Patologa Clnica. Profesor: Scrates Snchez.

Meningitis y Estudio del L.C.R.

La Meningitis.
Es una enfermedad, caracterizada por la inflamacin de las meninges. Las que a su vez, son membranas que cubren el sistema nervioso central, es decir el cerebro y la mdula espinal. Las meninges estn baadas en un lquido cfaloraqudeo y tienen por funcin proteger el cerebro.

 Esta inflamacin provoca cambios en el Liquido Cefalorraqudeo (L.C.R), que rodea el cerebro y la medula espinal. Es una inflamacin de las membranas que cubren el cerebro y la medula espinal.

Epidemiologia.
La meningitis afecta a cualquier grupo etario, desde neonatos a jvenes. Afecta a personas de todas las razas. Debido a que los recin nacidos an necesitan desarrollo y maduracin del cerebro y sus componentes. El cinturn meningtico corresponde a un rea en el frica subsahariana que comprende desde el oeste hacia el este, donde ocurren grandes epidemias de meningitis meningoccica.

Factores de Riesgo.
Edad de 60 aos o mayores. Edad de 5 aos o menos. Diabetes mellitus, insuficiencia renal o suprarrenal, hipoparatiroidismo, o fibrosis qustica. Pacientes Inmunosuprimidos, lo que aumenta el riesgo de infecciones oportunistas y la meningitis bacteriana aguda. Hacinamiento (por ejemplo, los reclutas militares y residentes de residencia universitaria), lo que aumenta el riesgo de

 La esplenectoma y la enfermedad de clulas falciformes, lo que aumenta el riesgo de meningitis secundaria a organismos encapsulados. El alcoholismo y la cirrosis. La exposicin reciente a otros con meningitis, con o sin profilaxis. Defecto dural (por ejemplo, trauma, ciruga, congnito) El abuso de drogas Intravenosa (IV). Algunas deformidades congnitas craneales.

Caractersticas.
La meningitis es la inflamacin, generalmente por causa infecciosa, de las envolturas y las membranas que recubren el cerebro y la medula espinal.

Aunque el tipo mas comn de microorganismo que la provoca, son los virus, algunas bacterias, agentes qumicos e incluso, clulas tumorales pueden causar meningitis. La encefalitis y el absceso cerebral, pueden acompaar a la meningitis como complicacin (debido a la extensin de la bacteria a las estructuras cerebrales vecinas).

Cual es la Causa?
El 80% de las meningitis es causada por virus, entre el 15 y el 20% por bacterias, el resto est por intoxicaciones, hongos, medicamentos y otras enfermedades. La meningitis es poco frecuente pero potencialmente letal. La mayora de las veces, la infeccin se produce en nios, adolescentes y adultos jvenes. Pero tambin, corren el riesgo adultos mayores y personas con problemas de salud a largo plazo, como el

Agentes etiolgicos ms frecuentes de las meningitis.

La etiologa de este proceso va a venir determinada en gran medida por diversos factores entre los que la edad es uno de los ms importantes. En la Tabla I se recogen las bacterias ms frecuentes segn la edad. Adems, existen ciertos factores predisponentes para determinadas infecciones Tabla I.
Etiologa segn edades
Nios menores de 2 meses Nios de 2 mese a 6 aos de edad Bacterias gram-negativas: E. coli, S. agalactiae y Listeria monocitogenes. H. influenzae, N. meningitidis (serotipos B y C), S pneumoniae

Nios mayroes de 6 aos y adolescentes N. meningitidis, S. pneumoniae. Adultos (18-50 aos) Ancianos S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, Listeria monocytogenes, N. meningitidis, Gram-negativos

Tabla II. Etiologa segn factores predisponentes

Alcoholismo L. monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, Gram-negativos, L. monocytogenes.

