Anda di halaman 1dari 37

Laporan Kasus

Penatalaksanaan Tetanus Generalisata


Oleh: I Gde Haryo Ganesha Pembimbing: dr. I B sujana, Sp.An, MSi

Pendahuluan

Tetanus penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat Negara berkembang insiden tinggi Tetanus masalah kesehatan Penyebarluasan imunisasi angka kesakitan dan angka kematian

Definisi
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.

Sejarah
1889 2000 1884

Kitasato

Carle dan Rattone

1890

Abad II
Kitasato + von Behring Areanusthe Cappadocian

1926
Toksoid imunitas

Epidemiologi

Negara maju tetanus jarang


dijumpai

Negara berkembang sering


ditemukan

Resiko meningkat pada usia tua

Etiologi

Kuman tetanus: Clostridium tetani


gram +, anaerob.

Kuman tetanus tidak invasif


Tetanospasmin/ Tetanolisin Neurotoxin Rigiditas, spasme otot, kejang lisis sel-sel darah

Patogenesis
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5
Secara lokal: diabsorbsi melalui mioneural junction pada ujungujung saraf perifer atau motorik melalui axis silindris ke cornu anterior susunan saraf pusat dan susunan saraf perifer. Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk seterusnya susunan saraf pusat.

Chlostridium spora Tetani berubah dalam menjadi bentuk vegetatif spora yang masuk ke kemudian tubuh berkembang melalui luka

dinding sel Tetanospasmin kuman lisis sangat mudah mudah diikat maka dilepaskan oleh saraf dan akan eksotoksin, mencapai yaitu tetanospasmin saraf melalui dan tetanolisin dua cara

Manifestasi Klinis

Masa inkubasi tetanus 321 hari, namun

dapat singkat hanya 12 hari dan kadang kadang lebih dari 1 bulan Secara klinis, ada 3 macam tetanus: 1 2 3
Tetanus Umum

Tetanus Lokal

Tetanus Cephalic

Tetanus Umum

paling sering dijumpai timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baik bersifat menyeluruh ataupun hanya sekelompok otot Kekakuan otot rahang terutama masseter, kekakuan otot muka, kekakuan otototot leher bagian belakang. Kejang umum tonik secara spontan maupun hanya dengan rangsangan minimal. Spasme otototot laring dan otot pernapasan gangguan menelan, asfiksia dan sianosis. spasme sphincter kandung kemih Retensi urine Pada kasus yang berat overaktivitas simpatis berupa takikardi, hipertensi yang labil, berkeringat banyak, panas yang tinggi dan aritmia jantung.

Tetanus umum terbagi atas 3, yaitu : Grade 1: ringan


Masa inkubasi lebih dari 14 hari Period of onset> 6 hari Trismus positif tetapi tidak berat Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada. Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.

Grade 2: sedang
Masa inkubasi 1014 hari Period of onset 3 hari atau kurang Trismus ada dan disfagia ada. Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada.

Grade 3: berat
Masa inkubasi < 10 hari Period of onset 3 hari atau kurang Trismus berat Disfagia berat. Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan takikardia.

Tetanus Lokal

Bentuk tetanus ini berupa nyeri, kekakuan

otototot pada bagian proksimal dari tempat luka Tetanus lokal adalah bentuk ringan dengan angka kematian 1%, kadangkadang bentuk ini dapat berkembang menjadi tetanus umum.

Tetanus Cephalic

salah satu varian tetanus lokal. Luka mengenai daerah mata, kulit kepala,

muka, telinga, leher, otitis media kronis dan jarang akibat tonsilectomi Disfungsi saraf loanial antara lain: n. III,IV, VII, IX, X, XI, dapat berupa gangguan sendiri sendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulanbulan Tetanus cephalic tetanus umum. prognosa jelek.

Diagnosis Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan :

-Riwayat adanya luka yang sesuai dengan masa inkubasi -Gejala klinis; dan -Penderita biasanya belum mendapatkan imunisasi. Pemeriksaan laboratorium : leukosit dapat normal atau dapat meningkat Pemeriksaan mikrobiologi hanya pada 30% kasus ditemukan Clostridium Tetani. Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal, walaupun kadangkadang didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksi otot. Pemeriksaan elektromyogram mungkin menunjukkan impuls unitunit motorik dan pemendekan atau tidak adanya interval tenang yang secara normal dijumpai setelah potensial aksi

Penatalaksanaan
Tetanus

Pengobatan Umum

Pengobatan Khusus

Anti Tetanus Toxin Antikonvulsan & Sedatif Pelumpuh Otot

Antibiotik

Pengobatan Khusus

Trakeostomi Hiperbarik

Antikonvulsan dan Sedatif


spasme tetanik dan kejang tetanik. meningkatkan aktivitas GABA Dosis dewasa untuk spasme ringan 5-10 mg oral tiap 4-6 jam apabila perlu, spasme sedang 5-10 mg i.v apabila perlu, spasme berat 50-100 mg dalam 500 ml D5, diinfuskan 40 mg per jam. Toksisitas sistem saraf pusat meningkat bersamaan dengan alkohol, fenothiazin, barbiturat, dan MAOI.

