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DIABETES Y EMBARAZO

Int Gonzalo Madariaga Ramrez Tutor: Prof. Dr Gustavo Caro

Contexto clnico del tema


Mujer Diabtica que se embaraza
Mujer a la que se diagnostica una diabetes durante el embarazo

Clasificacin
1. PreGestacional: Aprox. 10% Incluye DM I, II y estados de prediabetes.

2. Gestacional Propiamente tal Segundo y tercer trimestre No diagnosticada previamente Primer y segundo trimestre

Cambios fisiolgicos durante el embarazo en el Metabolismo glucdico

Primer trimestre: Se produce hiperplasia de las clulas beta del pncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrgenos y progesterona. Aumento de sensibilidad a la accin de insulina a nivel perifrico.

Disminucin de la glicemia de ayuno y postprandial alejada.

Cambios fisiolgicos durante el embarazo en el Metabolismo glucdico

Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contrarregulacin (20-22sem) que inducen resistencia insulnica a nivel postreceptor. El pasaje de glucosa y aminocidos es continuo hacia el feto.

Tendencia a la cetognesis en ayuna y normoglicemia postprandial.

Cambios fisiolgicos durante el embarazo en el Metabolismo glucdico

Y qu ocurre en el feto

La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal hormona anablica del feto.

Consecuencias del embarazo sobre la diabetes


Necesarias dosis mayores de insulina Progresin de retinopata diabtica Empeoramiento de la nefropata diabtica Riesgo de muerte en mujeres con miocardiopata diabtica

Diabetes gestacional
Se define como la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo. En nuestro medio se estima una prevalencia entre un 3% y 5%, el que aumenta a un 10-14% si se consideran las embarazadas con factores de

Factores de riesgo diabetes gestacional


Diabetes Gestacional en embarazos anteriores Antecedentes de Diabetes Mellitas en familiares de primer grado Edad materna igual o superior a 30 aos Obesidad Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer mayor a 4000 gramos Mortalidad perinatal inexplicada Malformaciones congnitas Polihidroamnios en el embarazo actual

Diagnostico de diabetes gestacional


El diagnstico de diabetes gestacional se confirma en las siguientes situaciones: Dos glicemias en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl. Glicemia mayor igual a 140 mg/dl a las dos horas, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gramos de glucosa.

Manejo de la diabetes gestacional


Alimentacin (control de peso, obesidad)

Actividad fsica

Control obsttrico especializado (estudio bienestar fetal)

Autocontrol y educacin

Tratamiento Farmacolgico

Objetivos del tratamiento


Objetivos obsttricos

Objetivos metablicos

Disminucin de la macrosoma fetal Lograr embarazo de trmino Evitar mb. Hialina del RN y prematurez Evitar traumatismo obsttrico Disminuir las complicaciones metablicas de RN

Glicemias de ayuno entre 70 y 90 mg/dl Glicemias postprandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl Cetonurias negativas Glucosurias negativas

Nutricin y alimentacin

Las recomendaciones calricas de ganancia de peso y distribucin de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas, de acuerdo a su estado nutricional y actividad fsica.

Autocontrol y educacin

Las pacientes que slo requieren rgimen se autocontrolarn con glicemias post prandiales 3 a 4 veces por semana y una vez a la semana glicemia de ayuno. Las pacientes que utilicen insulina debern controlarse 3 a 4 veces al da

Actividad Fsica

En diabetes gestacional mejorara la respuesta al tratamiento, el trabajo ergomtrico de brazos por periodos controlados. Se observ que lograba mejor control glicmico en comparacin con las diabticas gestacionales que no hacan ejercicios.

Control obsttrico ambulatorio

Se deber hacer de acuerdo a las pautas locales de embarazo de alto riesgo. Lo optimo sera realizar controles cada 4 semanas hasta la semana 28, cada dos semanas hasta la semana 34 y semanalmente hasta el trmino del embarazo. Se incluir en estos controles: Cetonurias y hemoglobina glicosilada para pesquisar un mal control metablico Estudio ecogrfico peridico Evaluacin de la unidad feto placentaria RBNE desde las semanas 32-34 PBF segn necesidad

Tratamiento farmacolgico

Glibenclamida vs insulina

Glicemia basal y 2 hrs postprandial: sin diferencia significativa Cesrea no fue significativamente diferente Los resultados maternos adversos, tales como la hipoglucemia materna, fueron difciles de evaluar Se informaron pocos malformaciones congnitas o anomalas en los grupos de tratamiento.

