UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE MEDICINA EMBRIOLOGA HUMANA

CASO CLNICO PATOLOGA DEL DESARROLLO PULMONAR

MPSS. Jessica J. Castillo Moreno Dra. Ftima Ysusi Mendoza Dr. Jorge Adan Alegra Baos

CASO CLNICO

ANTECEDENTES MATERNOS

Se trata de paciente femenino de 1 da de vida extra uterina, la cual cuenta con los siguientes antecedentes perinatales:

Madre de 22 aos de edad, escolaridad primaria completa, ama de casa.

Gesta 3, Para 2, Cesrea I(actual) , Abortos 0 No tuvo control prenatal durante el embarazo.

Infeccin de vas urinarias a las 27 semanas de gestacin, manejada con antibiticos orales no especificados.

CASO CLNICO ANTECEDENTES MATERNOS

Acudi al servicio de Urgencias con Embarazo de 28 semanas de gestacin calculado por FUM. Presentaba dolor clico intermitente en hipogastrio, acompaado de salida abundante de lquido transvaginal claro. Ingres a hospitalizacin por Ruptura Prematura de Membranas . Se instaur manejo conservador indicando reposo absoluto, antibioticoterapia, y manejo con glucocorticoide (dexametasona 6 mg. I.M. c/12 hrs, 4 dosis)

CASO CLNICO PADECIMIENTO ACTUAL

Se realiz cesrea por Ruptura Prematura de Membranas de larga evolucin ( 7 d) ms riesgo de infeccin, obtenindose: o Producto nico vivo. o Sexo Femenino o De 29 semanas de edad gestacional o En presentacin plvica ( se encontraba ya poco lquido amnitico)

CASO CLNICO PADECIMIENTO ACTUAL

Naci flcida, ciantica, con pobre esfuerzo respiratorio y bradicardia. Se iniciaron maniobras de reanimacin neonatal con estimulacin tctil y administracin de O2 sin mejora.

CASO CLNICO PADECIMIENTO ACTUAL

Se dio apoyo con bolsa vlvula mascarilla, mejor la coloracin y la frecuencia cardiaca (100 lpm).

APGAR: 4/7 VER ESCALA DE APGAR SILVERMAN-ANDERSON : 6 VER ESCALA DE SA

CASO CLNICO PADECIMIENTO ACTUAL

Continu con dificultad respiratoria importante e hipoventilacin generalizada de campos pulmonares. Por lo que se intub y se decidi ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).

CASO CLNICO EXPLORACIN FSICA

SA 6 por aleteo nasal, disociacin traco-abdominal, tiraje intercostal y quejido respiratorio

Cara: Aleteo nasal, boca con cnula orotraqueal

Pulmonar: Campos pulmonares con hipoventilacin

generalizada, presencia de estertores finos bilaterales y quejido Muscular Hipoactividad y flacidez Piel: Fina , lisa con ligera cianosis perifrica y discreta descamacin superficial Extremidades: Hipotrficas, llenado capilar 2 segundos Genitales externos: Labios mayores que no recubren a los menores

CASO CLNICO
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA

Posterior a la intubacin FC 130 x min. FR: 45 x min. Dada por ventilador, sin automatismo respiratorio

VALORES NORMALES EN RN

FC:
FR:

120 - 160
30 80

TEMP: 36.1 37.7

PA: 60- 90 / 30- 60

Temperatura: 36.5 C
Peso: 1150g Talla: 35 cm. PC: 26.5 cm.

PESO: 1153 grs (29 SDG)

TALLA: 38. 6 cm (29SDG)

CASO CLNICO ESTUDIOS PARACLNICOS

a Gasometra Gasometra posterior al nacimiento reanimacin o o pH: pH: 7. 7. 50 20 o mm Hg Hg o PCO2: PCO2: 16.0 60 mm o mm o PO2: PO2: 226.0 45 mm HgHg o o SO2 SO2 100% 70% o HCO3: 14.8 mEq/ oHCO3 12 mEq/ ll
Prematuros: 18 - 26 mEq/l A Trmino: 20 - 26 mEq/l

http://tratado.uninet.edu/c0501i.html. Alteraciones metablicas del equilibrio cido-base. Cuidados intensivos peditricos.

