Oleh : Ida Sri Surani, S.Ked Pembimbing : dr. Usman , Sp.

Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan kerusakan jaringan

Penyebab Nyeri Pinggang

Mekanikal (97%)
Strain, sprain lumbal (70%)
Proses degeneratif diskus dan facet (10%) Herniasi diskus (4%) Stenosis spinal (3%) Fraktur kompresi osteoporotik (4%) Spondilolistesis (2%) Fraktur traumatik (<1%) Penyakit kongenital (<1%)

Non Mekanikal (1%)

Neoplasia (0,7%) Infeksi (0,01%)
Osteomyelitis Abses epidural Abses paraspinal Penyakit port

Penyakit organ viseral (2%)

Penyakit organ-organ pelvis
(Prostatitis, endometriosis)

Penyakit ginjal
(neprolitiasis, pyelonepritis, abses perineprik)

Artritis inflamatori (0,3%)

Ankylosing spondylitis Psoriatic spondylitis Sindroma Reiter

Aneurisma aorta Penyakit gastrointestinal

(pankreatitis, kolelitiasis)

Penyakit Paget tulang

Onset nyeri (tiap hari, aktivitas) Lokasi nyeri (tempat spesifik, nyeri menjalar) Tipe & karakter nyeri (tajam, kemeng) Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan Riwayat medis, termasuk trauma sebelumnya Stresor psikososial di rumah atau tempat kerja Bendera merah : usia > 50 th, panas, penurunan berat badan

Inspeksi : menilai gaya berjalan, simetri, perilaku penderita terkait keluhan nyerinya. Palpasi :
Vertebrata Tulang penting pada pinggang Kelompok otot paraspinous Perkusi : menilai adanya nyeri tekan

Pemeriksaan untuk menilai fungsi :

Range of motion (ROM) Straight leg raising (SLR) Hiperekstensi kaki Refleks-refleks Fungsi motorik dan sensorik

Tanda panah menunjukkan 2 titik penting, yaitu ischial tuberosity dan trochanter, yang membantu untuk menentukan lokasi saraf skiatik. Pasien posisi relaks dengan kaki bertumpu pada bangku, dapat dilakukan palpasi pada sciatic groove. Nyeri pada palpasi atau penekanan pada sciatic groove menunjukkan adanya iritasi saraf skiatik

Slide ini menunjukkan tulang dan otot-otot pada pungung yang penting, yang harus dipalpasi saat evaluasi pinggang. Palpasi pada processus spinosus dilakukan untuk menilai adanya nyeri tekan, dilanjutkan dengan perkusi untuk menentukan vertebrata tertentu yang terlibat. Palpasi pada kelompok-kelompok otot untuk menilai adanya spasme otot atau adanya perbedaan tonus otot

Pemeriksaan lingkup gerak sendi (LGS) atau range of motion (ROM). Untuk mengevaluasi rotasi, pinggul pasien harus difiksasi dengan bantuan tangan atau duduk di atas meja. Nyeri yang timbul atau berkurang dengan pergerakan tertentu merupakan petunjuk penting yang mengarah pada kelainan tertentu (misalnya HNP nyeri saat fleksi, sebaliknya stenosis spinal justru membaik)

Test Straight Leg Raising atau Laseque berguna untuk mendeteksi adanya iritasi saraf skiatika. Cara melakukan , kaki diangkat dengan pergelangan kakidan lutut keadaan ekstensi. Tes posistif jika timbul nyeri sesuai distribusi saraf skiatika pada elevasi antara 30 dan 70. Nyeri yang terjadi pada elevasi 70 berkaitan dengan kelainan di sendi sakroilika, sedangkan nyeri pada elevasi lebih dari 70 menunjukkan kemungkinan lesi pada lumbal. Dorsofleksi kaki memperberat nyeri

Neurofisiologik.
Elektromyografi (EMG) Needle EMG dan H-refleks Somatosensory Evoked Potensial (SEP)

Radiologik
Foto polos Mielografi, Mielo-CT, CT-Scan, MRI Diskografi

Laboratorium
LED, CRP, DL, UL.

