ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

Sandra Hurtado Vilca Gineco - Obstetra

DEFINICION: (EHE)
Grupo heterogneo de entidades cuyo denominador comn es la HTA durante el embarazo.

Hipertensin en el embarazo:
Paciente en estado de reposo, los siguientes valores en por lo menos dos controles con un intervalo mnimo de 6 horas: PA > = a 140/90 mmHg Aumento: Ps > = 30 mmHg y/o Pd > = 15 mmHg. PAM > = 107 mmHg.

EPIDEMIOLOGIA
La forma de EHE ms frecuente es la Preeclampsia (PEE). HTA aparece en el 10% de los embarazos. La incidencia de PEE: 5-7% de los embarazos. 5% de PEE desarrollan espisodios convulsivos (Eclampsia).

...Epidemiologa.
La incidencia de Eclampsia: 0,01-1,2% de embarazos (0,5%). La mortalidad materna para PEE es de 5%. Mortalidad perinatal oscila entre 3,535%. Mortalidad perinatal en relacin directa con cifras de PA, proteinuria y ac. rico (maternas).

CLASIFICACION
Segn el American College of Obstetricians and Gynecologists:
Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo (HIE). Preeclampsia: * Leve * Severa Eclampsia. Sindrome de HELLP.

HTA Crnica previa al embarazo (cualquier etiologa)

HTA Crnica ms HIE Hipertensin Tarda o Transitoria

ETIOLOGIA
La causa se desconoce.
Teora gentica. Teora inmunolgica. Teora de la placentacin. Teora del dao endotelial.

Factores de Riesgo de la PEE

FACTOR Enfermedad renal crnica Hipertensin crnica Sndrome de antifosfolpidos Antecedente familiar de HIE (1) Embarazo gemelar Nuliparidad Edad > 40 aos Diabetes Mellitus Origen afroamericano RR 20:1 10:1 10:1 5:1 4:1 3:1 3:1 2:1 1,5:1

Factores que incrementan el riesgo de padecer PEE-Eclampsia

Edad: <16 aos >30 aos ms primigravidez. Preeclampsia anterior. Bajo nivel socioeconmico. Enfermedad Trofoblastica Gestacional. Primera cohabitacin con su pareja <12 meses antes de concepcin. Inseminacin artificial por donante. Mtodos contraceptivos de barrera. Cambios de parejas frecuentes.

Factores que disminuyen el riesgo de padecer PEE-Eclampsia

Mujeres expuestas en anteriores embarazos a antgenos fetales similares. Mujeres con transfusiones sanguneas. Mujeres con abortos espontneos. Suplementacin de dietas con Calcio.

FISIOPATOLOGIA
Fracaso de la tolerancia inmunolgica. Anomalas en la placentacin. Disminucin de la perfusin placentaria. Deficiencia de prostaciclina. Sntesis aumentada de endotelinas. Activacin de la cascada de la coagulacin. Vasoespasmo generalizado.

FISIOPATOLOGIA
Fracaso tolerancia inmunolgica Mala adaptacin circulatoria Lesin del trofoblasto

Anomala en la placentacin Perxidos lipdicos

Alteracin de la permeabilidad

LESIN ENDOTELIAL Prostaciclina Tromboxano A2

Circulacin general

Vasoespasmo Aumento generalizado sensibil. AGT II

Agregacin plaquetaria

Activacin Cas. coagulacin

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

CUADRO CLNICO

Definiciones
Hipertensin en el embarazo:
Estado de reposo En dos controles en un intervalo mnimo de 6h: PA > = a 140/90 mmHg Aumento: Ps > = 30 mmHg y/o Pd > = 15 mmHg. PAM > = 106 mmHg.

Definiciones
Proteinuria : se considera anormal cuando excede los 0,3 g/L en orina de 24 horas, o cuando es superior a 1 g/l en una muestra recogida al azar.

Definiciones
Edema : Cuando no cede despus del reposo nocturno o despus de 12 horas de reposo. Aumento ponderal > 500g por semana o 2000 g por mes.

PREECLAMPSIA
Es la aparicin de HTA con proteinuria y/o edema que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin, durante el parto o hasta las 72 horas del puerperio. Se subclasifica en:
Preeclampsia leve. Preeclampsia severa.

PREECLAMPSIA
Preeclampsia leve: Pd > = 90 y < =110 mmHg, o una PAM > = 106 y < 126 mmHg. Proteinuria hasta 2 g/24 horas. Edema leve (+) o aumento de peso mayor 500g/semana.

