Clase para Profesionalizacion-1

Patologas del embarazo, parto y puerperio
Trabajo de Parto
Definicin
Conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del feto y los anexos al cabo de las 38 semanas de amenorrea. Contracciones uterinas dolorosas acompaadas de una de las siguientes:
Rotura de membranas Expulsin del tapn mocoso. Borramiento del cuello uterino.
Dr. Jos A. Osss
Trabajo de Parto
Etapas
Borramiento cervical y dilatacin Expulsin fetal Alumbramiento
Dr. Jos A. Osss
Trabajo de Parto
Primera Etapa Fase Activa
1 Fase Latente
DILATACIN: Mas o menos 3cm. DURACIN: 8 horas.
2 Fase de Aceleracin
DILATACIN: 4 cm. DURACIN: 2 horas.
3 Fase de Aceleracin Mxima

3DILATACIN: 9 cm. DURACIN: 2 horas.
4 Fase de Desaceleracin
DILATACIN: Mxima = 10 cm. DURACIN: 2 horas.
Dr. Jos A. Osss
Trabajo de Parto
Segunda Etapa Expulsin fetal
Comprende al paso del feto por el canal de parto. Se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto.
Encajamiento: cuando el dimetro biparietal del feto est a nivel del estrecho superior (occpito-iliaca-izquierda anterior)
Asinclitismo: Flexin lateral de la cabeza del feto que en ocasiones impide el parto vaginal. (Anterior al promontorio sacro; Posterior hacia el pubis)
Descenso: Se inicia en la ultima etapa de dilatacin activa, a partir de 7 a 8 cm en nulparas Flexin: el feto sustituye el dimetro occpito-frontal de 11.5 cm por el suboccpitobregmtico de 9.5 cm.
Dr. Jos A. Osss
Trabajo de Parto
Segunda Etapa Expulsin fetal
Duracin del Expulsivo:
Primparas En promedio 1 hora Multparas En promedio 20 minutos
Salida del feto Contracciones uterinas
Dr. Jos A. Osss
Trabajo de Parto
Tercera Etapa Alumbramiento
Tambin llamada expulsin placentaria Se inicia unos 15 a 20 minutos despus del expulsivo (como mucho 1 hora despus) Se expulsan los anexos embrionarios:
Cordn Placenta Membranas
Expulsin de la placenta
Dura aproximadamente de 4 a 8 minutos,

Prolongado si dura ms de 10 min. Retencin placentaria si dura ms de 30 min. o 15 con oxitocina
Dr. Jos A. Osss
Parto Distcico
Parto Distcico
Distocia
del griego dustokia mal parto Parto anormal o difcil
Eutocia
del griego eutokia parto armonioso Parto normal
Dr. Jos A. Osss
Parto Distcico
Definicin
Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto normal. Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional. Progresin anormal del trabajo de parto.
Falta de progreso del parto

Es un diagnstico intermedio de distocia. Debe identificarse la causa final de la distocia.
Dr. Jos A. Osss
Parto Distcico
Causas de Parto Distcico
Las 3 Ps.
Potencia
Anormalidades de las fuerzas expulsivas
Producto (el pasajero)

Anormalidades del producto
Pelvis
Anormalidades del canal de parto
Dr. Jos A. Osss
Parto Distcico
Problemas de Potencia
Contractibilidad uterina inadecuada
Mltiples marcapasos uterinos Malformaciones uterinas Infeccin uterina
Falta de fuerza para pujar (2a etapa)

Agotamiento materno Discapacidad materna Bloqueo epidural sensorial y motor
Dr. Jos A. Osss
Parto Distcico
Problemas de la Pelvis
Desproporcin cefaloplvica
Frecuencia 1 en 250 partos Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma, hidrocefalia, etc) El diagnstico definitivo es retrospectivo
Tipo de pelvis
Ginecoide y antropoide, buen pronstico Androide y platipeloide, pronstico de distocia
Deformaciones plvicas
Dr. Jos A. Osss
Parto Distcico
Problemas del Producto
Posicin anormal de la cabeza fetal
Presentacin occpitoposterior Detencin transversa profunda Anormalidades de deflexin Ms comunes en pelvis no ginecoides Asinclitismo
Anormalidades fetales
Hidrocefalia Masas cervicales y sacras Hidropesa fetal
Dr. Jos A. Osss
Parto Distcico
Opciones
Tratamiento expectante
Amniotoma Episiotoma Retiro del bloqueo ???
Parto vaginal asistido

Forceps o Vacuum Habilidad del Obstetra
Cesrea
Ante alteraciones de la Frecuencia Cardaca Fetal Falla en la conducta expectante y/o Forceps
Dr. Jos A. Osss
Patologas durante el Embarazo