Dosis rendah tidak menyebabkan depresi pernafasan. Ventilator dosis yang lebih tinggi untuk efek sedasi yang diinginkan. Dosis dewasa 1 mg/kg i.m tiap 4-6 jam, tidak melebihi 400 mg per hari.

mengontrol spasme. pemblokade neuromuskular presinaptik, yang memblokade pelepasan katekolamin dari saraf dan medulla adrenal mengurangi responsibitas reseptor terhadap katekolamin yang terlepas antikonvulsan sekaligus vasodilator.

Diazepam

Fenobarbital

Magnesium Sulfat

Antibiotik
Penicillin G mengganggu pembentukan polipeptida dinding otot selama multiplikasi aktif menghasilkan aktivitas bakterisidal terhadap mikroorganisme yang rentan. Diperlukan terapi selama 10-14 hari. Dosis dewasa 10-24 juta unit per hari i.v terbagi dalam 4 dosis Metronidazole diabsorpsi ke dalam sel dan senyawa termetabolisme sebagian yang terbentuk mengikat DNA dan menghambat sintesis protein kematian sel. Direkomendasikan terapi selama 10-14 hari. Dosis dewasa 500 mg per oral tiap 6 jam atau 1 g i.v tiap 12 jam, tidak lebih dari 4 g per hari

Pelumpuh Otot

sedasi saja tidak adekuat, paralisis terapeutik dengan agen pemblokade neuromuskular dan ventilasi mekanik tekanan positif intermitten mungkin dibutuhkan untuk jangka panjang. agen kerja panjang dapat menghambat pengambilan kembali katekolamin, memperberat instabilitas otonomik pada tetanus berat, bertambah parahnya hipertensi dan takikardia. Vekuronium bebas dari efek samping kardiovaskular dan pelepasan histamin tetapi secara relatif bersifat kerja singkat. infus atrakurium pada tetanus dengan fungsi ginjal dan liver yang normal tidak terdapat akulmulasi laudanosin, metabolik epileptigonik

Komplikasi
spasme otototot pernapasan , spasme otot laring , sering kejang asfiksia akumulasi sekresi saliva, sukarnya menelan air liur dan makanan atau minuman aspirasi pneumoni, atelektasis akibat obstruksi oleh sekret.

aktivitas simpatis yang meningkat antara lain : takikardia, hipertensi, vasokonstriksi perifer dan rangsangan miokardium

spasme yang berkepanjangan perdarahan dalam otot. kejang yang terusmenerus fraktura columna vertebralis

-Laserasi lidah -Dekubitus -Panas yang tinggi

Respirasi

Kardiovaskular

Tulang dan Otot

Komplikasi Lain

Prognosis Monitoring dan oksigenasi suportif memperbaiki prognosis


tetanus

Perawatan intensif modern mencegah kematian akibat gagal nafas akut, tetapi pada kasus yang berat, gangguan ototnomik menjadi lebih nampak 40% kematian setelah adanya perawatan intensif akibat henti jantung mendadak & 15% akibat komplikasi respirasi Komplikasi penting akibat perawatan ICU infeksi nosokomial, terutama pneumonia berkaitan dengan ventilator, sepsis generalisata, tromboembolisme, dan pendarahan gastrointestinal Prognosis buruk pada usia tua, neonatus dan pasien dengan periode inkubasi yang pendek, interval yang pendek antara onset gejala sampai tiba di RS

Laporan Kasus

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Bangsa Alamat Status Pekerjaan Pendidikan No CM MRS

: NY : 72 tahun : Laki-laki : Hindu : Indonesia : dusun kawan bon biu saba blahbatuh : Sudah menikah : Petani : Tamat SD : 01.49.25.72 : 5 Juli 2011

II. ANAMNESIS Keluhan utama : Kaku pada seluruh tubuh Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan kaku pada seluruh tubuh sejak 3 hari SMRS di RSUD Gianyar. Sebelumnya pasien tertusuk duri kayu saat pergi ke ladang pada tanggal 23 Juni 2011. Pada saat tertusuk duri pasien tidak menghiraukannya dan tidak segara membawa ke dokter atau rumah sakit untuk berobat. Pasien juga mengeluh sesak saat dirawat dan kakunya memberat pada seluruh tubuh, pasien juga mengeluh kejang yang dirasakan sebanyak kurang lebih 5 kali sebelum akhirnya di rujuk ke RSUP Sanglah. Pasien dikeluhkan kejang sejak tadi pagi saat masih dirawat di RSUD Ginyar. Setelah timbul gejala awal barulah pasien pergi ke rumah sakit diantar oleh keluarga. Riwayat Keluarga : Riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, dan jantung disangkal.

