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AMENORREA

Dr. Denis O. Granados Doa Endocrinologo Hospital Alemn Nicaragua

AMENORREA PRIMARIA
El ciclo menstrual normal abarca una compleja interaccin entre eje HHO y el tracto de salida. Presencia de caractersticas sexuales secundarias normales sin haber menstruado a los16 aos. Ausencia de caractersticas sexuales secundarias y no menarca a los 14 aos de edad
Am Fam Physician 2006;73:1374-82, 1387.

AMENORREA SECUNDARIA
Ausencia de menstruaciones por 3 meses en mujeres con menstruaciones previamente normales y por 9 meses en mujeres con oligomenorrea previa. Mas comn que la primaria

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HALLAZGOS ASOCIADOS A AMENORREA

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EVALUACIN DE AMENORREA SECUNDARIA

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RETO CON PROGESTERONA

TSH y PRL normal reto progesterona


Sangrado ocurre 2-7 das despus Negativo: anormalidad en el tracto de salida o estrogenizacin inadecuada Para diferenciar los dos diagnsticos se enva test estrogenos/progesterona
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RETO CON ESTROGENOS/PROGESTERONA

Negativo: obstruccin del tracto de salida Positivo: anormalidad en el eje HH o en ovarios. Gonadotropinas aumentadas
Hipogonadismo hipergonadotrpico (anormalidad en ovario)

Gonadotropinas normal o
Hipogonadismo hipogonadotrpico (anomaia hipotalamo o hipofisis)

RMN hipofisis
Normal causa hipotalmica

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE AMENORREA PRIMARIA

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE AMENORREA PRIMARIA


Presencia de caractersticas sexuales secundarias
Amenorrea, desarrollo mamario, vello pbico mnimo o ausente (sndrome de insensibilidad a andrgenos) kariotipo, remover testiculos Caracteristicas sexuales secundarias normales US O RMN determinar presencia de utero
Agenesia mulleriana kariotipo Utero normal obstruccin

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE AMENORREA PRIMARIA

Ausencia de caractersticas sexuales secundarias


Hipognadismo hipogonadotropico
Retardo constitucional de crecimiento y pubertad (familiar).Identico al hipotalamicohipofisirio Kallman

Hipogonadismo hipergonadotrpico
Disgenesis gonadal (Turner) Falla ovrica prematura
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EVALUACIN DE HIPERANDROGENISMO

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SNDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

PAPEL DE LOS FACTORES GENETICOS Y AMBIENTALES


Prevalencia estimada en 5-10% Desorden multigenico complejo
Genes que regulan eje hipotalmohipofisisi-ovario Resistencia a la insulina

N Engl J Med 2005;352:1223-36.

SOP
Afecta 4%-12% de mujeres en edad reproductiva. No hay pruebas especficas para diagnstico. Manejo de 4 prioridades
Regular menstruaciones Hirsutismo Fertilidad Resitencia a la insulina
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EJE HHO E INSULINA EN SOP

N Engl J Med 2005;352:1223-36.

ALGORITMO DIAGNSTICO SOP

N Engl J Med 2005;352:1223-36.

CONDICIONES PARA EXCLUIR SOP

N Engl J Med 2005;352:1223-36.

GENES CANDIDATOS PARA SOP

N Engl J Med 2005;352:1223-36.

RASGOS CLINICOS DEL SOP


Oligomenorrea/amenorrea Infertilidad/aborto en el primer trimestre Obesidad Hirsutismo
Sin enfermedad hipofisiaria/suprarrenal

Acn Acantosis nigricans Alopecia (patrn masculino)


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CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA EN MUJERES

Tres o mas de los siguientes


Circunferencia de cintura > 88 cm Triglicridos > 150 mg/dL HDL < 50 mg/dL PA 130/85 Glucosa en ayuno 110 mg/dL

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y PRUEBAS DE TAMIZAJE

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PRUEBAS PARA DESCARTAR RESISTENCIA A LA INSULINA

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EVALUACIN DE LABORATORIO
Testosterona
La total es mas confiable que la libre Puede estar normal en SOP Anticonceptivos orales pueden testosterona (retirarlo al menos por tres meses) La > parte de SOP testosterona < 150 ng/dL (< 5.2 nmol/L) Testosterona > 200 ng/dL ( > 6.9 nmol/L) sospechar tumor ovario/suprarrenal.
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EVALUACIN DE LABORATORIO
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S)
Normal o ligeramente en SOP > 800 g/dL (21.7 mol/L) pensar en tumor suprarrenal

Relacin LH/FSH
>2.0 es sugestivo de SOP, no es altamente sensible ni especfico Gonadotropinas son afectadas por AO
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EVALUACIN DE LABORATORIO
Prolactina
Hiperprolactinemia leve 5%-30% SOP Generalmente 50% sobre lo normal Transitoria, 3%-7% de SOP permanecen hiperprolactinmicos Prolactinomas pueden tener ovarios poliqusticos por US.