Primer Trimestre
Vulnerabilidad emocional Sueo, antojos, nuseas Emesis e hipermesis gravdica Amenaza de aborto Embarazo ectpico Mola hidatidiforme
Jos A. Osss

Segundo Trimestre
Hipertensin (Pre-eclampsia, Eclampsia) Hemorragias (Placenta previa, abortos espontneos) Anemia del embarazo Trastornos circulatorios perifricos (vrices, hemorroides) Infecciones urinarias y vaginales Obesidad Enfermedades infecciosas (TORCH, Sida, Hepatitis B, sfilis, virosis) Medicamentos Radiaciones
Jos A. Osss

Tercer Trimestre
Hipertensin inducida x embarazo Diabetes gestacional Amenaza y trabajo de parto prematuro Rotura prematura de membranas Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Eclampsia
Jos A. Osss

Otras
Embarazo mltiple Enfermedad Rh Polihidramnios Oligoamnios Cardiopata materna
Jos A. Osss
Primer Trimestre
Sueo, antojos, nuseas Emesis e hipermesis gravdica Amenaza de aborto Embarazo ectpico Mola hidatidiforme
Sueo, antojos, nuseas

Modificacin del sueo - + Mayor descanso y recuperacin de energa Apetito aumentado y a veces selectivo Relacionado con necesidades y con la ansiedad Vmitos matinales de origen hormonal Tambin relacionados con lo emocional
Hipermesis gravdica Definicin

Vmitos persistentes y repetidos que afectan el estado general de la paciente Incidencia: 1 a 3/1000 peso 5% respecto del peso inicial Deshidratacin Alteracin del equilibrio hidroelectroltico
Amenaza de aborto
Aborto Definicin Interrupcin espontnea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o menor de 500 grs. Desde el punto de vista morfolgico, el lmite de viabilidad fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el bronquolo terminal con el alvolo y el pulmn es potencialmente funcionante
Aborto
50 % de los embarazos son abortados
2/3 de ellos pasan desapercibidos
50% son embarazos concretados

Abortos espontneos 10 a 15%
85% de los abortos espontneos ocurren antes de la semana 12 de gestacin 1% de las embarazadas presenta al menos 2 abortos previos
Aborto
Clasificacin
Espontneo: sin la intervencin de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolucin de la gestacin Provocado: existe una intervencin deliberada con esa finalidad Teraputico: (segn leyes x violacin, anomalas fetales, salud materna) Aborto retenido (fallecimiento en embarazo - no se expulsa nada del cuerpo) Aborto incompleto (no se han expulsado todos los productos de la concepcin) Aborto completo (todos los productos de concepcin han sido expulsados) Amenaza de aborto (sntomas que indican que es posible que se produzca el aborto espontneo) Aborto inevitable (cuando es imposible detener los sntomas y el aborto espontneo ocurre indefectiblemente) Aborto sptico (infeccin del aborto)
Aborto - Causas
Aborto espontneo Evolucin
Amenaza de Aborto
Diagnstico diferencial
Embarazo ectpico Mola hidatidiforme Otras hemorragias de origen uterino
Tratamiento
Etiolgico: tratar enfermedades generales o locales del tero Amenaza: reposo en cama, tero inhibidores betamimticos - no hormonas Aborto inevitable o inminente: induccin con Misoprostol y Oxitocina + Legrado (LUT o LUA)
Embarazo ectpico
Es la implantacin del blastocisto fuera de la cavidad endometrial
Embarazo ectpico
1/150-300 embarazos (2 por cada 100 embarazos en el mundo) Principal causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo (10-15%) Mortalidad 4 cada 10.000 casos Una de sus consecuencias es la infertilidad
Embarazo ectpico Etiologa

Infecciones plvicas
Aumento de ETS, con mejores tratamientos de EIP, evita obstruccin total pero no dao parcial de las trompas Clamidias, gonococo, y flora mixta aerobia y anaerobia
Dispositivos intrauterinos
Por riesgo de infeccin plvica al insertarlo Riesgo disminuye al discontinuar uso Si embarazo con DIU, pensar en ectpico
Anticonceptivos orales
10 veces menor riesgo de ectpico y 2-4 veces menos riesgo de infeccin plvica
Embarazo ectpico Etiologa

Ciruga tubaria previa
Esterilizacin (16%), reconstruccin de trompa daada (2-18%), y reanastomosis tubaria aumentan riesgo
Transmigracion del ovulo

Captacion del ovulo por trompa contralateral retardando la migracin
Regurgitacion del ovulo:

En transferencia de ovulo fertilizado a fondo uterino, se puede ir hacia las trompas
Otros
Anomalas de desarrollo tubario
Embarazo ectpico Sitios de implantacin