Diabetes Mellitus

Derivacin neuroquirrgica, shunt V-P

Esplenectomizados Fstula de LCR TCE abierto y post-Neurociruga Neutropnicos Nosocomial

S. epidermidis, S. aureus
S. pneumoniae, L. monocytogenes S. pneumoniae S. aureus, Gram-negativos, P.aeruginosa Gram negativos, L. monocytogenes. Gram-negativos, S. epidermidis.

Tipos de Meningitis mas comunes.

Meningitis viral: es la ms frecuente de las afecciones menngeas y estn causadas por virus pertenecientes al grupo llamado de los enterovirus. Este tipo de meningitis suele presentarse en forma de epidemias fundamentalmente a finales de primavera y ocasionalmente, en otoos, su evolucin y pronstico, salvo casos excepcionales, son favorables. Se transmite en general a travs de la materia fecal (ano-manoboca), algunas por vas respiratorias. Meningitis bacteriana: es menos habitual que la viral, sobretodo en los meses invernales. Siendo las bacterias ms frecuentes, la neumococo, meningococo (tipos B y C) y en menor grado, la haemophilus influenzae tipo b (hib). La meningitis bacteriana es una enfermedad extremadamente grave, de ah los esfuerzos mdicos por intentar erradicarla por medio de vacunas.

 La bacteriana, es menos comn y mas grave. Puede ocasionar danos permanentes: neurolgicos: sordera, trastorno en el aprendizaje, en el lenguaje y motricidad, retraso mental. Se transmite a travs de la saliva al toser o estornudar. Meningitis por hongos y otras causas: estas son muy poco habituales y cabe sealar tambin, que algunas otras bacterias, agentes qumicos e incluso, clulas tumorales pueden tambin, causar meningitis.

Etiologa.
Meningitis viral.
Los virus representan alrededor del 80% o ms de las causas de la meningitis, es decir, la ms frecuente de las afecciones de la meningitis. Virus no muy conocidos por nombre (enterovirus: virus coxsackie y echovirus, adenovirus, o virus muy conocidos (el virus de la gripe, el virus herpes, el de la

Meningitis bacteriana.
Se calcula que representan del 15% al 20% de las causas ms frecuentes de la meningitis. Los principales organismos causantes de meningitis bacteriana son: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.

Neisseria meningitidis o meningococo.

Es la causa ms frecuente de meningitis bacteriana en el nio. Es importante sealar que esta bacteria es peligrosa no solo por su capacidad para producir meningitis, sino tambin por ser la causante de otras enfermedades, como faringitis, neumona, artritis, entre otras. Sin embargo, la ms peligrosa de ellas es la sepsis meningoccica, una enfermedad generalizada en la sangre (cuando la bacteria

Streptococcus pneumoniae o pneumococo.

Afecta a nios menores de un ao. Es una de las peores respecto a secuelas, pues el nio puede quedar con sordera.

Haemophilus influenzae.
Responsable de meningitis en los nios pequeos, entre los 3 meses y 3 aos de edad. Esta bacteria se ha eliminado casi en su totalidad en la mayora de los pases latinoamericanos con la incorporacin de los programas de vacunacin pblica.

Meningitis por hongos.

La Candida, Histoplasma, Coccidioides y Cryptococcus son algunos hongos que pueden con frecuencia causar meningitis. La mayora de estos casos de meningitis fngica ocurre en sujetos que ya tienen una enfermedad que suprime su sistema inmune, tal como

 El Contagio es de persona a persona.

Tambin se puede contagiar

A travs de objetos contaminados (juguetes, ropas, chupetes). A travs de la saliva, cuando tosemos, estornudamos o besamos. A travs de la materia fecal. A travs de frutas y verduras mal lavadas. A travs de aguas contaminadas.

LOS SNTOMAS MS FRECUENTES SON:

Dolor de cabeza. Fiebre (meningitis bacterianas producen, normalmente, fiebres elevadas sobre 39 C). Intolerancia anormal a la luz (fotofobia) o a los sonidos. Rigidez de la nuca. Trastornos de la consciencia, agitacin, delirio, convulsiones. La existencia de erupciones en la piel (Sarpullido de color rojo o prpura). Nusea y vmitos. A menudo, especialmente en nios pequeos, slo se presentan sntomas inespecficos, tales como irritabilidad y somnolencia. (fontanela abultada).