Metformina vs Insulina

Niveles glicemia ayunas no difirieron entre los grupos de metformina y la insulina. Mayor proporcin de nios con un episodio de hipoglucemia con la insulina en comparacin con metformina. No hay diferencias en la proporcin de nios con anomalas congnitas.

Metformina vs glibenclamida

Niveles glicemias de ayunas no difirieron entre los grupos de tratamiento Moore inform que los lactantes eran, en promedio, 200 g ms pesado en el grupo en comparacin con gliburida el grupo de metformina, que es estadsticamente significativa y clnicamente relevante.

Manejo con insulina

Es el gold standard en el tratamiento farmacolgico de la diabetes gestacional.

Indicacin: Fracaso metablico con hipoglicemiantes orales a dosis mxima (postprandiales >140 mg/dl ayunas >90 mg/dl) en 2 controles metablicos alterados separados por 7 das. Hiperglicemia durante el primer trimestre de embarazo y 3er trimestre: glicemias de ayunas 150 mg/dl y/o postprandial 200 mg/dl Debut en embarazo con cetoacidsis o coma hiperglicmico.

Parto en diabetes gestacional


Momento de interrupcin del embarazo

DG sin patologa asociada: DG sin insulinoterapia: 40 semanas DG con insulinoterapia: induccin del parto a las 38 semanas previa hospitalizacin y evaluacin metablica estricta. Certificar madurez fetal pulmonar si el control metablico no ha sido adecuado. DG con patologa asociada: Interrupcin electiva del embarazo

Parto en diabetes gestacional


Va del parto

Frente las siguientes condiciones la va del parto a privilegiar es: Va vaginal si no existe contraindicacin obsttrica Cesrea electiva si peso fetal estimado mayor a 4300 gramos

Parto en diabetes gestacional


Manejo durante el trabajo de parto

Paciente sin tratamiento insulnico: No requiere tratamiento especial, slo debe infundirse solucin glucosada al 5% a 125 cc/hr. Paciente con tratamiento insulnico: 1. Parto programado No administrar la dosis de insulina de la maana. Glicemias en ayunas Solucin glucosada al 5% a 125 cc/hr Control de glicemia cada dos horas para determinar necesidad de insulina Mantener glicemias entre 70-120m ng/ dl Insulina: 5 U IC en 500 cc solucin fisiolgica, ajustando Suspender infusin de insulina despus del parto

Parto en diabetes gestacional


Manejo durante el trabajo de parto y puerperio

Paciente con tratamiento insulnico: 2. Cesrea electiva Programar la ciruga a primer ahora No administrar la dosis de insulina de la maana Administrar infusin de insulina a 1 U/hr, regular dosis de acuerdo a glicemias Mantener glicemias entre 70-120 mg d/dl Suspender insulina post parto durante las primeras 24 horas. Mantener solucin glucosada al 5% a 125 cc/hr Puerperio: Control glicemia de ayuna 2 y 3 da Control slo diettico Excepcional uso de insulina

Parto en diabetes gestacional


Control post parto

Si la paciente durante los tres da post parto present glicemia de ayunas elevadas se cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento Es obligatorio realizar a las 6-8 semanas una nueva PTGO para reclasificar su condicin e iniciar el control si la PTGO resulta alterada.

Consecuencias en la madre y el Hijo en Diabetes Gestacional

Los estudios de seguimiento han demostrado que 30 a 50 % de estas mujeres desarrollar diabetes tipo 2 en los 10 aos posteriores al evento obsttrico, Y adems, 70 % de las pacientes con diabetes gestacional repiten el trastorno en el siguiente embarazo. Hay evidencias de los hijos de madre con D.G. tienen un riesgo de obesidad, intolerancia glucosa y diabetes cuando son adultos jvenes.