95 % en trompa de falopio
55% ampolla tubaria 20-25% stmica 17% infundbulo y fimbria 2-4 % intersticial
Ovario Cuello uterino Cavidad abdominal
Embarazo ectpico Clnica
Embarazo ectpico Trada clsica

Retraso Menstrual de (75-85%) seguido por sangrado vaginal anormal (80%). Dolor abdminoplvico (85-100%). Masa anexial palpable en 30-70% es de desarrollo tardo Formas de presentacin
Dolor abdominal o plvico de leve a moderado asociado a sangrado vaginal anormal (80%). Catstrofe abdominal: Shock hipovolemico asociado a cuadro de abdomen agudo quirrgico
Embarazo ectpico Tratamiento

Mdico
Metrotexate
Quirrgico
Laparoscopa
Salpingectoma Salpingotoma Salpingostoma
Laparotoma
Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno. Anormalidades proliferativas trofoblsticas propias del embarazo. Hipersecresin de HGC
Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Clasificacin (OMS) Lesin Molar
Mola Hidatiforme Completa Parcial Mola invasiva
Lesin no Molar
Coriocarcinoma Tumor trofoblstico en placenta Tumor trofoblstico epitelial
Mola Hidatiforme
Se caracteriza por una tumefaccin qustica de las vellosidades placentarias - Anormal gametognesis y fertilizacin Mola completa la masa de tejido esta completamente compuesta de clulas anormales No hay feto ni tejido fetal Mola parcial la masa puede contener estas clulas anormales y, a menudo, un feto con graves defectos. El feto se autolisa
Mola Hidatiforme
Mola parcial Mola completa
Mola Hidatiforme - Epidemiologa

Incidencia variable en diferentes pases
Japn 2/1000 partos Norte Amrica 0.6 /1000 partos Europa 1.1/1000 partos Chile 1/1000 partos Colombia 1/600
Recurrencia de molas en 0.5-2.6% de los pacientes (mayor riesgo posterior de desarrollar mola invasora o coriocarcinoma) 10-17% de las molas puede progresar a mola invasora 2-3% de las molas progresa a coriocarcinoma 50%
Mola Hidatiforme Factores de Riesgo

Primigesta aosa Edad reproductiva extrema < 20 > 40 aos Estado socioeconmico bajo Dieta baja en protenas y cido flico Factores genticos Mola previa
Mola Hidatiforme
Mola completa
Mola parcial
Mola Hidatiforme Cuadro clnico

Hemorragia 90 97% Expulsin de vesculas 80% Utero de crecimiento anormalmente rpido. Sin Latido cardiaco fetal Degeneracin de la placenta Preeclampsia antes de 24 SDG Hipermesis gravdica 10% Quistes tecalutenicos
Mola Hidatiforme Signos Diagnsticos

Expulsin entre semanas 16 y 28 Salida contnua o intermitente de material pardo o sanguinolento Agrandamiento de tero sin relacin con tiempo de embarazo Ausencia de partes o latidos fetales Niveles de HGC mayores a los esperados para la etapa de la gestacin Preeclampsia-eclampsia antes de la 24 SDG Hipermesis gravdica USG: mltiples imgenes hipoecoicas
Mola Hidatiforme - Pronstico

Favorable 80% regresin espontnea Factores de mal pronostico -HCG>100,000IU/L A mayor tamao uterino Quistes tecalutenicos >6cm Si >40 aos, riesgo de invasin y metstasis es de 37% Si >50 aos, riesgo de invasin y metstasis 56% Mola recurrente: el riesgo de morbilidad y mortalidad as como metstasis incrementa 3-4 veces.
Mola Hidatiforme - Tratamiento

Liberacin de la cavidad Legrado por aspiracin - Legrado Oxitocina y Prostaglandinas Histerectoma
Quimioterapia profilctica:
NO mejora el pronstico a largo plazo Indicada en molas de alto riesgo y donde no se pueda llevar una vigilancia seriada y medicin de HGC. > 40 aos de edad -HCG >100kIU/L Curva de HCG regresiva no declina progresivamente Quistes tecalutenicos >6cm
Neoplasia Trofoblstica Gestacional

Mola Invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico de placenta
Casi siempre aparece con alguna forma de embarazo o despus de l. 50% despus de Mola hidatiforme 25% despus de un aborto 25% despus de un embarazo aparentemente normal
SOSPECHA: Niveles altos de HGC

Coriocarcinoma
Carcinoma de epitelio corinico Extraordinariamente maligno Comportamiento similar a un SARCOMA Crecimiento rpido invasor de miometrio y vasos sanguneos que llevan a la hemorragia y necrosis
MORTAL

Mola Invasora
Invasin del miometrio o de sus vasos sanguneos por clulas del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto. Proliferacin trofoblstica excesiva Penetracin extensa de clulas trofoblsticas incluidas vellosidades completas Planos profundos del miometrio y peritoneo. Invasin local NO metstasis generalizadas