Mtodos Diagnsticos.
Clnicos. Anamnesis.

Examen fsico.

 Signo de Brudzinski: La flexin pasiva del cuello origina flexin espontnea de las caderas y las rodillas.

 Signo de Kernig: Resistencia a la extensin pasiva de la pierna a nivel de la rodilla, nos orienta en caso de haber irritacin menngea.

Paraclnicos:
- Hemocultivo.
- Anlisis del L.C.R. a) Presin de apertura. b) Apariencia. c) Glucorraquia. d) Proteinorraquia. e) Recuento de leucocitos. f) Tcnica de Gram. g) Cultivo. h) Serologa. i) Protena C reactiva.

Meningitis bacteriana. LCR Tipos celulares Recuento leucocitari o Turbio

Meningitis viral. Claro

Meningitis mictica. Claro PMN, linfocitos

Polimorfonuclear Linfocitos es 1.000-5000 c/ml

50-1000 c/ml 20-500 c/ml

Protenas

100-500 mg/dl
40 mg/dl 750 mg Elevada

50-200 mg/dl 50-200 o normal mg/dl

60 mg o normal normal Elevada 50 mg/dl o normal normal mnima

Glucosa Cloruro Presion de apertura

- Prueba de aglutinacin de ltex.

- Prueba del lisado de amebocitos de Limulus.

- Resonancia magntica.

- Tomografa computarizada.

Como se diagnostica la Meningitis?

Mediante el anlisis del L.C.R que se obtiene realizando una puncin lumbar.

Diagnstico Diferencial
Endocarditis.

Tumor intracraneal.
Absceso cerebral. Mononucleosis infecciosa aguda. Sndrome maligno neurolptico.

Complicaciones.
Se pueden tener las siguientes complicaciones: Hemorragia SNC. Herniacin cerebra l. Retraso mental. Epilepsia. Letargo. Estado de Coma. Infeccin en el lugar de la puncin.

Convulsiones Parlisis nervios craneales Sordera Dficit neurolgicos focales Hidrocefalia Afectacin cerebrovascular

Tratamiento.
Las meningitis vricas no tienen tratamiento especifico. Se usan analgsicos y antipirticos. Tratamiento sintomtico. Reposo, comnmente se interna al paciente. Se indica ingerir abundante liquido. Control medico estricto. No son efectivos los antibiticos. No hay vacunas.

 Para las meningitis bacterianas: Se usan antibiticos. Hay vacunas. Se medica como medida preventiva al entorno y a los que hayan estado en contacto directo con el paciente. Mnimo 4 das. Se hace tratamiento sintomtico. Se interna el paciente.

Prevencin.

Estudio del Liquido Cefalorraqudeo .

Liquido Cefalorraqudeo (L.C.R)

El LCR es un lquido de transporte e incoloro que se produce dentro de las cavidades o ventrculos del cerebro por el plexo coroideo. Rodea al cerebro y la medula espinal. Se le denomina tambin lquido cerebro espinal. Tambin transporta oxgeno y glucosa desde la sangre hasta las neuronas y neuroglia.

De que esta compuesto?

El lquido est compuesto por agua (principal constituyente), protenas, glucosa, linfocitos, electrlitos y pptidos. El examen de LCR tiene un gran valor en el diagnstico neurolgico. La puncin lumbar, realizada a nivel de las vrtebras L3-L4 permite extraer el lquido para efectos de anlisis, para medir su presin o para introducir agentes teraputicos, anestsicos o material de contraste.