Diabetes pregestacional

La Diabetes Pregestacional es la patologa que se presenta en una paciente con antecedentes de DM1 2 diagnosticada antes de una gestacin, que se embaraza. La prevalencia de Diabetes Pregestacional en nuestra poblacin es de 1/1000 embarazosa, ya que la Diabetes tipo 1 es poco prevalente y la diabetes tipo 2 se manifiesta a edades ms tardas cuando la mujer disminuye la frecuencia de sus

Problemas asociados a la DPG


MORBILIDAD MATERNA

MORBILIDAD NEONATAL

Descompensaciones metablicas frecuentes Insulinoterapia Asociacin a preeclampsia (20-20%) e HTA crnica Retinopata Neuropata Partos operatorios (mayor frecuencia de cesrea) Cardiopata coronaria

Abortos Malformaciones congnitas Muerte intrauterina Traumatismo obsttrico por macrosoma RCIU Prematurez Distrs respiratorio Alteraciones metablicas del recin nacido

Riesgo Perinatal: Clasificacin de White

Manejo de la embarazada con Diabetes Pregestacional

El manejo de la diabtica embarazada debe ser integral y oportuno, en el sentido de derivar precozmente si lo amerita. El control debe ser en un policlnico especializado (atencin secundaria), con asesora directa de un equipo de especialistas en diabetes, un control metablico estricto pre-gestacional e idealmente con un embarazo programado.

Programacin del embarazo

Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, neuropata) Lograr buen control metablico mantenido al menos 2 meses antes del embarazo (HB A1 menor a 8,5% o Hb A1c menor a 7,5%) Suplemento con cido flico (400 mcg/da)

Objetivos metablicos

Evitar descompensaciones metablicas en las gestantes (glicemia capilar)


Valor de referencia

Parmetro

Glicemia de ayuno o preprandial Glicemia de posprandial


Glicemias entre 2 3 AM Hb Glicosilada A1c

70 90

mg/dl

(1 hora)

70 140 mg/dl
70 120 mg/dl 70 120 mg/dl < 7,5%

Glicemias postprandiales (2 hrs)

Ganancia de peso aceptable Ausencias de cetonurias e hipoglicemias Evitar las complicaciones obsttricas propias de la diabetes Evitar repercusiones en embrin, feto y neonato.

Controles en DPG
Primer control Repercusin : ECG, proteinuria 24 hrs. y clearence creatinina, evaluacin oftalmolgica y fondo de ojo. Panel completo de glicemias (ayuno, post prandiales) Ecografa precoz Nutricionista y diabetologo

Control cada dos a tres semanas hasta 34 semanas, luego semanal. Control glicemias: ayunas, postprandiales y cuaderno de autocontrol Ecografas : ECO obsttricas mensuales para evaluacin de curva de crecimiento fetal. Control de movimientos fetales a partir del 2do.trimestre , RBNE semanal a partir de las 34 semanas.

Tratamiento en DPG
Diabtica s/Insulina pre embarazo Uso Insulina si no responde a dieta (2 controles metablicos alterados separados por 7 das)

Etapa hospitalizada: si hospitalizada con 2 a 3 das de rgimen presenta: glicemia ayuno > a 105 mg/dl glicemia post prandial (2hrs) > 120mg/dl
NPH

en dosis de 0.1 a 0.2 u/k/dia

Tratamiento en DPG
Diabtica con rgimen e hipoglicemiantes orales

Diabticas que usaban Insulina pre embarazo (DM ll ,DM l)

Buen control metablico: continuar con MTF si utilizaba previamente. Agregar insulina ante fracaso metablico. Iniciar de NPH e ir ajustando segn glicemias.

Deben aumentar el rgimen a 200gr H.de C. Requerimientos de Insulina aumentaran constantemente. Control en policlnico de diabetes. Regular dosis segn glicemias

Insulina en DPG
Glicemia de ayuno (07.00hrs) entre 105 y 200mg/dl

Insulina NPH subcutanea inmediatamente antes de la cena en dosis unica de 6 Uds. Cb de 4 Uds. < de 70 mg/dl en 4 Uds Entre 70 - 105 mg/dl no variar Entre 105 - 200mg/dl. en 4 Uds Insulina cristalina cada 6 horas por va subcutnea 70-150 4 UI 151 250 6 UI 251 300 8 UI

Glicemia de ayuno (07.00hrs) entre 200 y 300 mg/dl

Glicemia ayuna > 300 IC bolo de 10 UI IV Regimen cero SF 1000 cc 1 hr, 500 cc 2 y 3 hr, 300 cc 4 5 y 6 hr. Glicemia horaria, una vez con glicemia < 200 IC c/ 6 hrs segn esquema

Indicaciones de hospitalizacin
Se debe proceder a la hospitalizacin en caso de: Mal control metablico Patologa asociada Deterioro de la funcin renal Alteracin del test de evaluacin fetal RCIU