Tumor trofoblstico en sitio placentario
Aparece en sitio de implantacin de la placenta despus de un embarazo normal/ Aborto/EE/Molar Niveles de GCH normales o altos Histolgicamente:
Clulas citotrofoblsticas Inmuno Histoquimica: tincin clulas Prolactingenas y Productoras de gonadotropinas
Complicaciones de la Segunda Mitad del Embarazo

Hipertensin y Embarazo
Se considera hipertensa a la embarazada que presenta cifras tensionales de 140/90 mm. Hg en dos tomas separadas por 6 horas en reposo.
Aumento de la volemia Aumento del volumen minuto Disminucin de la resistencia vascular sistmica Disminucin de la resistencia vascular pulmonar
Reduccin de la presin arterial

Hipertensin y Embarazo
La hipertensin arterial complica al 10% de los embarazos
Aumenta la morbimortalidad fetal (prematuridad , retardo del crecimiento intrauterino, abruptio placentae) Aumenta la morbimortalidad materna (eclampsia, hemorragia cerebral, falla multiorgnica, HELLP, CID, muerte)

Hipertensin y Embarazo - Clasificacin
HTA preexistente (Crnica): diagnstico antes de las 20 semanas HTA gestacional: despus de las 20 semanas, sin preeclampsia y vuelve a lo normal dentro de las 12 semanas postparto HTA preexistente + HTA gestacional sobreimpuesta, con proteinuria (Preeclampsia) o Eclampsia Preeclampsia: despus de las 20 semanas cambios orgnicos Eclampsia: preeclampsia + convulsiones
Criterios Diagnsticos
Aumento de TAS >o= 30 mmHg Aumento de TAD >o= 15 mmHg TA> 140-90 mmHg , si se desconocen los valores previos

Hipertensin y Embarazo - Preeclampsia
Es la enfermedad hipertensiva del embarazo propiamente dicha, es la que causa la mortalidad materna y la enfermedad obsttrica ms importante en el mundo.
Presenta complicaciones serias para la madre: falla renal, convulsiones, coagulopata, sndrome HELLP, edema pulmonar agudo, ruptura heptica, etc, Complicaciones para el feto: Restriccin del crecimiento, prematurez, sufrimiento fetal agudo, muerte fetal.

Preeclampsia
Factores de Riesgo
Primigesta Edad mayor de 40 aos Historia familiar de preeclampsia Hipertensin arterial crnica Insuficiencia renal crnica Sndrome antifosfolipdico Diabetes mellitus Gestacin mltiple Obesidad Embarazo por fertilizacin asistida Aborto espontneo

Sndrome Preeclampsia - Eclampsia
HTA + Proteinuria > 300 mg/24hs
Vasoespasmo generalizado Disfuncin endotelial Activacin de la coagulacin Alteraciones humorales (TA , volemia) Isquemia (Riones , placenta ,hgado , cerebro)

Eclampsia Manifestaciones clnicas
Los sntomas premonitorios estn presentes en el 50 % de las pacientes
Cefalea severa persistente(50%) Cambios visuales (20%) Dolor epigstrico (20%) Nauseas y vmitos (10-15%) Alteraciones mentales transitorias (5-10%)
Convulsiones o estado postictal 100%

Eclampsia Manifestaciones clnicas
TAS > 160 mmHg o TAD > 110 mmHg
* Taquicardia * Taquipnea * Rales * Cambios mentales * Hiperreflexia
* Oligura o anuria * Dolor en hipocondrio derecho * Edemas generalizados * Pequea altura fndica para la edad gestacional
* Clonus
* Edema de papila

Preeclampsia Eclampsia Tratamiento
Hospitalizacin Reposo en cama Manejo de los lquidos y medio interno Profilaxis de convulsiones Control de TA Tratamiento de las complicaciones Conducta obsttrica

Sndrome HELLP
Presencia de hemlisis intravascular, plaquetopenia severa y aumento de enzimas hepticas en una embarazada hipertensa o no. Descripto por Waisman en 1982, dicho autor public la sigla que lo caracteriza: HELLP
HE: Hemlisis: microangioptica con anemia generalmente severa. L: liver : movilizacin de enzimas hepticas TGP-TGO- LDH. LP: plaquetopenia menor a 100.000 /ml por consumo en la microcirculacin. Hellp 1 (menos de 50.000), Hellp 2 ( entre 50.000 y 100.000 ) y Hellp 3(entre 100.000 y 150.000 plaquetas).
Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets
Placenta creta: adherencia anormal con ausencia de la decidua basal.
Placenta ncreta: se adhiere profundamente a la pared uterina y penetra en el miometrio, pero no alcanza la serosa uterina
Placenta prcreta: se adhiere al miometrio y alcanza la serosa uterina

Placenta Previa
Definicin: implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el crvix o cerca de l, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentacin fetal.
Insercin Baja (Lateral)
Marginal
Oclusiva Total

Placenta Previa
Ocurre en 1/200 embarazos que llegan al 3er trimestre La placenta de insercin baja se ve en el 50% de las exploraciones por ultrasonido a las 16-20 semanas 90% tendr una implantacin normal cuando la exploracin se repita a las >30 semanas No existe un beneficio probado para la exploracin de ultrasonido de rutina
Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation). Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001451. Review.

