LOS T.

DE CONDUCTA
o Oppositional Defiant Disorder Trastorno Negativista Desafiante
o loses temper, argues with adults, easily annoyed, actively defies or refuses to comply with adults.

o Conduct Disorder Trastorno disocial

o aggression toward peers, destruction of property, deceitfulness or theft, and serious violation of rules.

Tratamiento multimodal de los trastornos de conducta

Simposio Fundacin Castilla del Pino. Crdoba 2009

Toms J. Cant USMI Dep. 19 - Alicante Agencia Valenciana de Salud

TRATAMIENTO MULTIMODAL
o De la misma manera que para confeccionar un traje a medida, el sastre toma las medidas de su cliente o para disear un plan teraputico individualizado, hay que obtener una informacin global y minuciosa de cada persona y de sus circunstancias.

Un tratamiento multimodal
o ES aconfesional. o Huye de postulados dicotmicos, porque debatir entre:
o Mental o Cerebral. o Psicolgico o Biolgico o Genetico o Ambiental o Farmacoterapia o Psicoterapia

NO SLO ES INTIL, SINO TAMBIN DAINO

El tratamiento de los t. conducta

o Requiere
o CONOCER la psicopatologa infanto-juvenil o CONOCER los factores de riesgo y protectores de estos trastornos. o CONOCER qu estrategias teraputicas realmente son eficaces.
o Y descartar las que no lo sean.

o CONOCER los efectos secundarios de los tratamientos.

o Que NO son exclusivos de los frmacos.
o Por ej., terapia grupal

Qu sabemos de las personas con trastornos de conducta?

Vecindario TV, etc Amigos Procesos Escuela Procesos biolgicos emocionales y cognitivos

DNA
Procesos socio ambientales

Inicio precoz
Lo que mal empieza

Estabilidad de las agresiones

o R=.63 (r=.79 con correccin)
o [Infancia Edad adulta] o los coeficientes de estabilidad aumentan con la edad o Son ms fiables para los grupos extremos (muy poco o muy agresivos)

o La agresin precoz predice:

o peleas frecuentes a los 18 aos de edad, o agresiones a la esposa o pareja o condena por actos violentos a los 32 aos.

mal acaba.

Up & Down Trajectories

mal acaba?

Up & Down Trajectories

N: 896 (0-21 aos)

Ferguson DM, Horwood LJ. Male and female offending trajectories. Development and Psychopatology, 2002; 14:159-177

Depende del ambiente?

Depende de la educacin? Son agresivos los elefantes?

A national park in South Africa is having major problems due to outbreaks of violence, against other elephants and against visitors to the national park, by young elephants. Contrary to normal elephant behaviour, young elephants are attacking visitors and showing severe disturbed behaviour. (Some dramatic video footage was shown of young elephants attacking a car and its occupants.) The cause of the problem has been identified. The young elephants causing the trouble were brought into the park while very young, having been separated from their mothers at an unusually early age. The lack of maternal care, plus the absence of good adult role models during a crucial formative period, created the conditions in which violence developed.

The park rangers state that in future they will only bring in whole families
BBC TV National News Report - 2nd August 1996

Depende del riesgo congnito?

o Nios de alto o bajo riesgo congnito. o Adoptados por familias con buen o mal ambiente .

De factores emotivos?
El mayor temor de un nio es no ser querido, y ser rechazado es el infierno de sus miedos... Con el rechazo aparecer la ira, y con la ira la venganza por su rechazo John Steinbeck [East of Eden]

Depende del maltrato?

o Caspi, 2002
o N=442, Nacimiento 26 aos o MAOA (Hi/Lo) + Maltrato (+/-)
Conducta antisocial (z)
Low MAOA (N=163) High MAOA (N=279)

1,5 1 0,5 0 -0,5

None Probable Severe

Maltrato familiar

Depende de las hormonas?

