LA ASTENIA TUMORAL

J. Feliu
Servicio de Oncologa Mdica Hospital La Paz

La Astenia Tumoral
Es el sntoma ms frecuente en el paciente neoplsico (60-90%)
Es uno de los sntomas que ms Preocupa al enfermo

Deteriora su calidad de vida

Es uno de los sntomas que menos Preocupa a los mdicos

Valora el mdico

Astenia: Definicin

Sntoma

Subjetivo

Cansancio que no cede con el reposo

Astenia: Definicin
CANSANCIO
Experiencia fisiolgica en respuesta al esfuerzo excesivo Temporal Se alivia con el reposo

ASTENIA
Sensacin subjetiva y persistente de cansancio y debilidad, que no cede tras un reposo adecuado y que interfiere con las actividades de la vida diaria Persistente No se alivia con el reposo

Recuperacin psicolgica lenta Menor capacidad de concentracin

Astenia: Criterios de la ICD-10

A1 Cansancio significativo, disminucin de la energa o aumento de la necesidad de reposo, todo ello de manera desproporcionada para la actividad realizada recientemente A2 Debilidad generalizada o pesadez de brazos y/o piernas A3 Disminucin de la capacidad de concentracin A4 Poca motivacin o desinters por actividades habituales A5 Insomnio o hipersomnia A6 Sueo poco reapardor A7 Necesidad de rehuir determinadas actividades A8 Labilidad emocional A9 Dificultad para realizar las actividades de la vida diaria debido al cansancio A10 Problemas de memoria A11 Cansancio que persiste varias 6 horas trasde finalizar actividad todos o El enfermo debe padecer ms esosla sntomas B casi Los todos sntomas tienen laboral osemanas en otras ocupaciones los dasrepercusin durante alsocial menos dos en el ltimo C Existen evidencias los sntomas causados por el cncer o el Tto mes, y de al que menos uno de son ellos debe ser A1 D Los sntomas no son atribuibles a patologa psiquitrica

Astenia: Criterios ICD-10

66 (17%) Cumplen criterios ICD-10
379 Enfermos

141 (37%) Cansancio >2 semanas

Cella D et al. J Clin Oncol 2001;19:3385-91

Poca sensibilidad y mucha especificidad tiles para investigacin

Astenia: Prevalencia
Entre el 17 y el 90% de los pacientes con cncer El 75% si metstasis seas o cncer avanzado
USA 419 enf
74% la haban sufrido en alguna ocasin 32% tena astenia diariamente Slo el 50% se lo haba comentado a sus mdicos Slo el 25% haba recibido algn tratamiento Vogelzanz NJ et al. Semin Hematol 1997;34:4-12

USA 379 enf

76% la haban sufrido en alguna ocasin 30% tena astenia diariamente De 177 que trabajaban, 75% cambi de trabajo El 65% indic que sus cuidadores cogieron una media de 4.5 das libres para atenderles Curt GA, et al. Oncologist 2000;5:353-360

Astenia : Prevalencia
710 enf Espaa (ASTHENOS)

Prevalencia del 42% Se relaciona con: Anemia Dolor Alteraciones del sueo Alteraciones hidroelectrolitos Insuficiencia respiratoria

Carulla J et al. X Congreso SEOM 2005:140-141

Astenia: Etiopatogenia
Anemia
Tumor y citoquinas

Comorbilidades

Trastornos psicolgicos

ASTENIA

Frmacos

Caquexia y Desnutricin

Patologa del sueo

Tratamientos y sus complicaciones

Astenia Secundaria a Tratamientos

Anemia Aumento de productos de deshecho celulares Quimioterapia
El 50-100% de los pacientes Mayor intensidad con el nadir (10-14 d) Menopausia?. Toxicidad cardiaca / pulmonar Barrera H.E. (taxanos, CPT-11, fludarabina, cisplatino, methotrexate, vincristina

Radioterapia

Puede persistir meses o aos tras finalizar el tratamiento

El 35-100% de los pacientes Depende del volumen y rgano irradiado Mayor intensidad al finalizar la radioterapia Declinar transitorio de la eficiencia muscular?