Riwayat Sosial : Merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK (5 Juli 2011) Status present: KU Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi

: Tampak sakit berat : E1V1M1 (DPO) : 130/80 mmHg : 84 x/menit : 30x/menit

Pemeriksaan fisik umum : SSP : Refleks pupil +/+ isokor, trismus (-), opistotonus tidak dapat dievaluasi. Respirasi : Simetris, RR: 30 x/menit, vesikular Rh +/+, Wh -/-, SaO2 98-99% Sirkulasi : Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 84x/menit Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal, perut papan (-) hepar/lien tidak teraba Urogenital : Terpasang dower kateter, produksi urin (+) Musculoskeletal : Keempat akral hangat, edema (-) pada keempat akral

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap 30/6


WBC (103/uL) RBC (106/uL) HGB (mg/dL) HCT (%) PLT (103/uL)
4,9 4,15 12,1 36,5 241

5/7
11,10 3,79 12,10 34,8 246

Analisa Gas Darah


5/7
pH pCO2 (mmHg) pO2 (mmHg) HCO3- (mmol/L) BE(B) (mmol/L)

7/7
7,236 48,1 146,8 24,6 -1,90

9/7
7,22 61,0 60 25,0 -3,90

11/7
7,31 52,0 273 26,2 -0,90

12/7
7,44 53,00 181 36,00 10,10

7,39 52,00 314,00 31,50 5,50

SO2c (%)
Natrium (mmol/L)

100
140,00

100
-

85
140,0

100
140,0

100
135

Kalium (mmol/L)

3,00

3,90

4,10

4,3

Kimia Klinik
5/7 SGOT (U/L) SGPT (U/L) 66,23 38,95

Albumin (g/dL)
BUN (mg/dL) Creatinin (mg/dL) GDS (mg/dL)

2,822
20,57 0,907 275,00

Ro Thorax (5 Juli 2011) Cor: CTR 54% Po: Infiltrat EKG Irama sinus 100x/menit, Axis IV, PAC ocasional 5x/menit. Mikrobiologi Organism = no growth Tidak ada pertumbuhan kuman/Anti microbial activity test=positif

V. DIAGNOSIS Tetanus Generalisata


VI. PENATALAKSANAAN Terapi intensif O2 6-8 lpm Diazepam drip 4 A in D5 500cc 20 tetes/menit (mikro) Metronidazole 3 x 500 mg IV NGT feeding (diet sonde 6 x 200 cc)

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 6 Juli 2011

Perjalanan Penyakit S : DPO, kejang (+) 5 kali O : A : terpasang OTT

Pengobatan/Instruksi -chest kemoterapi k/p nebulizer @ 8 lpm section k/p

B : RR : 12x/, FiO2 60% PEEP 5


C : 99/61 mmHg N: 94x/ D : GCS DPO RP +/+ iso

-cefotaxime 3 x 1inj
-metronidazole 3 x 500 inj -NGT feeding 6 x 200cc -drip diazepam 4A dlm D5 500cc 20tts/

E : trismus (-), perut papan (-), - midazolam 300mg/24jam opistotonus (-), ekstremitas hangat (+) A : tetanus generalisata (PS 22)

7 juli 2011

S : DPO, kejang (+) 1 kali O : A : terpasang OTT B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5 C : 125/80 mmHg N: 88x/ D : GCS DPO RP +/+ iso

-chest kemoterapi k/p nebulizer @ 8 lpm section k/p -cefotaxime 3 x 1inj -metronidazole 3 x 500 inj -NGT feeding 6 x 200cc

E : trismus (-), perut papan (-), opistotonus (-), ekstremitas -drip diazepam 4A dlm D5 500cc 20tts/ hangat (+) A : tetanus generalisata (PS 22)

8 Juli 2011

S : DPO, kejang (+) 2 kali O : A : terpasang trakeostomi B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5 C : 157/90 mmHg N: 88x/ D : GCS DPO RP +/+ iso

-chest kemoterapi k/p nebulizer @ 8 lpm section k/p -cefotaxime 3 x 1inj -metronidazole 3 x 500 inj -NGT feeding 6 x 200cc

E : trismus (-), perut papan (-), opistotonus (-), ekstremitas hangat -drip diazepam 4A dlm D5 500cc 20tts/ (+) A : tetanus generalisata (PS 22)