o Momento de la menarquia en relacin con el grupo (cohorte) o Puntuaciones Z

De la TV y Cine?
o A los 18 aos un individuo ha visto
o 200.000 actos violentos
o 40.000 asesinatos

o Desde 1950 hasta la actualidad

o Se han realizado ms de 1000 estudios sobre la relacin TV y violencia o La MAYORA establecen una relacin [+]

A casa nostra (2004)

o El 84% de los chavales ve la tele para entretenerse, y prefiere los 'reality' y las series a los dibujos. o Slo el 25% del tiempo que los nios ven la tele corresponde a programas para ellos. o Slo el 8,3% de las emisiones de 2003 fueron espacios infantiles. o Dos de cada tres padres no controlan lo que ven sus hijos en la tele. o Uno de cada tres chavales tiene televisor en su habitacin o Y uno de cada tres jvenes enciende la TV nada ms llegar a casa.

TOP TV (2004)
o En Espaa, 750.000 nios estn delante del televisor despus de las 22.00 horas, viendo:
1. 2. 3. 4. 'Ana y los Siete. 'Los Serrano' Gran Hermano 'Aqu no hay quien viva

Y unos 400.000 ven programas entorno a las 12 de la noche

o Crnicas marcianas

De los videojuegos?

Depende de la psicopata?
Outcome Not Violent Violent 90 12 24 40

Prediction Low Risk

(Non-psychopath)

High Risk
(Psychopath)

Harris, Rice, & Cormier (1991)

Diferencias entre agresores

Psicopticos Auto Invulnerable concepto Superior Derechos preeminentes Opinin Estpidos de los Inferiores otros Dbiles Estrategias Manipulacin que usa Violencia instrumental Reactivos Vulnerable Fluctuante / inestable Derechos frgiles

Hostiles Negativos El enemigo Mala resolucin de problemas Violencia defensiva

Por tanto,
o Es imposible predecir la violencia futura de un individuo concreto con precisin. o Como mximo se estima su riesgo dadas ciertas condiciones. o Que son precisamente las que habr que intentar corregir.

Cycle of Violence
Early childhood Middle childhood Late childhood and adolescence

Rejection by normal peers Poor parental discipline and violence

(Adapted from Patterson et al, 1989)

Child conduct problems

Commitment to deviant peer group Academic failure

Delinquency and crime

Teenage pregnancy/parenthood

Tratamiento multimodal de los trastornos de conducta

Hay tratamientos?

Ttos. psicosociales T. Disocial

o El trastorno con ms estudios o La gran mayora inefectivos o Algunos incluso yatrognicos
o Especialmente los que incluyen intervenciones grupales entre iguales antisociales

Quin?
Salud Mental Justicia Juvenil

Dnde actuar?

Qu hacer?

En un mundo cada vez ms complejo, a veces las viejas preguntas requieren nuevas respuestas

Tratamiento
o El tratamiento es difcil, la prevencin es posiblemente nuestra mejor opcin. o Siempre centrado en minimizar los factores de riesgo y potenciar los protectores. o Los abordajes multimodales, que abordan mltiples factores de riesgo, son los ms eficaces.

Models that works

o DO: o Increase capacity o Build protective factors o Engage youth in problem solving o Use interdisciplinary teams o DONT: o Simply target behaviors o Simply focus on risk-taking o Engage youth merely as the object of intervention

Limitaciones de los ttos

o Una proporcin importante no responde

o Y los que s lo hacen no reducen sus problemas a un nivel normal

o Los mayores xitos se obtienen con menores de 8 aos y con problemas menos graves o La generalizacin del tratamiento a otros ambientes suele ser escasa o La durabilidad de la eficacia tiende a ser baja

o Especialmente en los mayores y en aquellos con familias muy disfuncionales

Importancia del TDAH

Tratar el TDAH

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento farmacolgico de la agresin infantil Trastorno comrbido Con pruebas de alta fiabilidad (1 estudio controlado) T. Conducta Risperidona Haloperidol Litio Valproato Acid Metilfenidato T. D. A. H. Metilfenidato Clonidina Bupropion Tioridazina Clorpromacina Haloperidol Con pruebas de fiabilidad baja (ensayos abiertos) Carbamacepina Clonidina Trazodona