Funciones.
El LCR contribuye a mantener una condicin interna de balance (homeostasis) en el Sistema Nervioso Central (. Tiene tres funciones principales: 1. Proteccin Mecnica: Representa un medio que amortigua los impactos recibidos por el crneo y las vrtebras. Esto significa que ayuda a proteger el tejido nervioso de la mdula espinal y del encfalo. Este ltimo prcticamente flota en la cavidad craneana. 2. Proteccin Qumica: Provee un ambiente qumico ptimo para la transmisin de impulsos a nivel neuronal. Su composicin es relativamente estable, incluso cuando existen

 3. Circulacin: El LCR permite el intercambio de nutrientes y productos de desecho entre la sangre y el tejido nervioso.

Clasificacin Etiolgica.
Las infecciones del SNC se dividen en varias categoras que pueden diferenciarse fcilmente entre si mediante el examen del LCR.

Clasificacin:
Meningitis purulenta. Meningitis crnica. Meningitis asptica.

Anlisis del L.C.R.

Es un grupo de pruebas de laboratorio para medir las protenas, el azcar (glucosa) y otros qumicos en el lquido que rodea y protege el cerebro y la mdula espinal. IMPORTANCIA:
La obtencin de este lquido es importante debido a que es elemento de diagnstico de enfermedades como: Los sndromes menngeos. Las hemorragias subaracnoideas. Los tumores cerebro-espinales. Valoracin de procesos desmielinizantes (EM, SGB, etc).

ESTUDIO DEL LCR.

El LCR es obtenido por la tcnica de la PL (Puncin lumbar) procedimiento realizado por el mdico bajo estrictas normas de asepsia.

El estudio del LCR consta de:

Aspecto: El LCR normal es cristalino, con un aspecto y una viscosidad comparables a los del agua. Color: El lquido normal es totalmente incoloro Examen Macroscpico agua de roca.

Examen Citoqumico

Qumica: glucosa, protenas, cloruros. Recuento celular.

Observacin directa sin tincin o preparacin al fresco. Examen Observacin directa con tincin: Gram, Wright. Microbiolgic Cultivo. o

Anlisis Fsico del L.C.R.

LCR normal: transparente como cristal, incoloro.

Macroscpicamente se puede observar: ASPECTO (aparece turbidez cuando rcto cel > 500 cel/mm3). Ligeramente opalescente hemates, leucocitos. Turbio microorganismos, abundantes

Puede existir turbidez : Presencia de grmenes: > 105UFC. Pleocitosis: ms de 200 leucocitos / L (PIURIA). Existencia de hemates: ms de 400 / l. Nivel elevado de protenas.

Patologas en la que se altera el aspecto del LCR: Meningitis tuberculosas. Poliomielitis. Encefalitis. En las meningitis purulentas.

Color.
Normal = claro (incoloro). Rojizo (sanguinolento) eritrocitos (P. traumtica HSA). Xantocrmico Pr, Hb, bil ( por aumento en plasma, funcin heptica inmadura en neonatos, o 1 a 2 hs de producida la HSA) Blanquecino leucocitos, bacterias, Tb

Hemorrgico: descartar puncin traumtica de HSA.

Xantocrmico: color amarillo procedente de la hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las ictericias (bilirrubinorraquia).

Propiedades Fsicas.
1. ASPECTO: Transparente, lmpido y cristalino En procesos crnicos, como; meningitis tuberculosas, poliomielitis y encefalitis, puede parecer ligeramente opalino. En las meningitis purulentas es turbio.

2. COLOR: Es incoloro.

ASPECTO Opalescente, ligeramente amarillo con cogulo fino Opalescente o purulento, ligeramente amarillo con cogulo burdo.

PATOLOGA Meningitis tuberculosa

Meningitis pigena aguda

Ligeramente amarillo, es Poliomelitis anterior aguda transparente u opalescente con cogulo fino. Hemtico, purulento, en ocasiones turbio. Generalmente transparente, pero puede ser xantocrmico Xantocrmico Meningoencefalitis amibiana primaria Tumor de cerebro o mdula espinal Toxoplasmosis

TENSION (Presin).
Difcil de medir en nuestro medio (pocos dispositivos). Los valores normales:

En nios pequeos son menores.

