Anda di halaman 1dari 25

Oleh Ade Suprapto Dokter Muda FK UII

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 26 tahun Alamat : murang, kare Tanggal Pemeriksaan : 16 januari 2013

KU : BAB cair RPS : BAB cair sejak kemarin tanggal 13-1-2013, BAB cair kurang lebih sebanyak 10x/hari dengan jumlah sedikitsedikit kira-kira setiap kali BAB setengah gelas, konsistensi cair berupa lendir berwarna merah, dengan bau pasien tidak mengetahui, pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian atas dan nyeri perut bagian bawah ketika akan BAB, pasien mengeluhkan mual, muntah (-), pusing (-), saat pertama keluhan muncul pasien mengatakan bahwa badannya terasa panas akan tetapi untuk sekarang panas sudah tidak dirasakan, pasien juga mengalami penurunan nafsu makan untuk BAK(N) kuning tidak keruh, sebelumnya pasien belum pernah minum obat atau pergi ketenaga kesehatan.

Anamnesis Sistem
Cerebrospinal : demam (-), lemas (+), sakit kepala (-), Keringat dingin (-) Cardiovaskuler : berdebar2 (-) nyeri dada (-) Respirasi : sesak nafas (-), asma (-), batuk (-), pilek (-) Digesti : mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun, BAB cair, lendir berwarna merah Urogenital: BAK normal, lancar, kuning tidak keruh, darah (-) Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-) Ekstremitas : bengkak -/- sianosis (-) Akral hangat Integumentum : gatal-gatal (-)

RPD
Riwayat alergi makanan atau obat disangkal Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat opname atau sudah pernah transfusi disangkal

RPK
Riwayat keluhan serupa disangkal

Kebiasaan
Pekerjaaan sebagai sopir sales, dimana untum makan sehari 2-3x makan kadang diluar dan kadang dirumah

Dilakukan pada tanggal pukul 09.00 KU Kesadaran Tekanan darah Suhu Tubuh Frekuensi Denyut Nadi Frekuensi Nafas

15 januari 2013 : : : : : : lemas GCS 4-5-6 100/70 mmHg 37,1C 80x/M reguler 18x/M reguler

Tinggi Badan : 176 cm Berat Badan : 55 kg Status Gizi : Underweight (IMT: 17,73)

Mata Hidung :
Inspeksi

conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

simetris tidak ada perdarahan discharge keluar (-) massa (-)

Palpasi = krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Telinga :
Inspeksi = tidak ada luka pada kedua telinga, tidak ada massa pada kedua telinga Palpasi = tidak ada nyeri tekan pada tragus dextra dan tragus sinistra Tidak ada nyeri tekan pada daun telinga dextra dan sinistra

Mulut :
Bibir = bibir kering (-), Sariawan (-), tumor (-), lesi (-) Mukosa bukal = kuning (-), sariawan (-), tumor (-), lesi (-)

Inspeksi Palpasi :

Leher kanan dan kiri simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi

Palpasi orientasi nyeri tekan (-), nyeri tekan kelenjar limfonodi (-), tidak terdapat massa Pemeriksaan trakea : tidak ada deviasi trakea (-) Pemeriksaan Kelenjar tiroid : pembesaran kelenjar tiroid (-)

Pemeriksaan tekanan vena sentral : JVP 5+2

Inspeksi : Bentuk dada fusiform (n) Retraksi dinding dada (-) SIC melebar (-) Pergerakan dinding dada +/+ Benjolan (-) Perdarahan (-) Palpasi
Nyeri tekan (-) Krepitasi (-) Vokal fremitus +/+ Pergerakan dinding dada simetris

Perkusi Orientasi sonor di semua lapangan kedua paru Batas paru hepar SIC VI Linea Midclavicularis Dextra Batas jantung atas SIC 2 Linea Sternalis Sinistra Pinggang jantung SIC 3 Linea parasternalis Sinistra Batas jantung kiri SIC 5 Linea Midclavikularis Sinistra Batas jantung kanan SIC 4 Linea Sternalis Dextra Auskultasi Vesikuler +/+ Ronkhi Whezing -/ Bising Sistol -/ Bising Diastol -/

Inspeksi

Auskultasi : Palpasi :

abdomen lebih rendah daripada dinding dada tidak terdapat perut membesar (acites) tidak terdapat vena kolateral tidak terdapat benjolan tidak terdapat scar atau sikatrik

BU (+) Normal Bunyi Peristaltik 8x/menit pada palpasi orientasi tidak terdapat nyeri tekan pada 9 kuadran nyeri tekan lepas pada 9 kuadran (-) Turgor kulit (n) Nyeri tekan epigastrium

Perkusi :

timpani pada 8 kuadran dan redup pada hipokondrium kanan

Pemeriksaan Ren
Pemeriksaan Nyeri Ketok Ginjal : (-)

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan


Hepar : Hepar tidak teraba Lien : Lien tidak teraba Acites : tes undulasi (-) Ekstremitas

Lengan : edema (-) Tangan : edema (-), sianosis (-), palmar eritema (-) Tungkai : edema (-) Kaki : edema (-), sianosis (-)

Darah Rutin elektrolit

Pemeriksaan Darah Rutin Hb 14,0 Leukosit 12000 Trombosit 158.000 HT 42 Kalium 4,27 Natrium 126 Klorida 96

Pasien mengeluhkan BAB cair sejak tanggal 13-1-2013 BAB kurang lebih 10x perhari, berupa lendir dan berwarena merah, pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian atas dan nyeri pada perut bagian bawah ketika akan BAB

IMT UNDERWIGHT (17,73) NYERI TEKAN EPIGASTRIUM tenesmus

Lekosit :12000

Feses lengkap Kolonoskopi Foto rotgen kolon Uji serologi

Disentri basiler Disentri amoeba Ca rekti Kolik abdomen

Disentri basiler

Non farmakologi
Istirahat yang cukup Minum yang banyak untuk menghindari terjadinya dehidrasi

Rl infs 0,9% 500cc Ranitidin inj amp 2x1 New diatab 25mg 3x1 Sohobion inj amp 2x1 Metronodazole inj 500mg vial 3x1