Dextroanfetamina Guanfacina Fluoxetina Sertralina

L. Bassarath. Can J Psychiatry 2003:48: 367373

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento farmacolgico de la agresin infantil Trastorno comrbido Con pruebas de alta fiabilidad (1 estudio controlado) T. Bipolar Litio Depresin Con pruebas de fiabilidad baja (ensayos abiertos) Valproato Risperidona Fluoxetina Sertralina Trazodona Buspirona Propanolol

Ansiedad T. Estrs Postraumtico

L. Bassarath. Can J Psychiatry 2003:48: 367373

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento farmacolgico de la agresin infantil Trastorno comrbido Con pruebas de alta fiabilidad (1 estudio controlado) Autismo Haloperidol Clomipramina Con pruebas de fiabilidad baja (ensayos abiertos) Trifluoperacina Flufenacina Tiotixeno Molindona Clonidina Fluoxetina Buspirona Propanolol Nadolol Propanolol Nadolol Litio Carbamazepina Buspirona Propanolol

Retraso Mental

Clorpromacina Tioridazina Haloperidol Metilfenidato Risperidona

Dao Cerebral Traumtico

L. Bassarath. Can J Psychiatry 2003:48: 367373

Tto de la agresin afectiva

Divisin Afectiva Cognitiva Impulsiva Paranoide nimo Irritabilidad mixta (hacia
fuera y a si mismo)

Medicacin Estimulantes Bajas dosis de antipsicticos IRSS

depresivo-irritable
Irritabilidad dirigida hacia fuera nimo hostil Anticonvulsivantes y estabilizadores del nimo

.Donovan y Aybar 2003

Tratamientos eficaces

October,1999

E. cognitivo-conductual
o Objetivos
o Mejorar los dficits en cognicin social o Mejorar los dficits en resolucin de problemas

o Caractersticas
o En grupos MUY PEQUEOS y MUY ESTRUCTURADOS o Siempre implican a personas del entorno del paciente (padres, maestros)

Tratamientos eficaces

October,1999

Programa de contingencias
o Objetivos (muy simples)
o 1. Establecer objetivos claros y graduales que afecten las reas problemticas o 2. Desarrollar un sistema para monitorizar los logros o 3. Disear un sistema que refuerce apropiadamente los avances o 4. Especificar las consecuencias de las conductas inapropiadas

Entrenamiento de padres
o Objetivos
o Ensear a los padres a desarrollar programas de contingencias o Mejorar la calidad de las interacciones padres-hijos o Cambiar los antecedentes de las conductas problemticas para favorecer conductas prosociales positivas

Entrenamiento de padres
o Objetivos
o Mejorar la habilidad de los padres para monitorizar y supervisar a sus hijos o Ensear a los padres estrategias de disciplina efectivas

o Requiere de la constancia y bienestar psicosocial de los padres

Tratamientos eficaces

October,1999

Functional Family Therapy (FFT)

o Family therapy o Age: 11 to 18 o Problem Behaviors:

o 8-15 sessions (min), 26-30 (max):

o Engagement and Motivation o Assessment o Behavior Change o Generalization

o Family Functioning o ATOD o Aggression/Violence

o Cost: 1600-5000 $ (90 days, 12 home visits)

Functional Family Therapy (FFT)

o Results, studies until 5 years follow-up
o Effectively treating adolescents with CD, ODD, ATOD o Reducing the access and penetration of other social services by these adolescents; o Preventing further incidence of the presenting problem (25-60%); o Preventing younger children in the family from penetrating the system of care; o Preventing adolescents from penetrating the adult criminal system; and o Effectively transferring treatment effects across treatment systems

Tratamientos eficaces

October,1999

Multisystemic Therapy
o Cognitive Behavioural Therapy o Age: 12-17 o Problem Behaviors:
o chronic, violent, or substance abusing offenders, at high risk of out-of-home placement, and the offenders' families.