Indikasi Foto Polos pada Penderita dengan Nyeri Pinggang

Usia > 50 th Defisit motorik Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas Dugaan ankylosing spondilitis Penyalahgunaan obat dan alkohol Adanya riwayat kanker Temperatur 37,8 C (100,F) Tidak ada perbaikan dalam 1 bulan

Nama atau sebutan lain adalah nyeri pinggang mekanikal non spesifik/lumbago/simple back pain/benign back pain/nyeri pinggang idiopatik. Merupakan bentuk NP tersering, yang diduga akibat stres postural dan mekanikal pada spinal dan struktur paraspinal. Umumnya mengenai usia 20-55 tahun (usia produktif). Pasien tampak sehat, prognosis baik, 90% sembuh dalam 6 minggu

Karakteristik Nyeri Pinggang Non-spesifik

Letak (satu atau lebih yang berikut)
Rasa tidak enak daerah pinggang Nyeri sentral, biasanya di atas L5 Nyeri kaki dan atau parestesia dalam distribusi skiatik Nyeri bokong atau lateral belakang uni atau bilateral

Sifat
Nyeri episodik atau siklik di usia pertengahan Timbul dari L3-S1 Kaku pagi yang berkurang ketika berdiri Berhubungan dengan postur tubuh

Faktor resiko lain meliputi, usia (meningkat sampai usia 50 th kemudian menurun), seks (terkait aktifitas fisik, psikologi atau faktor sosial), postur tubuh yang statis, pergerakann yang berlebihan, memutar, menggunakan alat-alat dengan getaran dan faktor-faktor psikolodi saperti kerja yang monoton dan ketidakpuasan pekerjaan

Riwayat : trauma akut atau berulang, distribusi nyeri lumbosakral, bersifat mekanikal, yang bervariasi sesuai dengan aktivitas fisik, memberat dengan pergerakan, berkurang dengan berbaring, memfleksikan panggul dan lutut. Kadang timbul nyeri pada bokong, paha dan menjalar ke kaki yang bersifat non-dermatom Pemeriksaan fisik : ROM menurun, tes SLR negatif Pemeriksaan Penunjang : tidak diperlukan, gambaran radiologi non-spesifik

Program Manajemen Konservatif untuk Nyeri pinggang

Edukasi pasien Aktivitas fisik terkontrol, tirah baring, latihan Terapi obat : analgesik, NSIAD, muscle relaxant dan ati depresan Physical modalities : ice massage, hot packs, ultrasound, TENS Terapi suntikan : 1% xylocaine, kortikosteroid

Nyeri Pinggang dengan tandatanda Neurologi

HNP Spondilolistesis Spondilolisis Stenosis Kanal Spinal

Nyeri Pinggang Mekanikal

Strain otot Usia Pola nyeri : lokasi awal Onset Berdiri Duduk Fleksi Ekstensi SLR Foto polos 20-40 Pinggang Akut + + Spondiloli stesis 20-30 Pinggang Pelahan + + + Herniasi diskus 30-50 Pinggang Akut + + + Stenosis spiral Diatas 60 Kaki Pelahan + + + (stress)

Kelainan pada lumbal yang menyebabkan kompresi pada saraf skiatika

Herniasi diskus (HNP) : penyebab tersering skiatika Penyakit diskus degeneratif : kelemahan pada diskus Lumbar Spinal Stenosis : penyempitan jalur persarafan Isthmic Spondylolisthesis : akibat stres faktur, diikuti dengan kolapnya ruang diskus dan selipnya vertebra ke depan Tumor spinal dan infeksi (jarang)

Karakteristik herniasi diskus akut

Umur : 30-50 th Lokasi nyeri : pinggang ke tungkai bawah Rasa nyeri : Nyeri terbakar, parestesi di kaki Faktor yang memberatkan : meningkat dengan membungkuk atau duduk, berkurang dengan berdiri Tanda klinis : SLR positif, kelemahan, refleks asimetri

Hernia Nukleasis Pulposis (HNP)

Hernia Nukleus Pulposis (HNP) sering terjadi pada antara vertebra L4 dan L5 dan antara L5 dan S1. jika terjadi pada L5 (pada diskus L4-5), maka timbul keluhan nyeri pinggang, panggul, paha lateral dan nyeri kaki dan kelemahan dorsofleksi kaki dan jari kaki. Sedangkan jika terjadi pada S1 (pada diskus L5-S1), timbul nyeri pada paha posterior, tungkai bawah lateral dan kaki dan kelemahan eversi dan fleksi plantar kaki dengan penurunan refleks lutut. Pasien dengan HNP mengeluh nyeri saat fleksi (berlawanan dengan stenosis spinal

TERAPI

Terapi fisik Manipulasi osteopathic/chiropraptic Obat-obatan OAINs Steroid ora; (contoh : prednison atau methylprednisolone) Injeksi epidural (kortison)

Stenosis spinal adalah penyempitan kanal spinal dengan kompresi akar saraf, dengan atau tanpa keluhan Kelainan yang sering menyebabkan stenosis pada spinal adalah perubahan hyperthropic degenerative dari facet dan penebalan ligamentum flavum