Recin Nacida en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

CASO CLNICO EXPLORACIN FSICA

CASO CLNICO ESTUDIOS PARACLNICOS

Radiografa trax
o Cnula en posicin adecuada. o Campos pulmonares con infiltrado reticulogranular difuso
(imagen en vidrio esmerilado)
Vidrio esmerilado

o Broncograma areo bilateral.

CASO CLNICO RADIOGRAFIA DE TRAX

NORMAL

PACIENTE

CASO CLNICO EVOLUCIN

Posteriormente se administr un 2 esquema de surfactante, respondiendo satisfactoriamente. A las 24 horas la paciente present mejora ventilatoria con SA 1 por tiros intercostales. Campos pulmonares con adecuada ventilacin, estertores crepitantes diseminados y saturacin por arriba de 90%, permitiendo disminuir los parmetros del ventilador.

TIROS INTERCOSTALES

CASO CLNICO DISCUSIN DEL CASO

Mencione los antecedentes perinatales que considere importantes para el diagnstico en este caso. La madre no tuvo control prenatal Infeccin de vas urinarias en la 27 SDG Ruptura prematura de membranas Escaso lquido amnitico

Parto pretrmino de 29 SDG

DESARROLLO PULMONAR

CASO CLNICO DISCUSIN DEL CASO

PREGUNTAS PARA LA DISCUSIN DEL CASO

CASO CLNICO DISCUSIN DEL CASO

1. La paciente al haber pretrmino de 29 SDG.

nacido

En qu etapa del desarrollo pulmonar se encuentra? Cules son las principales caractersticas de esta etapa ?

CASO CLNICO DISCUSIN DEL CASO

2. En la semana 28 de gestacin la madre present amenaza de parto pretrmino por lo que le administran glucocorticoide. Por que considera que se llev a cabo esta accin?

CASO CLNICO DISCUSIN DEL CASO

3. Al nacimiento la paciente obtuvo APGAR 4/7 Y Silverman de 6

Cules son las implicaciones respiratorias de un producto que naci por cesrea en comparacin con un parto vaginal?

CASO CLNICO DISCUSIN DEL CASO

4. Ante la dificultad respiratoria del RN se da tratamiento con factor surfactante, presentando mejora

Cul es la razn de esta respuesta?

CASO CLNICO DISCUSIN DEL CASO

5. La madre present ruptura prematura de membranas, por lo que disminuy el volumen de lquido amnitico. En este caso: Tuvo el oligohidramnios, implicacin respiratoria para el feto ?

CASO CLNICO DIAGNSTICO

INTEGRASTE UN DIAGNSTICO? , MENCIONA CUL ?

Recin nacido femenino con prematurez moderada asociada a ruptura prematura de membranas

Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido tipo 1 (Enfermedad por Membranas Hialinas)

DESARROLLO PULMONAR ETAPA SEMANA EVENTO

EMBRIONARIA

47

Desarrollo de las vas areas mayores. Interaccin epitelial mesenquimatosa

PSEUDOGLANDULAR

8 16

DIVISIN COMPLETA DE LAS VAS AREAS BRONQUIOLOS TERMINALES (PREACINAR)

CANALICULAR

17 26

Formacin de acinos Crecimiento del lecho capilar (angiognesis) Neumocitos tipo I Y II Bronquiolos respiratorios

DESARROLLO PULMONAR ETAPA SEMANA EVENTO

SCULO TERMINAL

28 36

Formacin de los espacios areos transitorios Depsito de fibras elsticas en futuros espacios secundarios

ALVEOLAR

36 2 a 3 a.

Aparicin de septos secundarios, formacin de alvolos .

DESARROLLO PULMONAR

4- 7

8- 16

17- 26

27

Esquema de la va area con su respectivo epitelio regional

SURFACTANTE FACTOR TENSOACTIVO

Tienen receptores B adrenrgicos que influye en la sntesis de surfactante y son modulados por glucocorticoides

Disminuye la Tensin superficial Aparecen en la semana 26 DG

DESARROLLO PULMONAR TENSIN SUPERFICIAL

Propiedad fsica determinada por las fuerzas de cohesin en la interfaz de molculas de lquidos y gases

SURFACTANTE NORMALMENTE

Factor surfactante

Lquido alveolar

Qu ocurre en los alveolos del recin nacido pretrmino (RNPT)?