o Cost: $4,500 per youth

Multisystemic Therapy
o Differences with other family therapies:
o Places attention on factors linked with antisocial behavior.

o Have an extremely strong commitment to removing barriers to service access o MST services are more intensive than traditional family therapies
o e.g., the home-based model of service delivery).

o removing offenders from deviant peer groups, o enhancing school or vocational performance, and

o Therapist are available 24 hours a day, 7 days a week o about 60 hours in a 4-month period

Multisystemic Therapy
o Aim to:
o improve caregiver discipline practices; o enhance family affective relations; o decrease youth association with deviant peers; o increase youth association with prosocial peers; o improve youth school or vocational performance; o engage youth in prosocial recreational outlets; and o develop an indigenous support network of extended family, neighbors, and friends to help caregivers achieve and maintain such changes.

Multisystemic Therapy
o Results: o For serious juvenile offenders:
o reductions of 25-70% in long-term rates of rearrest, o reductions of 47-64% in out-ofhome placements, o extensive improvements in family functioning, and o decreased mental health problems for serious juvenile offenders.

Olweus Bullying Prevention Program

o Bully/victim problems o Age: 6 - 14 o Costs:
o Variable compensation for the on-site coordinator o $200 for the questionnaire and computer program o $65 per teacher to cover costs of classroom materials.

o Results:
o Frequency reduction of 50% or more

Big brothers, big sisters

o Mentoring, volunteer o age: 6 to 16 o Problem Behaviors:
o Family Functioning o Delinquency o ATOD (Alcohol, Tobacco, Other Drugs o Aggression/Violence o Academic Problems

Big brothers, big sisters

o Results, after 18 months
o 46 percent less likely than controls to initiate drug use o 27 percent less likely to initiate alcohol use o Almost one third less likely to hit someone o Skipped half as many school days o Felt more competent at schoolwork and showed gains in grade point average o Displayed better relationships with their parents and peers

o Cost: 1000 $/child/year

Multidimensional Treatment Foster Care

o Cognitive Behavioral Treatment - Alcohol and Drug Therapy / Education - Family Therapy - Parent Training Mentoring

o Social Learning Theory

o Age: 3-5, 6-11, 12-17

o chronic antisocial behavior, emotional disturbance, and delinquency

o Cost: $3,900 /month.

o from one-half to one-third less than in residential, group or hospital placements

Multidimensional Treatment Foster Care o 1. MTFC Parents.

o The program places a youth in a family setting with specially trained foster parents o for 6 to 9 months. o MTFC parents are contacted daily. o MTFC parents are paid a monthly salary and a small stipend to cover extra expenses.

o 2. The Family.
o The birth family receives family therapy and parent training, to prepare parents for their childs return

o 3. The treatment team

o Meets weekly to review progress on each case, review the daily behavioral information collected by telephone, and adjust the childs individualized treatment plan.

Multidimensional Treatment Foster Care

Multidimensional Treatment Foster Care o Spent 60% fewer days incarcerated at 12

o o o

o
o

month follow-up; Had significantly fewer subsequent arrests; Ran away from their programs, on average, three time less often; Had significantly less hard drug use in the follow-up period; Had quicker community placement from more restrictive settings (e.g., hospital, detention); and Had better school attendance and homework completion at 24 months followup.

Otros programas eficaces

o o o o o o o o o o o o o o o o Coping Power Program Early Risers Skills for Success Program Families And Schools Together (FAST) Fast Track Good Behavior Game Guiding Good Choices Linking the Interests of Families and Teachers (LIFT) Parenting with Love and Limits (PLL) PeaceBuilders Preventive Treatment Program Promoting Alternative THinking Strategies (PATHS) Responding In Peaceful and Positive Ways SNAP Under 12 Outreach Project Strengthening Families Program The Incredible Years Too Good for Violence

C.E.E. O PEDROSO DISPOSITIVO EDUCATIVO-SANITARIO PARA ALUMNADO CON TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA
Rafael Portugal Fernndez Alberte Araxo Vilar

Muchas gracias.