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EVALUACIN DE LABORATORIO
17-hidroxiprogesterona
Por la maana, en ayuna, sin estimulacin, en fase folicular < 200 ng/dL (< 6 nmol/L) excluye deficiencia 21-hidroxilasa de aparicin tarda (late onset) > 200 ng/dL estimulacin con 250 g ACTH y valor a los 30 minutos > 1000 ng/dL (>30 nmol/L) confirman el diagnstico. AO y glucorticoides afectan los valores
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EVALUACIN DE LABORATORIO
Cortisol libre urinario de 24 horas
> 2 veces el lmite superior normal es consistente con sndrome de Cushing Aumentos leves test de supresin con dexametasona, estimulacin con ACTH distingue sndrome de Cushing leve vs pseudoCushing AO aumentan CBG

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ULTRASONIDO PELVICO
Ovarios poliqusticos no son especficos de SOP (20% de mujeres normales) Criterios de Adams
> 10 quistes 2-8 mm rodeando un centro de estroma Criterios de Jonard
Aumento en el area ovrica (>5.5 cm2) o Volumen > 11 mL y/o > 12 foliculos midiendo 2-9 mm D Especificidad 99% sensibilidad 75%

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CRITERIOS DE HOMBURG
Evaluacin por US cuando:
Anomalas menstruales Hirsutismo Acne Infertilidad anovulatoria Si hay ovarios poliqusticos se confirma diagnstico Morfologa ovarica normal
LH , glucosa /insulina < 4.5, y/o testosterona o indice de androgenos libres (en ausencia de hiperplasia suprarrenal congnita late onset)
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MANEJO DE SOP
Agudos
Menstruaciones irregulares Hirsutismo Manejo de infertilidad

Crnico
Sndrome de resistencia a la insulina

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MANEJO DE SOP

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CONTROL DE LAS IRREGULARIDADES MENSTRUALES


Antoconceptivops orales
Hypertrigliceridemia, historia de TVP, > 35 aos que fuman

Mejorar la sensibilidad a la insulina


Prdida de peso (dieta, actividad fsica)

Metformina
Regula ciclos menstruales 40%-90%
500-1000mg BID (obesas o delgadas)
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DOSIS, TITULACIN Y SEGURIDAD METFORMINA

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TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO


Manejo mdico
produccin testosterona
AO ( Testosterona 40%-60%)
Score de hirsutismo mejora en 33% Solamente responden 50%

Metformina y modificaciones en estilo de vida


Metformina mejora score de hirsutismo en 3%-13% Tiazolidinedionas mejoran 17%

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TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO


Manejo mdico
Bloquear los efectos de la testosterona
Espirinolactona
67% afinidad por receptor de testosterona score de hirsutismo en ~ 40% Efectivo en 50% de las pacientes monoterapia Combinado con AO efectividad mejora en 75% 50 mg/BID titulados hasta 100 mg /BID en 6-12 meses Efecto colateral irregularidad menstrual Monitorear K al as dos semanas

Metformina y cambios en estilo de vida


SHBG lo cual testosterona libre Disminucin del 5% peso corporal puede mejorar hirsutismo en 40% Clinical Medicine & Research Volume 2004 2, Number 1: 13-27

TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO


Mecnico
Depilacin
Foliculitis

Afeitar
Rechazado por algunas mujeres

Electrolisis
Electrocoagulacin del foliculo piloso

Laser
Dao selectivo al foliculo, eritema,edema ampollas, hiperpigmentacin
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TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO


Mecnico
Crema eflornitina hidrocloruro 13.9% (Vaniga)
Inhibe la enzima L-ornitina decarboxilasa Enlentece el crecimiento, no remueve Despus de 8 semanas de uso la tasa de crecimiento del vello retorna a lo normal Estudio de 24 semanas 58% (vs 34% placebo) alguna mejora facial, (325 vs 8% placebo) marcada mejora

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MANEJO DE LA INFERTILIDAD
SOP 75% de infertilidad anovulatoria Si hay embarazo la tasa de aborto en I trimestres es 30%-50% Citrato de clomifeno
Mujeres obesas (91 k) responden solo en 20% La dosis se relaciona con grado de obesidad Dosis altas aumenta la tasa de embarazos mltiples

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MANEJO DE LA INFERTILIDAD
Cambios en los estilos de vida/perdida de peso
Perdida de peso hiperinsulinemia e hiperandrogenemia Perdida de peso de 5% puede embarazarse espontaneamente

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MANEJO DE LA INFERTILIDAD
Metformina
500 mg BID normaliza menstruaciones y ovulacin en 40% 79% (n = 48) puede haber embarazo 3 meses despus de iniciar la terapia Adicin de clomifeno la tasa de ovulacin en 89 % Mejora los resultados de tratamiento mas avanzados para fertilidad
hiperestimulacin ovarica, mejora la tasa de fertilizacin in vitro tasa de abortos en I trimestre
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MANEJO DE LA INFERTILIDAD
Tiazolidinedionas
Troglitazona tasas de ovulacin 40% Tasas de ovulacin con clomifeno mejoraron 35%-75% con pretratameinto con troglitazona Resistencia a clomifeno ovulacin y embarazo mejoraron en 83% y 39% Pretratamiento con RZG 4 mg/BID tasa de ovulacin 77% combinado con clomifeno IMC > 35
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RIESGO DE DMT2
SOP 31% ITG, 7.5% cumplen criterios DMT2. Diez veces mas riesgo de desarrollar DMG Metformina
DMG ~30%-3%

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EFECTO DE VARIAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO

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