Porque puede elevarse la presin en el LCR? Hipertensin Meningitis. Hemorragia subaracnoidea. Tumores cerebrales. Encefalitis. Edemas cerebrales. hipotensin del LCR en: Sndrome de Froin. Deshidratacin, shock. Algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas. Traumatismos craneales con prdida de LCR.

COGULO. Protenas. Fibringeno y factores de la coagulacin introducidos por puncin traumtica. No en HSA Viscosidad: Normal: semejante a la del agua. Aumenta en caso de proteinas, meningitis, MTS al SNC.

Anlisis Qumico del L.C.R

GLUCOSA. Procede de la glucosa sangunea por mecanismos de transporte activo y difusin por gradiente de concentracin. Glucorraquia: 60-70 % de la concentracin plasmtica.
Neonatos: Cociente: LCR/Sangre 0.4 y 2.5 Cambios en los niveles de glucosa manifiestan 30 a 90 min ms tarde en el LCR Hiperglucorraquia : hiperglucemia Hipoglucorraquia : MB ( ) HSA TBC () Tumor Hipoglucemia mala perfusin intracraneal.

Hipoglucorraquia.
Los valores disminuyen por: Alteraciones en los mecanismos de transporte a travs de BHE. Aumento de la utilizacin por clulas cerebrales. Consumo por los m.o y leucocitos presentes en LCR.

PROTEINAS: Fracciones similares a las encontradas en suero. VN: 0.15 a 0.45 g/l (AUMENTA > en lactantes y ancianos) 80 % de origen plasmtico. 20 % de sntesis intratecal. Se miden para: 1.Evaluar el grado de afectacin de la BHE consecutivo a inflamacin. 2.Deteccin de procesos que impliquen una RI en el SNC. 3.En procesos degenerativo-destructivos del SNC.

Su concentracin puede estar alterada por: 1.Alteracin de la BHE. 2.Obstruccin de la libre circulacin del LCR. 3.Aumento de la sntesis o liberacin de PR in situ.

LACTATO: Es independiente de la concentracin plasmtica. VN: hasta 2,8 mmol/l (22 mg/dl). La destruccin de tejido dentro del SNC x deprivacin de O2 metabolismo anaerobio aumenta la produccin de AcL. LCR xantocromico valores elevados falsos GR contienen elevada concentracin de lactato. Disminucin rpida con teraputica eficaz. Aumenta en: MB. M. TB y mictica. HSA. Tumores. Infarto cerebral, edema, trauma.

DHL:
VN: 8 50 U/l Tejido cerebral LDH 1 y 2 Linfocitos LDH 2 y 3 Neutrfilo LDH 4 y 5

Aumenta en Meningitis por destruccin de neutrfilo, linfocitos y clulas cerebrales. Aumenta en Infarto, Tumores.

Indicacin mas frecuente para estudio de LCR : MENINGITIS.

Estudio de rutina al LCR. LCR = liquido estril LCR padecimiento no infeccioso: GRAM = No se observan bacterias. Microorganismos comnmente encontrados en Meningitis: Streptococcus pneumoniae 50% Neisseria meningitidis -casi 25% Estreptococos del grupo B-15% Listeria monocytogenes -casi 10% Haemophilus influenzae -menos de 10%

Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus

Haemophylus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Aspecto Microbiolgico.
Valores normales: Normalmente el lquido cefalorraqudeo no contiene flora alguna. Sin embargo, la muestra se puede contaminar con la flora normal de al piel durante la observacin de esta. INDICACIONES PARA LA RECOLECCION: Meningitis viral. Meningitis pigena. Meningitis tuberculosa. Meningitis crnica ( causada por Cryptococcus neoformans)

Cultivo del L.C.R.