Karakteristik Stenosis Spinal

Umur lebih dari 50 th Lokasi nyeri pinggang sampai tungkai bawah, sering kali bilateral Sifat nyeri menusuk, seperti menikam, rasa seperti ditusuk-tusuk jarum Faktor yang memberatkan ; nyeri bertambah dengan jalan dan berkurang dengan duduk Tanda klinis : sedikit penurunan ekstensi tulang belakang

DIAGNOSIS

Riwayat ; usia > 55 th, dengan klaudikasio neurogenik (pseudoklaudikasio0 yang biasanya bilateral. Nyeri pingang dan bokong yang diperberat dengan berjalan, berdiri atau hiperekstensi spinal dan berkurang dengan duduk dan fleksi. Kelemahan dan atau keluhan sensorik pada ekstremitas bawah Pemeriksaan fisik : penurunan/hilangnya refleks ankle dan lutut, SLR kadang posistif Penunjang : EMG, CT Scan, myelography dengan atau tanpa CT scan, MRI

Terapi stenosis lumbal

Analgesik, OAIN Terapi fisik Injeksi kortikosteroid epidural Pembedahan laminektomi dekompresi

SPONDILOLISTESIS

Spondilolistesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan kedepan (masuk : tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra di bawahnya. Tersering pada L4-L5. Paling sering terjadi pada pasien yang biasa mengangkat beban berat, pemain sepak bola dan trauma. Pasien biasanya mengeluh NP yang memberat saat beraktifitas dan ekstensi spinal, tetapi berkurang dengan fleksi. Dapat terjadi pada usia berapa saja (dapat bawaan, berkembang saat anak-anak atau usia tua), tetapi tersering pada usia tua. Istilah spondilolistesis berasal dari kata Yunani; spondylo berarti vertebra dan olisthesis yang berarti tergelincir ke dalam

Spondylolisis merujuk pada defek pada pars interarticularis vertebra, yang mungkin didapat atau akibat stress fracture. Spondylolisthesis merujuk berpindahnya kedepan satu vertebra atau satu vertebra di bawahnya. Hal ini dapat terjadi akibat spondylolysis (disebut isthmic spondylolisthesis) atau akibat penyakit diskus degeneratif, yang biasanya terjadi pada usia tua. Proses ini dapat menimbulkan penyempitan kanal spinal

Diagnosis

Riwayat : adanya keluhan nyeri pinggang yang memberat saat beraktifitas dan ekstensi spinal, tetapi berkurang dengan fleksi Pemeriksaan fisik : bila disertai penyempitan kanal spinal, didapatkan penurunan/hilangnya refleks ankle dan lutut, SLR kadang posistif Penunjang : Foto polos pandangan lateral

Terapi

Istirahat Hindari angkat berat Obat anti-peradangan/anti nyeri Pembedahan

Spondylosis

Spondylosis (spinal osteoarthritis) adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya struktur dan fungsi normal spinal. Walaupun peran proses penuaan adalah penyebab utama, lokasi dan percepatan degenerasi adalah bersifat individual. Proses degeneratif pada regio cervical, thorak, dan atau lumbal dapat mempengaruhi diskus intervertebral dan sendi facet.

Diagnosis

Riwayat : usia tua, keluhan bervariasi berupa kesemutan, atau parestesia Pemeriksaan fisik : dapat ditemukan gangguan Rom, gangguan sensorik dan motorik ekstremitas, spasme otot, kelemahan dan kelainan bowel/bladder. Penunjang :

Laboratorium : tidak perlu Foto polos, CT scan atau MRI : biloa ada disfungsi neurology

Terapi

Konservatif (75% berhasil) meliputi :

Istirahat Analgesik anti-inflamasi Pelemas otot Pemanasan, stimulasi elektrik, lumbosakral ortotik Olah raga Modifikasi

Pembedahan (jarang)

Nyeri Pinggang Kronik dan Nyeri Pinggang Inflamasi

Disebut nyeri pinggang kronik bila durasi nyeri telah berlangsung lebih dari 3 bln. Penyebab nyeri pinggang kronik sulit ditemukan dan sering menimbulkan frustasi, baik bagi doktermaupun pasien. Banyak pasien dengan nyeri pinggang kronik ini tidak mempunyai radikulopati atau kelainan anatomi yang dapat menjelaskan keluhan nyerinya secara jelas