Placenta Previa Clnica
Sangrado sin dolor
2do 3er trimestre, o a trmino Usualmente luego del intercurso Puede tener contracciones pre-trmino
Sangrado centinela Laboratorio y Ecografa confirma el diagnostico

Desprendimiento Prematuro de Placenta
Separacin prematura de la placenta de pared uterina (Parcial o completa)
Ocurre en 1-2% de los embarazos Sinnimos
Abruptio placentae Ablatio placentae Hemorragia accidental

Factores de Riesgo
HIE: preeclampsia HTA prexistente Multiparidad gestante aosa Traumatismos externos Traumatismos internos Brusca descompresin de tero distendido Cordn umbilical corto Lesiones endometriales Vasculopatas: HTA, DM Hipertona uterina Compresin de VCI Tumores uterinos Tabaquismo Deficiencia de vit A, Ca, acido flico, vit C y protenas Antecedente de DPP

80 % 20 %

PARAMETROS Sangrado (ml) LEVE GRADO I leve o ausente < 100 ml MODERADO GRADO II leve moderado 100 500 ml SEVERO GRADO III severo > 500 ml puede ser retenido
Sensibilidad uterina
Contractibilidad uterina FCF Shock materno Test de Weinner
Normal
Normal Normales No Cogulo
Aumentada tetania moderada

hiperactividad +o++ Lisis de cogulo despus de 1 h Fibrinogeno 150-200 mg/dl Corregir anemia Oxigenacin Puede inducirse parto
Muy aumentada marcada tetania

Hipertona disminuidos o ausentes severo Lisis de cogulo a los 30 min Fibrinogeno <150 mg/dl Tratar shock Cesrea histerectoma
Observacin Manejo

Fisiopatologia
Lesin Vascular Local Rotura de vasos de la decidua basal
Aumento del rea de desprendimiento Hemorragia
Hemorragia
Desgarro de vasos
Hematoma

Cuadro clnico
Dolor abdominal tero sensible o hipertnico Hemorragia vaginal dolorosa Sufrimiento fetal Nausea y vmitos Lumbalgia Hipotensin Coagulacin vascular diseminada Petequias El sangrado puede limitarse en 20-25%
Diagnostico
Examen Fsico Laboratorio Ecografa RMN

Tratamiento Expectante
Feto inmaduro La hemorragia es escasa Hospitalizar a la paciente Tipificar y cruzar Observar de 24 a 48 horas

Parto vaginal:
Se recomienda si el desprendimiento es limitado Cuando el feto esta muerto Contraindicado si la hemorragia es rpida e incontrolable

Cesrea:
Se sugiere en caso de feto viable
Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rpido

Desprendimiento progresivo y grave
Dilatacin cervical menor a 4 cm. tero en expansin

tero refractario

Complicaciones:
Muerte fetal
Muerte materna Transfusin fetomaterna

Embolismo de lquido amnitico

Diabetes Gestacional
Definicin
Alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo
Habitualmente es una enfermedad asintomtica, por lo que debe buscarse dirigidamente.

Diabetes Gestacional
Efectos sobre la madre y el feto
Preeclampsia. Infecciones. Hemorragia postparto. Cesrea. Malformaciones congnitas. Hipoglucemia Hipocalcemia. Macrosoma Enf. de membrana hialina. Parto traumtico.
Sufrimiento Fetal Agudo

ASFIXIA : trmino impreciso tanto para pacientes como para mdicos o abogados, mal definido, como la falta de oxgeno en el aire respirado. Si le agregamos fetal se transforma en asfixia intratero que provoca anoxia.
A los abogados les atrae definirla como la falta de O2 al nacimiento.

SUFRIMIENTO FETAL: se lo mal define como asfixia fetal persistente que, de no ser corregida, puede superar los marcadores compensadores fetales y provocar dao neurolgico permanente o muerte del feto.

PARALISIS CEREBRAL: trmino paraguas que cubre un grupo de sndromes de alteraciones motoras no progresivas pero frecuentemente cambiantes y secundarias a lesiones o anomalas del cerebro que surgen en estados tempranos de su desarrollo. Generalmente se acompaa de epilepsia y trastornos sensoriales.
PARA ASEGURAR SU DIAGNOSTICO SE REQUIEREN DE 2 A 5 AOS DESDE EL NACIMIENTO!!!