PREECLAMPSIA
Preeclamsia severa: Pd > 110mmHg o una PAM > 126mmHg Proteinuria 2-5 g o ms/24 horas. Edema generalizado o aumento de peso > 1kg/sem.

PREECLAMPSIA
SEVERIDAD

Cefalea. Trastornos visuales: escotomas, visin borrosa, diplopa y centellas. Tinitus, acfenos. Nuseas y vmitos Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho. Oliguria. Hiperreflexia.

ECLAMPSIA
Paciente con diagnstico de preeclanpsia que presenta convulsiones y/o coma.

SNDROME DE HELLP
Hemlisis. Esquistocitos en el frotis de sangre perifrica. Bilirrubina > = 1,2 ml/dL. Ausencia de haptoglobina en plasma. Enzimas hepticas elevadas. GOT > 72 UI/L LDH > 600 UI/L

SNDROME DE HELLP
Recuento plaquetario bajo Plaquetas < 100.000
La hipertensin puede estar ausente en el 20 % de los casos y ser leve en el 30 % de ellos.

DIAGNOSTICO

ERRORES EN LA TOMA DE LA PRESION ARTERIAL

Errores en mtodo al realizar las tomas de presin arterial. Error muy frecuente es no hacer las tomas sucesivas a una paciente siempre en la misma postura. Otro error es el empleo de diferentes puntos de referencia para medir la presin diastlica.

PROTEINURIA
Signo de preeclampsia que suele seguir a la hipertensin o que aparece simultneamente. No es selectiva, contiene una mezcla de varias protenas con diferentes pesos moleculares. Se produce de forma caracterstica en ausencia de otras alteraciones de tipo nefrtico (hematuria, cilindros hemticos) o nefrtico (lpidos refrigerantes, cilindros creos) en el sedimento. El sedimento urinario casi siempre muestra abundantes cilindros granulosos finos y gruesos. Tiene gran valor pronstico en la preeclampsia.

VASOESPASMO
Su presencia se valora mediante el examen oftalmolgico. Preeclampsia moderada a grave: aumento de la relacin venas/arterias (cuyo valor normal es de 4:3) y el vasoespasmo segmentario. Preeclampsia leve: fondo de ojo normal. Ex.de fondo de ojo importante en pacientes con hipertensin gestacional sin proteinuria.H.Crnica. Edema papilar no es un hallazgo frecuente en la preeclampsia. Tumor cerebral.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

FUNCIN RENAL ALTERADA

Elevacin de creatinina no mayor 1.3-1.4 mg/dl (valor lmite en embarazo normal 0.8 mg/dl). Elevacin de nitrgeno ureico (BUN) no mayor 20-25 mg/dl (valor lmite en embarazo 15 mg/dl). Disminucin del aclaramiento de creatinina: menor de 100 ml por minuto. El lmite inferior normal en embarazo es de 130 por minuto. Elevacin de niveles de cido rico.

CAMBIOS EN LAS PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA

Elevacin de TGP, TGO, LDH. En el sndrome de HELLP: TGO > 70 UI/L y LDH > 600 UI/L

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
Debido a la hemoconcentracin en la preeclampsia leve: aumento de la hemoglobina y el hematocrito. En preeclampsia grave: trombocitopenia. Fibringeno: normal o ligeramente elevada. Tiempo de trombina puede alargarse hasta en un 50% en pacientes con formas graves.

ALTERACIONES DE LA FUNCIN FETOPLACENTARIA

Preeclampsia moderada a grave: dimensiones fetales correspondientes a una edad entre 2 y 4 semanas menor de lo esperado: RCIU. Relaciones: cabeza/abdomen y fmur/abdomen elevados Pruebas de bienestar fetal son bastante limitadas cuando se trata de pacientes con preeclampsia. En las pacientes hipertensas con velocimetra umbilical y uterina normal tienen un pronstico fetal similar al de las normotensas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PREECLAMPSIA
Con el resto de enfermedades hipertensivas de la gestacin ( Hipertensin crnica ) Nefropata: depuracin de creatinina y presencia de cilindros en el examen de orina. Coartacin de la aorta: evaluar pulsos femorales. Estenosis de la arteria renal: buscar murmullos abdominales. LES: anticuerpos antinucleares Feocromocitoma: Historia de fiebre, sudoracin, palpitaciones.