Formulasi etiologis secara individual untuk pasien dengan nyeri kronis

Sebab
Bilogis Psikologis

Faktor Predisposisi
Genetik ? Kurang perhatian waktu kecil Riwayat penyakit keluarga. Tidak puas dengan pekerjaan

Faktor Presipitasi
Kecelakaan waktu kerja Trauma Respon pimpinan

Faktor Perpetuasi
Efek dari imobilitas Takut nyeri bertambah hebat. Menghindari aktivfitas Khawatir berlebihan, proses peradilan Fokus utama pada nyeri somatiki

Interpersonal

Sistem medis

Faktro resiko untuk menjadi nyeri pinggang menahun (Yellow flags)

Sikap dan kepercayaan tentang nyeri pinggang Tingkah alku Masalah kompensasi Masalah diagnosis dan terapi Emosi Masalah keluarga Masalah pekerjaan

Pengobatan Nyeri Pinggang Kronis

NSAID Muscle relaxant (epiresone HCl) Analgetik (non-narkotik; narkotik) Antidepresan Antikonvulsan Agonis alpha-2 adrenergik Lain-lain

Intervensi psikologi dan olah raga

Beberapa masalah psikologi yang berkorelasi paling kuat terhadap kronisitas nyeri pinggang adalah terhadap kepuasan kerja, status marital dan pendidikan

SPONDILOARTROPATI SERONEGATIF

ADALAH SEKELOMPOK PENYAKIT YANG TERDIRI ATAS Ankilosing, Spondilitis, Artritis psikoatik, penyakit Reiter )atau artritis reaktif) dan Artritis Enteropatik. Onset penyakit-penyakit ini biasanya < 40 th. Manifestasinya ialah artritis pada spinal atau sendi perifer besar, uveitis, autoantibodi serum negatif dan berkaitan dengan HLAB27

Karakteristik ankilosing spondilitis

Umur : 15-40 th, lebih sering pada pria Lokasi nyeri : sendi sakro iliaka, daerah lumbal Sifat nyeri ; ngilu, kaku pagi Tanda klinis ; hambatan gerak tulang belakang, nyeri rabaab lokal

Diagnosis

Anamnesa ; laki-laki usia muda, nyeri sendi sakro iliaka, daerah lumbal terasa ngilu dan kaku pagi, membaik dengan aktifitas Pemeriksaan fisik : gangguan gangguan mobilitas tulang aksial (tes Schober, pengembangan dada). Mungkin didapatkan peradangan mata, oral ulcer, lesi kulit psoriatik Penunjang :

Laborat : anemia ringan, CRP dan LED meningkat, HLA B-27 positif Foto polos : gambaran sakroiliitis, bamboo spine. CT scan : lebih sensitive

Terapi

Secara umum, pengobatan untuk ankylosing spondylitis adalh konservatif Gejal-gejalanya dapat dihilangkan dengan OAIN atau DMARDs. Latihan terapi fisik yang terfokus pada memperthankan pergerakan di vertebrae lumbalis dan pinggul

Nyeri Pinggang Gawat

Sindroma kauda equina Tumor Infeksi Faktur vertebra

Adanya tanda-tanda kegawatan (red flags) pasien NP, menunjukkan kemungkinan kelainan tulang belakang yang serius. Terhadap pasien seperti ini langkah yang terbaik adalah segera merujuk. Beberapa tanda-tanda kemungkinan penyakit spinal serius adalah presentasi < 20 th atau onset > 55 th, nyeri bersifat non mekanis, nyeri thoraks, ada riwayat karsinoma, pemakai steroid, HIV, tampak lebih sehat, penurunan berat badan dengan penyebab tidak jelas, gejala neurologis atau deformitas struktur.

Riwayat penyakit yang mungkin berkaitan dengan kegawatan (red flags)

Ada trauma Berat pada usia muda ? Fraktur. Ringan pada usia tua ? Fraktur osteoporosis Nyeri pinggang karena kolik renal atau ruptur aneurisma aorta abdominalis Aneurisma aorta abdominalis, infeksi, metastase di korpus vertebra, mieloma multipel, tumor cauda equina, fraktur kompresi Malignansi atau infeksi Malignansi, aneurima aorta abdominalis (usia > 60 th) Infeksi HIV, DM, transplantasi organ, immunocompromise sekunder karena kemoterapi Sindroma kauda equina

Onset akut, nyeri panggul atau daerah testis Nyeri memberat malam hari atau tidak sembuh saat istirahat/terlentang

Panas > 38 C Riwayat kanker/penurunan berat badan tak jelas Drug abuse (pengguna obat IV) Retensi urin