Astenia: Factores Psicolgicos

Representa una de las principales manifestaciones de las enf. Mentales El 47% de los pacientes con cncer cumple criterios de patologa mental (trastorno adaptativo, ansiedad, depresin)

Amenaza

Estrs

Astenia

Respuesta Fisiolgica Emocional

Astenia: Trastornos del Sueo

Dedica ms tiempo a descansar y a dormir

Sueo de peor calidad con interrupciones frecuentes

Siesta Depresin

Ansiedad
Medicamentos Aumento de diuresis

Dolor
Tenesmo

Astenia Secundaria a Frmacos

Opioides Hipnticos Ansiolticos Antiemticos Neurolpticos Antihipertensivos

Astenia: Valoracin
Sntoma subjetivo: fiarnos del paciente Completar la informacin con los familiares y cuidadores
Caractersticas temporales (inicio, curso, duracin, patrn diario, intensidad) Caractersticas clnicas: debilidad, somnolencia, alteracin cognitiva, depresin Relacin con tratamientos previos Identificar factores predisponentes (anemia, dolor, comorbilidad) Evaluacin completa del resto de sntomas y de la calidad de vida

Multidimensionalidad de la Astenia
Fsica
Emotividad

Aspectos Cognitivos y mentales

Percepcin sensorial

ASTENIA

Econmicos

Comportamiento

Afectividad

Relaciones sociales

Ejemplos de Escalas
Escala Brief Fatigue inventory Cancer Fatigue Scale Dimensiones Intensidad, Interferencia Fsica, Cognitiva, Afectiva

Fatigue Symptom Inventory

Multidim. Fatigue Inventory

Intensidad, Frecuencia, Variacin

diurna, Interferencia General, Fsica, Mental, Actividad, Motivacin

Piper Fatigue Scale (revisada) Intensidad, Conducta, Afectividad, Cognitiva, Humor, Sentidos

Escala FACT de la Astenia

Estoy agotado Me siento dbil No tengo energa Estoy cansado Me cuesta empezar las cosas porque estoy cansado Me cuesta terminar las cosas porque estoy cansado Tengo energa Puedo hacer mis actividades normales Necesito dormir de da Estoy demasiado cansado para escuchar Necesito ayudas para hacer mis actividades normales Me frustra estar demasiado cansado para hacer lo que quiero Tengo que limitar mi vida social porque estoy cansado

Escala Unidimensionales de la Astenia

Verbales: Ausente / leve / Moderada / Intensa
Numricas 0-4 (Escala de toxicidad del NCI-CTC) LASA (Linear analog scale assessment)

Permiten seguir la evolucin en el tiempo Poca informacin Fciles de aplicar

Triple EVA de la Astenia

Nivel de energa durante la ltima semana El menor posible El mayor posible

10

Capacidad para realizar las actividades durante la ltima semana El menor posible El mayor posible

0
Calidad global durante la ltima semana El menor posible

10

El mayor posible

10

Tratamiento de la Astenia

Aliviar la astenia
Favorecer la adaptacin del paciente

Comentar con el enfermo los objetivos Ser realista Valoracin multidisciplinaria

Tratamiento de la Astenia
(National Comprehensive Cancer Network)

1- Valoracin de la astenia
2- Intervencin teraputica Medidas especficas Medidas inespecficas Tratamiento no farmacolgico

Tratamiento farmacolgico

Valoracin de la Astenia
Se encuentra o se ha encontrado inusualmente cansado? Puede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10? En qu medida el cansancio limita sus actividades cotidianas?
Astenia 1-3 . . . . . . Leve 4-6 . . . . . Moderada 7-10 . . . . Severa

Algoritmo de Actuacin frente a la Astenia

(National Comprehensive Cancer Network)

1-3 Leve Screening de la astenia - Presencia - Intensidad

Educacin y cuidados habitales

Reevaluar

Moderada (4-6) Severa (7-10) Atkinson A et al. Oncology 2000;14:151-161

Anamnesis Expl. Fsica Pruebas complem. Causas tratables - Dolor - Anemia - Estrs emocional - Sueo - Hipotiroidismo

Tratamiento de las Causas Especficas de la Astenia

Anemia
Dolor Trastornos de nutricin y electrolitos Comorbilidad Estrs emocional

Alteraciones del sueo

Desacondicionamiento fsico y nivel de actividad

Tratamiento de la Anemia
Es la causa reversible ms frecuente de astenia Tratamiento
Fe, A. flico, B12 Transfusin Eritropoyetina EPO: 10.000 u. 3 veces/sem 40.000u. /sem Darbepoyetina 150 mcg/sem o 500 mcg/21d Mximo incremento de calidad de vida con Hb 12g/dl

Tratamiento de la Depresin
El 15-25% de los pacientes con cncer tienen depresin

Slo el 2% reciben tratamiento antidepresivo

Tricclicos: poco adecuados para la astenia (sedante, hipotensor)

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: muy utilizados, pocos efectos secundarios

Antidepresivos atpicos: Bupropion (sus metabolitos actan como la anfetamina). Contraindicado si crisis convulsiva
549 enf. con depresin y cncer: paroxetina vs placebo mejora la depresin pero no reduce la astenia
Morrow GR, et al. JCO 2003;21: 4535-4641

