida reintegracin social y disminuye el aislamiento. Apoyo comunitarios: El desarrollo de grupos de ayuda juegan un rol importante en la recuperacin del paciente.

La relacin mdico-paciente: Historia

Antiguamente, cuando apenas haba hospitales y el mdico atenda individualmente todas las necesidades del paciente, sus historias clnicas eran como un cuaderno de notas donde se registraba los datos ms importantes segn su criterio.

La relacin mdico-paciente: Historia

Cuando aparecen la especializacin, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clnica pas a ser responsabilidad compartida de un grupo de profesionales. Esto oblig a estructurar la informacin de manera coordinada.

Relacin mdico - paciente

1. No es solo profesional, sino tambin humana. 2. En ella se juega la dignidad de cada uno. 3. Se desarrolla en la esperanza de poder curar y de ser curado. 4. Necesita de empata, confianza, compasin y sensibilidad. 5. Es desigual en trminos profesionales, no en trminos humanos.

La relacin mdico-paciente

Relacin mdico-paciente

Desarrollo cientfico

Al constituirse la medicina cientfica, ms centrada en la enfermedad y en los medios diagnsticos y teraputicos, que en el mismo paciente, se increment la distancia del paciente respecto del mdico

Importancia de una buena relacin mdico-paciente

Porque con ella podremos llegar a un diagnstico mas preciso de una enfermedad. Porque seremos capaces de motivar al paciente en la medida de lo posible. Porque el paciente y los familiares sern capaces de valorar mucho mejor nuestro trabajo. Porque seremos capaces de elaborar una buena historia clnica, documento imprescindible de aspecto cientfico y legal.

Derechos y deberes del enfermo y del mdico

Deberes del enfermo De buscar ayuda competente y cooperar en la curacin, y de aceptar las limitaciones de la enfermedad. Deberes del mdico: El mdico tiene el deber de ser tcnicamente competente, De tener una actitud universalista (por encima de credos y banderas) De ser altruista y desinteresado (no ser guiado por un exclusivo fin de lucro) De neutralidad afectiva

Derechos del paciente

1.

Recibir atencin mdica adecuada a su estado de salud y a las circunstancias especficas del caso, y ser informado cuando requiera referencias de cualquier otro mdico.

2. Ser tratado con confidencialidad y que no se divulgue la informacin sobre su salud a menos que lo autorice expresamente. 3. Ser tratado de manera digna y respetuosa. El mdico, la enfermera y todo el personal que lo atienda deben identificarse y respetar en todo momento sus convicciones personales y morales.

Derechos del paciente

4. Contar con las facilidades para obtener una segunda opinin sobre su diagnstico, pronstico o tratamiento. 5. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento. 6. Recibir atencin mdica en caso de urgencia, en cualquier establecimiento de salud, sea pblico o privado. 7. Decidir sobre su atencin de manera personal y sin ninguna forma de presin, as como aceptar o rechazar cada procedimiento diagnstico o teraputico ofrecido. 8. Contar con un expediente clnico, con informacin veraz, clara, precisa, legible y completa.

El Medico y la Familia

La familia adopta una actitud proteccionista. El mdico est obligado a informar salvo expreso deseo del paciente. Es preciso dar informacin verdadera, paulatina y esperanzadora. El objetivo es disminuir el sufrimiento del paciente y la familia.

Informar
1. Dx definitivo
Comenzar a informar paulatinamente. 2. Lugar privado y tranquilo. 3. Averiguar lo que el paciente y la familia sabe. 4. Averiguar lo que el paciente quiere saber. 5. Averiguar lo que el paciente est en condiciones de saber (verdad soportable).

Informar
6. Simplicidad y evitar palabras ininteligibles.
7. No decir nada que no sea verdad. 8. Ofrecer esperanza, apoyo y preocupacin. 9. Dar respuestas que posibiliten al paciente enfrentarse activamente al problema. 10. Es un acto humano, mdico, tico y legal.

Gracias

Gracias