Factores de mal pronostico de DPG


Previos al embarazo

Durante el embarazo

HTA Clearance de creatinina menor a 50 ml/min Creatinina plasmtica mayor a 1,5 mg/dl Proteinuria mayor a 2 g/24 h

Cetoacidosis Pre-eclampsia Pielonefritis aguda Proteinuria mayor a 3 g/24 h Falta de cooperacin materna

Parto en Diabetes Pregestacional


Momento interrupcin del embarazo

DPG sin patologa asociada Clase B-D White: 36 38 sem con madurez fetal comprobada Clase F-H White : entre 34 36 sem con madurez espontanea o inducida con corticoides DPG con patologa asociada Interrupcin segn patologa, severidad y compromiso materno-fetal

Parto en Diabetes Pregestacional


Va del parto

Va Vaginal definida segn criterios obsttricos Cesrea: - EPF > 4.300 g - Retinopata proliferativa - Cardiopata coronaria - Insuficiencia renal grave

Parto en Diabetes Pregestacional


Tratamiento mdico del parto va vaginal

Durante trabajo parto inducido (prolongado); lo ideal es hacerlo primera hora maana (7-8 am) Se omite la ingesta oral y la dosis habitual insulina. Se inicia, mientras dure el trabajo de parto, solucin glucosada al 5% 125ml/hora e insulina de accin rpida 1-3 U/hora, por bomba de infusin continua o en bolus (aprox. 1-3 U/hora) horario intermitente. La glicemia capilar se controlar c/ 1 2 horas y se ajustaran las dosis de insulina para mantener glicemias en rangos de 80-120 mg. La infusin de insulina se interrumpe con el parto, y la de glucosa es mantenida por 24 horas.

Parto en Diabetes Pregestacional


Programacin a primera hora maana Manejo del Suspensin insulina matinal parto en Glicemia capilar pre-operatoria, si est en rangos cesrea normales; se controla cada 1 hora, hasta que se electiva extrae placenta; en ese momento: Se inicia la solucin glucosada al 5%, entre 100/125 ml/hora. (previamente slo se usan soluciones salinas para mantener glicemia en rangos normales y probablemente no ser necesario uso de insulina; salvo glicemia > 120 mg, bolus de ultra-rpida subcutneo) Si paciente es diabtica tipo 1, inestable metablicamente lo mejor partir desde inicio con bomba de infusin con solucin glicemia 5%, 125 ml/hora y la infusin continua de insulina de acuerdoSe a Cuadro CESREA DE URGENCIA: inicia la N1. intervencin con solucin al 5%

100 - 125 ml por hora y slo se inicia insulina ultra-rpida si glicemia mayor de 120 mg/dl. La anestesia ser raqudea o epidural para evitar la depresin

Parto en Diabetes Pregestacional


Puerperio

Parto vaginal Se indica rgimen blando liviano con 150g. HC.; es recomendable efectuar glicemias cada 4 a 6 horas capilares; es habitual que la mayora de las pacientes no requieren insulina por 24-48 horas. Se reanudar la insulina con glicemias cercanas a los 200 mg/dl, comenzando con dosis de insulina inferiores 20-25% de lo que la madre requera preembarazo. Se reforzar con insulina ultrarpida, si es necesario con glicemia sobre 120 ml/dl.

Parto en Diabetes Pregestacional


Puerperio

Cesrea Se mantiene hidratacin las primeras 24 horas. Al 2do da se inicia rgimen lquido con 150 g. H.C., con ajuste teraputico progresivo. A partir del 3er da el rgimen se adecua progresivamente a las necesidades de la lactancia. (Se agregan 500 cal. extras al aporte calculado, segn estado nutricional, actividad). Las DM tipo 1, durante lactancia, requieren dosis menores de insulina y la diabetes se hace ms estable.

Hijo de Madre con Diabetes pregestacional

Los hijos de madre con D.G. pre-gestacional tienen riesgo dos veces mayor de diabetes; que si el padre es diabtico 2; o sea predomina el ambiente intrauterino (glicemia alteradas en 3er trimestre) sobre el factor hereditario

Cetoacidosis diabtica

Cetoacidosis diabtica en embarazada

En la diabtica embarazada, la cetoacidosis se puede presentar ms rpidamente y con niveles de glicemia menores a 300 mg/dl. Puede ser desencadenada por estrs, infecciones, administracin de betamimticos u omisin de la administracin de insulina.