Para los tipos de meningitis bacteriana, los medios de cultivo anaerobio ofrecen una sensibilidad de alrededor del 80-90%.
Proceso de la muestra para el cultivo: Las muestras deben trasportarse rpidamente al laboratorio y ser procesadas inmediatamente no despus de 30 minutos de recolectados. Rotular con el nombre del paciente, nmero de registro, fecha y naturaleza de la muestra. Si el mdico sospecha que la muestra puede contener bacilos alcohol, cidos resistentes, debe hacerlo saber en su solicitud al laboratorio.

Procedimiento.
1-El mdico debe obtener la muestra de LCR por puncin lumbar.
2-Una vez que lleg la muestra al laboratorio reportar la apariencia de la muestra haciendo nfasis en la claridad, turbidez, color, purulencia, presencia de sangre, cogulos o pelculas. 3-Uno de los tubos no se centrifuga, enviarlo para que se le haga el examen citoqumico. El otro tubo sirve para anlisis microbiolgico.

4-Independientemente del aspecto del LCR, est debe centrifugarse a 2500 r.p.m. por 20 minutos para concentrar la muestra.

5-Separar el sobrenadante el cual ser usado para la prueba rpida de aglutinacin en ltex. (VDRL para neurosfilis).
6-El sedimento se emplear para cultivo y realizar un frotis y teirlo con la tcnica de Gram.

El sedimento se siembra en placas con gelosa chocolate y gelosa sangre. Las placas se incuban a 37C en tensin parcial de CO2 de 24 a 48 horas. Si hay desarrollo bacteriano identificar colonias. Si despus de 48 horas no hay desarrollo bacteriano pueden ser descartados.

Agar Sangre..

Agar Chocolate.

Sembrar una asada del sedimento en cada uno de estos Ms usados medios:

>Agar sangre de carnero. >Agar Chocolate. >Agar Mac Conkey. >Thayer Martin. >Sabouraud (hongos). >Lowenstein Jensen (solo si se investiga BAAR).

comnmente para Neisseria meningitides y haemophylus influenzae

Diseminar por estras en toda la superficie de los medios slidos. Introducir el agar sangre de carnero y el agar chocolate en jarro hmedo con candela encendida (anaerobiosis). Incubar todos los medios a 36C, excepto el sabouraud que se incuba a temperatura ambiente, para el aislamiento de hongos patgenos, especialmente Cryptococcus neoformans. En portaobjetos nuevos o bien limpios con alcohol, hacer dos frotis pequeos (de aproximadamente un centmetro de dimetro) en el centro de la lmina. Colorear un frotis con Gram y otro con Ziehl Neelsen.

Procesamiento del L.C.R.

Agar Sangre y Agar Chocolate.

Son los medios ms frecuentemente empleados en el cultivo de LCR. Son medios en los que crecen la mayor parte de las bacterias patgenas. Constan de un medio base de nutrientes, agar y Deben incubarse en atmsfera de Co2 sangre de carnero que constituye un suplemento de nutricional 35-36C para Neisseria meningitidis y para el cultivo. Haemophylus influenzae. ste ltimo solo crece en agar chocolate ya que necesita

Cultivo para micobacterias. Esta investigacin se hace solo en solicitud del mdico. Se siembra en medio Lowenstein Jensen se incuba a 37C y se observa cada semana durante meses. Cultivo para dos Hongos. Generalmente solo se piensa en Cryptococcus neoformans. Siempre hay que realizar un examen al fresco y cultivo en Sabouraud.

TABLA 5 VALORES DEL LCR NORMAL Y EN LAS MENINGITIS

NORMAL BACTERIANA VIRAL TBC/HONGO S

LEUCOCITOS (CELS/MM3) 0-5 >1000

501000

100-500

PMN (%)

0-45
45-65

90
<40

<50
45-65

<50
30-45

GLUCOSA (mg/dl)
PROTENAS (mg/dl)

20-45

>150

50-100

100-500

MUCHAS GRACIAS!!