Medidas Inespecficas
No farmacolgicas

Consejos e intervenciones psicosociales

Ejercicio fsico Tratamiento del sueo Farmacolgicas Psicoestimulantes Antidepresivos atpicos Corticoides y progestgenos Otros

Tratamiento de la Astenia: Consejos

Informar al paciente sobre la astenia como efecto secundario del tratamiento Apuntar en un diario los momentos del da con ms y menos astenia, las actividades que ms le agotan Con esos datos, planificar las actividades y los perodos de reposo

Tratamiento de la Astenia: Consejos

Alternar tareas que requieren esfuerzo con otras que no

Priorizar las actividades, realizando aquellas que considera ms importantes (aseo, vestirse) y delegando el resto
Interrumpir la actividad antes de sentirse cansado, incluso cuando esto suponga dejarla a medias Desarrollar una rutina para evitar repetir tareas En la medida de lo posible, realizar las actividades sentado No levantar pesos (nios, objetos) Utilizar prendas con bolsillos amplios para llevar utensilios Centrarse en las tareas con las que uno disfruta Planificar la actividad social para aquellos perodos de mayor energa

Tratamiento de la Astenia: Consejos

Aseo personal
Lavar el pelo con la ducha y no en el grifo Utilizar una silla para la ducha Utilizar esponjas grandes, peines y cepillos largos (reduce el esfuerzo)

Utilizar un asiento elevado en el toilet

Vestirse
Utilizar prendas holgadas, fciles de poner

Zapatos con velcro

Utilizar vestidos que se abrochan por delante Para ponerse las medias y los zapatos mover el pie hacia la rodilla en vez de inclinar el cuerpo

Intervenciones Psicosociales
Grupos de soporte estructurados
Counselling individual Terapias cognitivas Tcnicas de relajacin Hipnosis

Intervenciones conductuales con tcnicas de adaptacin

Ejercicio Fsico
Tumor Toxicidad Inactividad fsica Desacondicionamiento fsico Capacidad para el ejercicio fsico

Aumenta la masa muscular Aumenta la ventilacin y la perfusin Reduce el esfuerzo para realizar actividades Mejora la capacidad funcional Disminuye la sensacin de astenia (endorfinas) Estimula sentimientos de autocontrol, autoestima e independencia Mejora las relaciones sociales

Ejercicio Fsico
Autor Tumor N enf. Ejercicio Resultados
Dimeo Hematol. 59 Ergomtricos Astenia y estrs (1999) Mock Mama 50 Pasear en casa Capacidad de pasear (2001) Astenia y otros sint. Schwartz Mama 61 Pasear o libre Capacidad de pasear (2001) eleccin Astenia Metodologa Mock 111 Pasear en casa Capacidad de pasear Mama (2002) Astenia y otros sint. Pacientes en tratamiento activo o al finalizar el mismo Courneya Varios 96 Pasear en casa Astenia (2003) Calidad de vida Vara el tipo de ejercicio (bici, caminar, libre eleccin) Segal Prstata 135 Ej. Resistencia Astenia Vara la duracin (6 semanas a 6 meses) (2003) Calidad de vida

Tan slo un estudio con enf. en paliativos

Ejercicio Fsico
Es el procedimiento para mejorar la astenia ms estudiado Con las reservas metodolgicas, la mayora de los autores coinciden en su eficacia Contraindicacin: Metstasis seas con riesgo de fractura Trombopenia importante Fiebre

Ejercicios aerbicos con movimientos repetitivos

y rtmicos de los grandes grupos musculares Mnimo 30 mts. al da durante 3-7 das / semana En fase terminal: Fisioterapia y terapia ocupacional (pocos estudios)

Tratamiento de las Alteraciones del Sueo

Ejercicio regular (no al anochecer)

Mantener un ritmo sueo-vigilia regular

Evitar excitantes (cafena, frmacos) Buen control analgsico nocturno Eliminar estmulos desagradables de la habitacin (ruidos, relojes) No permanecer en la cama o en reposo ms tiempo del necesario Proporcionar estmulos cognitivos durante el da Evitar siestas a ltima hora de la tarde Baos calientes Hipnticos

Psicoestimulantes
Promueven la sensacin de bienestar

Disminuyen la astenia
Aumentan el apetito Contrarrestran la somnolencia provocada por los opiceos Efecto antidepresivo

Comenzar a dosis bajas e ir aumentando Efectos secundarios: insomnio, euforia, labilidad emocional Dosis altas: anorexia, pesadillas, paranoia, complicaciones cardiacas