Cetoacidosis diabtica en embarazada


La presentacin clnica incluye dolor abdominal, nuseas, vmitos, poliuria y polidipsia. Al examen fsico hay aliento cetnico, polipnea y respiracin superficial, hipotensin y compromiso del sensorio que puede ir desde confusin hasta el coma. El diagnstico reconfirma por la presencia de hiperglicemia, cetonemia y cetonuria. Se define como una glicemia mayor a 300 mg/dl, bicarbonato plasmtico menor a 15 mEq/l y ph arterial menor de 7,3. Presenta una alta incidencia de muerte fetal (5090%) y materna.

Manejo cetoacidosis diabtica


Tratamiento: Ingreso a unidad de cuidados especiales Monitorizacin fetal continua Correccin de dficit de volumen Correccin de desbalance hidroelectroltico Correccin de hiperglicemia Tratamiento de la infeccin si est presente

Obesidad, diabetes y embarazo

Intervenciones pre embarazo

Para las mujeres con un IMC de 35 y que ya cuentan con comorbilidades, la ciruga baritrica (junto con un estilo de vida saludable) es una opcin que se est convirtiendo cada vez ms disponibles El peso medio al nacer por lo general se ha encontrado ser menor, pero parece la incidencia de la restriccin del crecimiento intrauterino (por lo general) a ser ms alto.

Intervenciones durante el embarazo


No se recomienda la prdida de peso durante el embarazo Varios estudios han tratado mejorar la ganancia de peso gestacional, en la actividad fsica y / o la nutricin. En vista de las diferentes opciones de estilo de vida que a menudo se realizan durante el embarazo, en cualquier caso, y con la cambio de consejo que se da a menudo durante el embarazo, slo un formato controlado aleatorio es probable que se dar informacin confiable. Los estudios con ejercicios fsico aun estn en proceso de elaboracin Hay pocos ensayos aleatorios de diferentes regmenes nutricionales en el embarazo. El uso del ndice glucmico se ha intentado en GDM con una reduccin en bebes grandes para su edad.

Obesidad y diabetes en embarazadas

La obesidad y la diabetes estn aumentando los problemas en el embarazo. Los consejos de comer por dos son inapropiados Recomendaciones que las mujeres obesas debe tener un mximo de 5-9 kg durante todo el embarazo. El desarrollo de las intervenciones de estilo de vida estn en una etapa temprana. Prevenir el aumento de peso durante la gestacin, el aumento de la actividad fsica y algunos cambios dietticos cualitativos pueden ser de beneficio tanto durante el embarazo y para la descendencia en la a ms largo plazo. Tratamiento con cido flico y la suplementacin de vitamina D son intervenciones adicionales.

Manejo preconcepcional

Manejo preconcepcional en DM 2
Programa para un buen control previo y planificaci n familiar

Organizar al equipo multidisciplinario de atencin centrada en la paciente El uso de medicamentos debe ser evaluado antes de la concepcin Siempre realizar educacin

Manejo preconcepcional en DM 2
Evaluacin Inicial.
Recomendaciones para la revisin de las pacientes: Historia clnica y examen fsico completo. Prenatal o al inicio del embarazo. Clasificar a la paciente y detectar la presencia de complicaciones de la diabetes, patologa tiroidea, cardiovascular o complicaciones obsttricas Hbitos alimentarios, actividad fsica / ejercicio y problemas psicosociales Formular un sistema de plan de tratamiento con los miembros del equipo de atencin y la paciente entregando una base para el cuidado continuo y pruebas de laboratorio Estudio Preconcepcional Hb A1c Albuminuria

Perfil lipdico
Cintica de fierro Pruebas tiroideas Pruebas de funcin heptica

Fondo de ojo
ECG Ecocardiografa

Manejo preconcepcional en DM 2
Control Glicmico

Antes del embarazo, el objetivo de la Hb A1C es lo ms cerca posible de lo normal sin hipoglicemia significativa. Asegurar un mtodo anticonceptivo eficaz hasta que niveles aceptables de glicemia. Los niveles de glucosa ms altos que las metas pueden ser usados en pacientes con hipoglicemia asintomtica o en aquellas incapacitadas para hacer tratamiento intensificado. Prueba de Hb A1C, en la visita inicial durante el embarazo, mensuales hasta que se logran niveles de 6,0 % y luego cada 2-3 meses.(1)

(1)Standards of Medical Care in Diabetes2011 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

FIN al fin