Tanda-tanda yang mencurigakan sindroma kauda equina

Retensi urin akut/overflow incontinence Inkontinensi alvi/atoni sfingter anin Saddle anesthesia Paraparesis progresif/paraplegia

Penatalaksanaan

Rujuk segera ke ahli

Keganasan Pada Tulang Belakang

Insiden keganasan pada spinal relatif rendah Kebanyakan adalah metastatik, yang terutama berasal dari tumor payudara, prostat, kolon, ginjal, paur atau thyroid. Sedangkan tumor primer (nonmetastatik) sangat jarang ditemui. Tumor ganas primer tersering adalah mieloma multipel, yang bisanya terjadi pada usia 50-70 th. Sedangkan yang benigna adalah osteroid osteoma, yang sering terjadi pada usia 20-30 th. Kanker prostat dan kolon cenderung metastase ke vertebra, sedangkan kanker paru ke toraks. Kanker payudara dan prostat cenderung multipel, sedangkan kanker paru sering berupa lesi singel

Tanda-tanda yang mencurigakan keganasan

Riwayat kanker Berat badan turun tanpa sebab yang jelas Usia > 50 th Tidak membaik setelah terapi Nyeri > 4-6 minggu Nyeri malam hari/saat istirahat

Diagnosis

Anamnesa : usia > 50, nyeri yang tidak membaik dengan perubahan posisi atau istirahat, nyeri malam, panas, malaise, riwayat kanker dan penurunan berat badan Pemeriksaan fisik : nyeri tekan vertebra, penurunan ROM, penekuan lain tergantung ada tidaknya keterlibatan saraf Penunjang :

Laborat : anemia, LED, ALP, PSA Foto polos : gambaran osteolitik atau osteoblastik CT scan atau MRI : lebih sensitif

Infeksi Pada Tulang Belakang

Infeksi pada spinal yang terpenting adalah osteomyelitis vertebra dan abses epidural. Osteomyelitis vertebra biasanya secara hematogen dan mengenai pada 2 vertebra (berkaitan dengan vaskularisasisnya, 1 arteri untuk 2 vertebra). Hal ini berbeda dengan metastase kanker yang hanya singel vertebra. Epidural abses dapat terjadi sebagai akibat osteomyelitis atau seteleh pembedahan, taruma dan anestesi epidural

Tanda-tanda yang mencurigakan infeksi

Panas Riwayat pemakai obat intravena Sedang menderita infeksi bakterial (ISK, kulit, pneumonia) Kondisi-kondisi imunokompromis (memakai steroid, transpla organ, diabetes, HIV) Nyeri saat istirahat/tidak membaik dengan istirahat Lokasi nyeri ; daerah lumbal, sakrum Sifat nyeri : nyeri menususk, ngilu, faktor pemberat rasa nyeri tak menentu

Diagnosis

Anamnesa : nyeri pinggang akut dan berat, panas, malaise, nyeri sat duduk, berjalan atau dengan pergerakan. Faktor risiko terutama pemakai obat intravena, ISK, memakai kateter, infeksi kulit Pemeriksaan fisik : panas, nyeri tekan vertebra, penurunan ROM, tes SLR positif Penunjang :

Laborat : darah lengkap, LED, kultur darah Foto polos, CT scan atau MRI

Tuberkolosis Spinal (Potts Disease)

Biasanya sekunder penyebaran hematogen dari paru. Penyakit ini berjalan perlahan-lahan dengan NP yang samar-samar, meskipun terkadang berat dengan disfungsi korda spinalis karena penyebaran ke epidural. Infeksi pertama tampak di sekitar ruang diskus dan menyebar ke korpus vertebra. Infeksi pada vertebra menyebabkan perlunakan dan kolapnya vertebra, menyebabkan kiposis, bungkuk (Potts curvature). Terkadang saraf spinal juga terkena yang dapat menyebabkan kekakuan, infeksi sering menyebar ke jaringan paravertebral, menyebabkan abses paravertebral

Diagnosis

Anamnesa : nyeri akut dan berat, trauma berat 9jatuh dari ketinggian0 pada usia muda, osteoporosis, usia tua, pemaki steroid Pemeriksaan fisik : nyeri tekan vertebra, kiposis, penurunan tinggi badan (fraktur kompresi) Pemeriksaan penunjang :

Foto polos Pemeriksaan BMD (untuk menentukan adanya osteoporosis), CT atau MRI

Terapi

Non bedah ;

Istirahat singkat Membatasi aktifitas Obat-obatan untuk mengatasi nyeri Olah raga untuk penguatan otot punggung Eksternal brace

Pembedahan