ECLAMPSIA
Con otros cuadros convulsivos (Epilepsia) Intoxicacin aguda por estricnina, fsforo. Encefalitis Meningitis Tumor cerebral

COMPLICACIONES MATERNAS

SISTEMA NERVIOSO
Encefalopata hipertensiva Eclampsia Hemorragia cerebral Edema cerebral Ceguera cortical

CARDIOPULMONARES
Edema pulmonar Derrame pleural Derrame pericrdico Ascitis Colapso cardiovascular

RENALES
Glomeruloendoteliosis Necrosis cortical Insuficiencia renal aguda Sndrome nefrtico

HEMATOLOGICAS
Disminucin del volumen plasmtico Trombocitopenia Hemlisis microangioptica Coagulacin intravascular diseminada Prpura trombocitopnica trombtica

OTRAS
Trastornos funcionales del hgado. Hemorragia subcapsular del hgado. Desprendimiento de retina Ceguera temporal Desprendimiento prematuro de placenta Hemorragia puerperal

COMPLICACIONES PERINATALES

RCIU Prematuridad Sufrimiento fetal Muerte fetal Morbilidad neonatal: Trastornos metablicos.

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO

Presin arterial > de 160/110 mmHg Cefalea Hiperreflexia Dolor en epigastrio Hemorragia y exudado de retina Edema de papila Oliguria Ascitis

Edema pulmonar Plaquetas < de 100 000 Anemia Hemoltica microangioptica Creatinina srica > de 1.2 mg/dl Proteinuria > de 2 gr en 24 Hr. Elevacin de las enzimas hepticas ( TGO, TGP. LDH ) Sufrimiento fetal, RCIU

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:
Prevenir o controlar. Asegurar la supervivencia materna. Obtener un RN vivo y en las mejores condiciones.

PREECLAMPSIA LEVE:
OBJETIVOS:
Retrasar el proceso hipertensivo. Ganar tiempo para lograr maduracin fetal integral.

EG >o = 36 sem. extraer el feto. EG < 36 sem. amniocentesis.

Pulmones feto maduroextraer feto. Pulmones no maduros Tto.

PREECLAMPSIA LEVE:
Hospitalizacin. Reposo. Monitorizacin materna:
Medida PA 4 veces/da. Control diario de peso corporal. Determinar cualitativa de protenas. Determinar semanal/ aclaramiento Creatinina. Anamnesis diaria: movimientos fetales, cefalea y dolor en CSD o epigastrio.

PREECLAMPSIA LEVE:
Dieta hiperproteica normosdica. Monitorizacin fetal:
Biometra fetal al ingresar al hospital y 3 sem. despus. Evaluar volumen LA 2 veces/sem. Perfil biofsico

PREECLAMPSIA SEVERA:
OBJETIVOS:
Prevenir las convulsiones. Controlar la hipertensin. Extraer el feto

Hospitalizar. Monitorizacin materno-fetal. Terminar el embarazo para prevenir secuelas.

PREECLAMPSIA SEVERA:
Anticonvulsivantes:
Sulfato de Magnesio: DI 4gr. EV en 10 min. y luego 1 gr/hora. DI 5 gr. IM y luego 5 gr/ 4 horas. Monitorizar vol. Urinario, reflejo rotuliano y Frecuencia respiratoria. Toxicidad:Gluconato de calcio EV 10 ml de solucin 10% en 3 min.

PREECLAMPSIA SEVERA:
Fenitona: Actua inhibiendo la propagacin de la actividad del foco donde se origina la crisis hacia corteza motora. DI 15-25mg/kg EV lenta/ y luego 500mg, 12 horas despus de la primera.

PREECLAMPSIA SEVERA:
Antihipertensivos:
Nifidipino: DI 10mg SL, repetir a los 20 y 40 min, luego 10mg VO c/6horas. Hidralazina: 5mg EV c/15min. Hasta PAD 100mmHg. Dosis 10mg IM , repetir 30 min. Si no se ha logrado efecto. Metildopa:500mg c/8 horas.

PREECLAMPSIA SEVERA:
Criterios para extraer el feto:
PA 160/100 a pesar de tto. Diuresis < 400 ml/24horas. Recuento plaquetario < 50.000. Aumento progresivo Creatinina. DHL > 1000 UI/L. RCIU grave con oligoamnios. Disminucin de movimientos fetales. Flujo sanguneo umbilical diastlico invertido.

ECLAMPSIA:
Mantener va area libre. Oxgeno. Anticonvulsivantes. Antihipertensivos. Terminar gestacin cuando paciente se estabilice. Monitorizar las FV, diuresis.

SINDROME DE HELLP:
Extraccin del feto. Transfusiones de plaquetas < 40.000/mm3. Concentrado de hemates si Hematocrito < 30%. Plasmafresis.

TENGAN UN BUEN DIA

GRACIAS