SURFACTANTE FACTOR TENSOACTIVO Prematurez Poca produccin de factor surfactante Tensin superficial elevada

Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido tipo 1 (Enfermedad por Membranas Hialinas)

Colapso alveolar

SDR TIPO 1 EPIDEMIOLOGA

Incidencia en relacin a la edad gestacional: 60-80% en menores de 28 semanas 15-30% entre 32 y 36 semanas

5% en RN de 37 semanas o ms
Asociado a asfixia intra-uterina prolongada por sufrimiento fetal o parto prolongado 20% de mortalidad neonatal

SDR TIPO 1 DIAGNSTICO

PRUEBA DE MADUREZ PULMONAR FETAL

Relacin lecitina/esfingomielina en lquido amnitico: 2:1 Indica madurez del factor surfactante < a 1.5: 1 Indica un mayor riesgo de desarrollar Sndrome de Dificultad respiratoria

SDR TIPO 1 ACCIN DE LOS CORTICOIDES

Aceleran la maduracin pulmonar:

Modulan la sntesis de lecitina y protenas del surfactante

Provocan la induccin de los receptores beta adrenrgicos de los neumocitos tipo II Modifican el parnquima pulmonar y disminuyen el edema Producen maduracin de los sistemas antioxidantes

Otras Hormonas Involucradas en el Desarrollo Pulmonar

Hormonas Tiroideas

Inducen y aumentan la produccin almacenamiento del Surfactante

Insulina

La hiperglucemia y la hiperinsulinemia estn relacionadas con el retraso en la maduracin pulmonar, como resultado del bloqueo por la insulina de la accin del cortisol sobre el factor fibroblasto/neumocito.

Andrgenos

Contribuyen a la sntesis proteica, al crecimiento y maduracin de muchos rganos

MEMBRANA HIALINA
oDada por la lesin epitelial oHipoxia y acidosis respiratoria oLos contenidos del exudado del plasma oAparecen a las 3 horas del nacimiento

CASO CLNICO REFERENCIAS

American Academy of Pediatrics - AHA. Manual de Reanimacin Neonatal. 5 edicin, 2006; p. 1-32. Behrman, et al. Nelson. Tratado de Peditra. 17 edicin, Editorial Elsevier Saunders, Madrid, 2004; pp. Carlson, B. Embriologa Humana y Biologa del desarrollo. 4 edicin, Editorial Elsevier Mosby, Barcelona, 2009; pp. 384-390. Moore, K. - Persaud, T. Embriologa Clnica. 8 edicin, Editorial Elsevier Saunders, Barcelona, 2008; pp. 202-207. Sadler, T. - Langman. Embriologa Mdica. 11 edicin, Editorial Lippincott Williams & Wilkins, 2009; pp. 203-207.

CASO CLNICO VALORACIN DE APGAR

PUNTAJE

ACRNIMO

VALORAMOS

1
Acrocianosis

2
Sonrosado

Apariencia Pulso Gestos Actitud Respiracin

Coloracin Frecuencia Cardiaca Irritabilidad Refleja Tono Muscular Esfuerzo Respiratorio

Cianosis central Palidez

Ausente No responde Flcido Ausente

Menor de 100 Quejido Leve flexin de extremidades Llanto dbil

Mayor de 100 Llanto activo Movimiento activo Bueno, activo

CASO CLNICO VALORACIN DE APGAR

El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento. Deben sumarse las puntuaciones de los 5 signos. 10 indica condiciones ptimas; entre 0 y 3 la necesidad de reanimacin inmediata Cuando el puntaje a los cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta los 20 minutos. VOLVER AL CASO

VALORACIN RESPIRATORIA SILVERMAN-ANDERSON

PUNTAJE VALORAMOS 0 1 2

Movimientos de trax y abdomen

Tiraje Retraccin xifoidea Aleteo nasal Quejido respiratorio

Normales. Rtmicos y regulares

Ausente Ausente Ausente

Trax fijo, abdomen en movimiento

Leve. Intercostal Discreto, leve Discreto, leve Leve e inconstante. Se ausculta con estetoscopio

Disociacin toracoabdominal (balanceo)

Intenso. Intercostal, supra e infraesternal Intensa Intenso Intenso y constante. Se ausculta a distancia.

Ausente

CASO CLNICO SILVERMAN-ANDERSON

Es un test que se utiliza mucho para la valoracin de la dificultad respiratoria en neonatologa.

PUNTUACIN Dificultad respiratoria leve Dificultad respiratoria moderada Dificultad respiratoria severa Sugiere asistir la ventilacin del paciente

1-2 3-4 5 >7

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