9 juli 2011

S : DPO, kejang (+) 2 kali O : A : terpasang trakeostomi

-chest kemoterapi k/p nebulizer @ 8 lpm section k/p

B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5


C : 76/47 mmHg N: 85x/ D : GCS DPO RP +/+ iso

-cefotaxime 3 x 1inj
-metronidazole 3 x 500 inj -NGT feeding 6 x 200cc

E : trismus (-), perut papan (-), opistotonus (-), ekstremitas -drip diazepam 4A dlm D5 500cc 20tts/ hangat (+) A : tetanus generalisata (PS 22)

10 juli 2011

S : DPO, kejang (+) 2 kali O : A : terpasang trakeostomi B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5 C : 128/82 mmHg N: 101x/ D : GCS DPO RP +/+ iso

-chest kemoterapi k/p nebulizer @ 8 lpm section k/p -cefotaxime 3 x 1inj -metronidazole 3 x 500 inj -NGT feeding 6 x 200cc

E : trismus (-), perut papan (-), opistotonus (-), ekstremitas hangat -drip diazepam 4A dlm D5 500cc 20tts/

(+)
A : tetanus generalisata (PS 22)

11 Juli 2011

S : DPO, kejang (+) 3 kali O : A : terpasang trakeostomi B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5 C : 73/48 mmHg N: 90x/ D : GCS DPO RP +/+ iso

-chest kemoterapi k/p nebulizer @ 8 lpm section k/p -cefotaxime 3 x 1inj -metronidazole 3 x 500 inj -NGT feeding 6 x 200cc

E : trismus (-), perut papan (-), opistotonus (-), ekstremitas -drip diazepam 4A dlm D5 500cc 20tts/ hangat (+) A : tetanus generalisata (PS 22)

12 Juli 2011

S : DPO, kejang (+) 2 kali O : A : terpasang trakeostomi B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5 C : 160/90 mmHg N: 113x/ D : GCS DPO RP +/+ iso

-chest kemoterapi k/p nebulizer @ 8 lpm section k/p -cefotaxime 3 x 1inj -metronidazole 3 x 500 inj -NGT feeding 6 x 200cc

E : trismus (-), perut papan (-), opistotonus (-), ekstremitas hangat -drip diazepam 4A dlm D5 500cc 20tts/ (+) A : tetanus generalisata (PS 22)

Pembahasan
Teori Kasus

Gejala Tetanus : Kekakuan otot terutama pada rahang (trismus) sehingga mulut sulit dibuka dan leher (kuduk kaku) sehingga nyeri pada saat fleksi leher, kejang tonik, dan adanya riwayat luka.
Pada kasus yang berat mudah terjadi overaktivitas simpatis berupa takikardi dan hipertensi yang labil. Leukosit dapat meningkat ataupun normal pada tetanus.

Pada pasien ini gejala yang timbul kaku pada seluruh tubuh, kejang, serta adanya riwayat tertusuk duri pada kaki yang tidak diobati.

Peningkatan tekanan darah > 120 untuk sistolik.

Peningkatan sel darah putih > 11,1 (103/uL)

Pembahasan cont..
Penatalaksanaan umum pada tetanus: dirawat pada ruang intensif perawatan luka pemberian oksigen pemasangan sonde lambung penatalaksanaan khusus pada tetanus : antitetanus sedatif dan antikonvulsan antibiotik pelumpuh otot Penatalaksanaan pada pasien: Dirawat di ruang intensif penggunaan ventilator pemberian oksigen pemasangan sonde lambung terapi cairan. Obat-obatan yang diberikan sedatif dan antikonvulsan (Anesfar/Midazolam, Neurolin/Pregabalin, MgSO4) Analgetik (Farmadol) antibiotik (PP, Meropenem) pelumpuh otot (Farelac/Atracurium) Antiemetic (Onetic)

Kesimpulan
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang menghasilkan oleh Clostridium tetani.
Gejala klinis pada tetanus biasanya timbul secara mendadak berupa kekakuan otot terutama pada rahang (trismus), leher (kuduk kaku), pada kekakuan otot muka, kejang umum tonik, spasme otototot laring dan otot, retensi urine, serta overaktivitas simpatis. Diagnosis ditegakkan dgn riwayat adanya luka yang sesuai dengan masa inkubasi, gejala klinis dan penderita biasanya belum mendapatkan imunisasi, pemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Penatalaksanaan tetanus meliputi penatalaksaan umum dan khusus yang bertujuan organisme yang terdapat dalam tubuh hendaknya dihancurkan untuk mencegah pelepasan toksin lebih lanjut; toksin yang terdapat dalam tubuh, di luar sistem saraf pusat hendaknya dinetralisasi; dan efek dari toksin yang telah terikat pada sistem saraf pusat diminimisasi. Prognosis lebih buruk apabila penderita merupakan pasien geriatri dengan komplikasi yang lain.