Acidosis: aumento en concentracin de Hidrogeniones en tejidos y en sangre.(acidemia). Hipoxia: reduccin de la concentracin de oxgeno en los tejidos y en la sangre. (hipoxemia). Asfixia: Grave anormalidad en el intercambio gaseoso fetal que da lugar a hipoxia,hipercapnia y acidosis. Asfixia fetal no es equivalente a S.F.A

Estado producido por una marcada alteracin en intercambios metablicos entre el feto y la madre: disminucin de O2 y retencin de CO2. No es sinnimo de asfixia perinatal. Situacin inespecfica de riesgo fetal que puede o no deberse a la asfixia. Situacin permanente o transitoria de etiologas diversas que se caracteriza por hipoxia, hipercapnia y consecuentemente acidosis y otras anomalas de la homeostasis y del intercambio gaseoso maternofetal a nivel placentario
Sufrimiento Fetal Agudo - Etiologa

Causas maternas Causas placentarias Causas fetales

Causas maternas
A- Inadecuada cantidad de oxigeno en la sangre:

Cambios de concentracin del oxigeno inhalado Anemia intensa Alteraciones cardiacas Alteraciones respiratorias Anestesia mal controlada Acidosis materna.
B- Dficit de llegada de sangre al espacio intervelloso:

Hipotensin supina. Shock. Frmacos (mepe, fenobarbital)
C- Dficit de intercambio en el espacio intervelloso:

Distocias dinmicas

Causas placentarias
Anomalas en el funcionamiento de la placenta (fibrosis, vellosidades avasculares, edema vellositario) Desprendimientos placentarios Placenta previa central

Causas fetales
Compresin del cordn umbilical (pinzamientos, nudos, circulares, procidencias, prolapsos) Fallo de la circulacin fetal (infecciones, drogas)

Respuesta Fetal a la hipoxia
La respuesta cardiovascular del feto a la asfixia es la que dicta el efecto de la asfixia sobre el cerebro fetal. Incremento en flujo cerebral, suprarrenal y cardaco. Aumento de TA por disminucin de resistencia perifrica. Menor consumo de O2 Acidosis provocada por aumento del cido lctico por gliclisis anaerobia Progresiva bradicardia por aumento del tono vagal y por el efecto de la hipoxia sobre el miocardio
Redistribucin del flujo sanguneo SI LA HIPOXIA PERSISTE
Rotura Uterina
Dehiscencia oculta vs. ruptura sintomtica 0.03-0.08% de todas las mujeres 0.3-1.7% de mujeres con cicatriz uterina La causa ms comn de la dehiscencia de la cicatriz uterina es la cesrea previa Otras causas: curetaje uterino previo o perforacin uterina, uso inapropiado de oxitocina, trauma
Rotura Uterina
Factores de Riesgo
Ciruga uterina previa Anomala uterina o fetal Sobredistensin o trauma uterino Factores Placentarios Historia de dificultad o demora en la expulsin de la placenta Placenta ncreta o prcreta Considere US o MRI para evaluar la pared uterina Neoplasia trofoblstica gestacional Adenomiomatosis
Rotura Uterina Morbilidad

Materna
Hemorragia con anemia Ruptura de vejiga Histerectoma Muerte materna Fetal Distrs respiratorio Hipoxia Acidemia Muerte neonatal
Rotura Uterina
Tratamiento
Dehiscencia asintomtica de la cicatriz
Manejo expectante
Ruptura Sintomtica
Parto por cesrea emergente
Prolapso del cordn umbilical - Definiciones

Procidencia de cordn (PC): descenso del cordn a travs del cuello o del orificio cervical cuando las membranas estn rotas. Laterocidencia de cordn: presencia de cordn umbilical entre la presentacin y el cuello en presencia de membranas ntegras. Procbito de cordn: presencia del cordn umbilical entre la presentacin y la pared vaginal o el cuello en presencia de membranas integras. Incidencia de PC: 0,1 a 0,6% de todos los nacimientos. En presentaciones pelvianas incidencia levemente superior al 1%. La incidencia es mayor en fetos masculinos y en gestaciones mltiples. Se asocia a una mortalidad perinatal de aprox. 9,1%. Prematurez, malformaciones congnitas y asfixia perinatal son las patologas mas frecuentemente asociadas.
Prolapso del cordn umbilical
Procidencia de cordn
Laterocidencia de cordn
Procbito de cordn
Prolapso del cordn umbilical