Psicoestimulantes

Metilfenidato

Vida media: 2h, duracin 3-6h Dosis iniciales 5-20 mg/d. Dosis mxima 1mg/kg/d Contraindicado si HTA mal controlada, arritmia, ngor

Dextroanfetamina Dosis iniciales 2.5-5 mg/d. Dosis manten: 5-30 mg/d

Modafinilo Dosis iniciales 50-100 mg/d. Dosis manten 100-250 mg/d Cefalea, nuseas, vmitos e insomnio

Psicoestimulantes y Astenia Tumoral

Autor Bruera (1997) Wilerding (1995) Meyers (1998) Bruera (2003) Morrow (2005) Tumor Cncer avanzado Dolor crnico Enf. Neoplsicos Con opioides Diseo Abierto Aleatorizado N enf. Frmaco Resultados

32 Metilfenidato Actividad fsica Bradipsiquia 43 Metilfenidato Somnolencia 30 Metilfenidato Bradipsiquia Funcin cognitiva 31 Metilfenidato Astenia, calidad del sueo y de vida 51 Modafinilo Astenia, actividad

Tumores cerebrales Propios controles Cncer avanzado Astenia tras QT Abierto Abierto

Psicoestimulantes y Astenia Tumoral

Autor Bruera1 (2006) Lower2 (2005) Frmaco
Metilfenidato 5mg/12h Placebo Dexmetilfenidato 10-50 mg/d Placebo

N enf 52 53 77 75

Resultados Astenia el da 8 en los dos grupos Astenia Memoria

1Recomiendan

un mayor seguimiento, dado que la respuesta aumenta con el tiempo de tratamiento

2Mejora

de la escala FACIT-F para la astenia y de la HSCS memory subscale al mes de tratamiento Bruera et al. J.C.O. 2006;24:2073-8 Lower et al. Proc ASCO 2005;23;729

Modafinilo y Astenia Tumoral

Placebo 436 Enf

316 Enf 315 Enf

877 Enf

Modafinilio 431 Enf

BFI-3

Placebo Media DS 1.86 0.31

0.62 0.18 -0.87 0.14

Modafinilo Diferencia Media DS Mod-Pla 2.6 0.32

0.82 0.87 -1.31 0.15

Leve
Severa

2-4
7-10

11
17 73

0.74
0.20 -0.44

0.09
0.411 0.033

Moderada 5-6

Jean-Pierre P, et al. Cancer 2010;116:3513-3520

Antidepresivos y Astenia Tumoral

Empleo emprico

Inhibidores de la recaptacin
Bupropion til en pacientes con s. de fatiga crnica Dosis de 100-300 mg/d
Autor Cullum (2004) Moss (2005) Tumor Cncer y depresin Cncer avanzado Diseo Abierto Abierto N enf. Frmaco 15 43 Bupropion Bupropion Resultados Astenia Depresin Astenia Depresin

Sertralina y Astenia Tumoral

N Sertralina Placebo 95 94 Depresin (HADS-D) 24.1 25.4 Ansiedad (HADS-A) 23.9 25.8 FACT-G 71.9 70.2 FACT-F 56.8 57.1 QL-index 76.5 74.5 I.Kf 77.3 78.2

En el 1er anlisis interino (150 enfermos) se detuvo el reclutamiento tras detectar una menor supervivencia en los enfermos tratados con Sertralina Stockler MR et al. Lancet Oncol 2007;8:603-612

Esteroides y Progestgenos
Corticoides Anti-inflamatorio ( citoquinas) Efecto poco duradero (2-4 sem) Prednisona 20-40 mg/d Vigilar efectos secundario (miopata esteroidea)

A. Megestrol Controvertido Mejora el apetito y en dos estudios la astenia Aparece tras 1-2 semanas de su administracin Dosis: 160-480 mg/d

Otros Frmacos
Amantidina: til en la esclerosis mltiple AINES: COX 1 / COX 2 Frmacos anti TNF: anticuerpos, pentoxifilina

Talidomida
Melatonina Donepezilo (parasimpaticomimticoAltzeimer): JCO 2007;25:3475-81 Ginseng

Ginseng Americano (panax quinquefolius)

Ginseng Americano (panax quinquefolius)

Barton DL et al . Support Care Cancer 2010;18:179-187

Conclusiones

1-3 Leve Screening de la astenia - Presencia - Intensidad

Educacin y cuidados habitales

Reevaluar

Moderada (4-6) Severa (7-10) Atkinson A et al. Oncology 2000;14:151-161

Anamnesis Expl. Fsica Pruebas complem. Causas tratables - Dolor - Anemia - Estrs emocional - Sueo - Hipotiroidismo