Factores de Riesgo
Causas fetales Presentaciones fetales defectuosas: por ejemplo: presentacin de nalgas completa o de pie, situacin transversa y oblicua. Prematuridad o bajo peso al nacer Polihidramnios Embarazo mltiple Anencefalia Causas Maternas Estenosis plvica Tumores pelvicos Otros factores predisponentes Placenta previa de bajo grado Cordn umbilical largo Ruptura de membrana repentina en polihidramnios
Hemorragias obstetricas
Resumen de las hemorragias del embarazo
Hemorragias obsttricas
Hemorragias del la primera mitad del embarazo
Aborto Embarazo ectpico Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Hemorragias del la segunda mitad del embarazo
Placenta previa Desprendimiento Prematuro de Placenta Rotura uterina
Hemorragias del postparto
Atona o inercia uterina Restos placentarios Placentacin anormal Dehiscencia y rotura uterina Inversin uterina
Complicaciones en el puerperio
Puerperio - Definicin
Es el periodo de tiempo que se extiende desde el final del alumbramiento o tercera etapa del trabajo de parto. Durante el mismo las modificaciones gravdicas de los rganos y sistemas maternos retornan al estado previo del embarazo. Se acepta que tiene un periodo de duracin de 45 das o seis semanas posteriores al alumbramiento.
Puerperio Inmediato: periodo que corresponde a las primeras 24 horas del periodo post parto. Puerperio Mediato: se extiende hasta el final de la primera semana del periodo post parto. De 24 horas a 7 das posteriores al parto. Puerperio Tardo: se extiende hasta la sexta semana del periodo post parto.
Hemorragias post-parto
20% mujeres pierden 500ml 4% mujeres pierden 1.000ml 30% de la mujeres de nivel socio-econmico bajo padecen anemia 13% de la mujeres de nivel socio-econmico bajo padecen anemia severa
Ocurrencia de muertes maternas
50% en las primeras 2 hs postparto 20% entre los 2 y 7 das despus del parto 5% entre las 2 y 6 semanas despus del parto 25% durante el embarazo
Causas de mortalidad materna global
21% Infecciones 18% Abortos 16% Trastornos hipertensivos 11% Parto distcicos
34% Hemorragias
OMS Unicef - 2001
Definiciones
Hemorragia Postparto: prdida de sangre > 500 ml. Incidencia: 5% Hemorragia Postparto Severa: prdida de sangre > 1000 ml. Incidencia: 1.5% Hemorragia Postparto inmediato: HPP que ocurre dentro de las primeras 24 horas. Hemorragia Postparto tarda: HPP que acontece despus de las primeras 24 horas.
Causas de Hemorragias Post-parto
Atona o Inercia Uterina Episiotoma y desgarro del Cuello Uterino, Vagina y Perin Hematomas Pelvianos Retencin de placenta Retencin de restos placentarios Placenta creta Inversin uterina
Hemorragias post-parto Inercia Uterina
Causa ms frecuente de HPP Hemorragia activa tero blando y subinvolucionado
Hemorragias post-parto Inercia Uterina
Tratamiento
Oxitocina Masaje Uterino bimanual Descartar otras causas de hemorragia Misoprostol o Metilergonovina (no HT) Reposicin de volumen intravascular Sonda Foley Transfusin sangunea Packing uterino
Hemorragias post-parto Desgarros
Episiotoma y desgarros de CU, vagina o perin
Los desgarros del canal de parto son la segunda causa ms frecuente de hemorragia posparto. Los desgarros pueden coexistir con un tero atnico. La hemorragia posparto con tero retrado se debe generalmente a un desgarro del cuello uterino o de la vagina.
Tratamiento: sutura de los desgarros segn localizacin y extensin
Retencin de Placenta
Si la traccin controlada del cordn no da resultado y la placenta no se expulsa despus de 30 minutos de estimulacin con Ocitocina y el tero est contrado, podemos hacer el diagnstico de placenta retenida. Incidencia de placenta retenida es del 0,5% al 1% de los nacimientos
Retencin de Placenta - Tratamiento
Inyeccin Venosa Intraumbilical (IVI) de Oxitocina Esperar 15 a 30 minutos por desprendimiento
Si no sucede, remocin manual de la placenta
Retencin de Restos Placentarios
Cuando parte de la placenta (uno o ms lbulos) quedan retenidos, ello impide que el tero se contraiga eficazmente. La exploracin manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin de la placenta retenida. Dicho procedimiento debe realizarse en ambiente quirrgico y con disponibilidad de anestesia.
Placenta Acreta
Esta es una complicacin obsttrica potencialmente catastrfica para la madre, cuya prevalencia se est incrementando en forma directamente proporcional al incremento de la tasa de cesreas. Ante el diagnstico presuntivo de acretismo placentario la embarazada debe ser tratada en el lugar de mayor complejidad disponible. Cesrea alrededor de las 35 36 semanas Es fundamental actuar rpidamente. La extensin del rea de insercin anmala determinar la posibilidad de intentar un tratamiento conservador.
Placenta Acreta
La Histerectoma es, en la mayora de los casos, el tratamiento definitivo. Esta puede ser Total o Subtotal, dependiendo del sitio de insercin placentario. La utilizacin de tcnicas conservadoras (resecciones parciales, suturas hemostticas transmiometriales) se evaluarn de acuerdo al cuadro clnico.
Inversin Uterina
Se dice que el tero se ha invertido cuando se vuelve del revs, es decir la parte interna se convierte en externa durante la expulsin de la placenta. La correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo, el anillo de constriccin alrededor del tero invertido se torna ms rgido y el tero aumenta de volumen con ms sangre. Correccin manual
Infeccin Puerperal Definicin
Enfermedad causada por invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales externos o internos, antes, durante o despus del aborto, parto o cesrea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestacin. Se presenta despus de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros das del post aborto, post parto y post cesrea. Se reconocen como sinnimos de esta condicin, aunque ya estn en desuso:
Spsis puerperal Septicemia puerperal Fiebre puerperal
Infeccin Puerperal Formas clnicas
A) Infeccin puerperal localizada
Es la infeccin de lesiones, laceraciones o prdida de continuidad del perin, vulva, vagina y cuello mal reparados, en el sitio de la episiorrafia, en la herida quirrgica de la operacin cesrea o en el endometrio (endometritis).
B) Infeccin puerperal propagada

Compromiso de varios rganos genitales internos y el peritoneo, que si no se tratan oportunamente pueden llegar a condicionar un estado de shock sptico a travs de diferentes vas de propagacin de la infeccin.
Infeccin Puerperal
Infeccin de Episiorrafia o Herida abdominal Qca. Tratamiento:
Infecciones superficiales:
Curas locales con soluciones antispticas. Antibioticoterapia (de una a dos semanas): Ampicilina 500 mg por va oral cada 6 horas. Cefalexina 500 mg por va oral cada 8 horas.
En casos de abscesos o dehiscencia de la herida:

Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las suturas quirrgicas. Descartar posible fascitis. Debridamiento. Limpieza de la herida al menos 2 veces al da. Lavado despus de la defecacin. Antibioticoterapia. Reparacin secundaria.
Infeccin Puerperal Vas de propagacin
Por continuidad:
Endometritis Salpingitis Salpingooforitis Pelviperitonitis Fascitis necrotizante
Por va linftica:
Metritis Parametritis Peritonitis
Por va hemtica:
Tromboflebitis Septicemia Shock sptico
Infeccin Puerperal
Endometritis Puerperal
Infeccin del endometrio o decidua con extensin al miometrio y tejidos parametriales. Fiebre en el postparto sin otros hallazgos. Tromboflebitis venosa plvica sptica:extensin al ovario y vasos plvicos. Post parto vaginal: 3% Postcesrea: 10 a 95 %
Infeccin Puerperal Endometritis Puerperal
Cuadro clnico
Fiebre sin otra causa de infeccin (a partir del 2 da) Leucocitosis Dolor del abdomen inferior Utero subinvolucionado, blando y doloroso Loquios malolientes
Infeccin Puerperal Endometritis Puerperal
Tratamiento
Gol standard: Clindamicina + Gentamicina Cura: de 74% a 100% No es activa contra S. faecalis Diarrea, colitis pseudomembranosa, ototoxicidad y nefrotoxicidad. Antibiticos de amplio espectro: Cefalosporinas de 2 y 3 Generacin Penicilinas de amplio espectro c/s IBL Quinolonas
Mastitis Puerperal
Definicin y clnica

Inflamacin producida por una infeccin, generalmente debida a staphylococus aureus. Clnica: Hipersensibilidad dolorosa, zona inflamatoria enrojecida, caliente y dura al tacto. Hipertermia con escalofros, taquicardia y cefalea. El agravamiento de los sntomas generales y locales implicara absceso mamario
Mastitis Puerperal
Tratamiento

Asesoramiento de apoyo Vaciamiento efectivo de la leche Tratamiento antibitico Tratamiento sintomtico Suspender la lactancia del pecho afectado No suspenderla del pecho sano
Lactancia Materna
Patologas maternas y lactancia

Patologa Hipertensin HIV Hepatitis B Hepatitis C s/medicacin No Si, el RN debe recibir Ig y vacuna No Lactancia
Ca de mama
Citomegalovirus Varicela Herpes simple Alcoholismo, TBQ, drogadiccin Enfermedad mental severa
No
Si No, durante el perodo de contagio No, con lesiones en la mama No Suspensin definitiva o transitoria

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