Anda di halaman 1dari 25

II.

Keluhan Utama Tangan dan kaki sebelah kiri tiba-tiba lemas ketika bangun tidur

I. STATUS PENDERITA
Identitas Nama : Ny. Sri Umur : 61 tahun Alamat : Tulangan Pekerjaan : ibu rumah tangga Agama : Islam Masuk RS : November 2011 Tgl pemeriksaan: 14November 2011

III. Anamnesa
Pasien laki- laki berumur 56 th, Datang ke IRD RSD

Sidoarjo pada tanggal 14-11-2011 dengan keluhan saat bangun tidur tangan dan kaki kiri terasa lemas pada hari jumat jam 6 pagi, bicara pelo, tidak ada nyeri kepala,tidak ada mual, tidak ada muntah. Sebelumnya berobat ke mantri, namun tidak mendapat obat apa-apa, dan pasien disuruh ke RSD Sidoarjo.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Ada riwayat Hipertensi Ada Diabetes Melitus pernah stroke sebelumnya (tahun 2005)
Riwayat Kebiasaan:

Pasien merokok Tidak minum minuman beralkohol Tidak pernah olahraga


Riwayat Psikososial:

Masih bekerja

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum : cukup
Kesadaran Vital sign

: Compos mentis :
IRD Pemeriksaan
240/110mmHg 76 x/menit 36 C

Tensi Nadi Suhu

220/110 mmHg 72 x/menit 36 C

Status Interna
Kepala
Mata

Hidung : Bibir

conjungtiva anemis sklera ikterus dyspneu Cyanosis :: hiperemi : hiperemi ::-

-/-/-

Leher
Pembesaran KGB Faring Tonsil Retraksi otot leher JPV

Thorax
Bentuk : Cor Pulmo

: :

simetris S1S2 tunggal reguler Rhonki :-/Wheezing :-/-

Abdomen :
Supel, flat(+), Bising usus(+) Normal,

meteorismus(-). Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Ekstrimitas: Akral hangat ext.sup +/+ ext.inf +/+ Oedem ext.sup -/- ext.inf -/-

STATUS NEUROLOGIS
GCS : 4-5-6 RC :+/+ PBI : 3mm / 3mm Meningeal Sign ; a. Kaku kuduk : b. Brudzinski I : c. Brudzinski II : -

PEMERIKSAAN SYARAF OTAK


N. Olfaktorius Anosmia Hiposmia Parosmia N. Opticus Visus Lap. Pandang Melihat warna
: tidak di lakukan : tidak di lakukan : tidak di lakukan : tidak di lakukan : tidak dilakukan : +/+

N. Okulomotorius, N. Trochclearis, N. Abdusen


Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Pupil

Kanan :di medial :normal : bulat : 3 mm :+ :+

kiri di medial normal bulat 3 mm + +

Bentuk Lebar Rx cahaya lsg Rx cahaya tak lsg

N. Facialis

waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial waktu bergerak Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi

:simetris :simetris :simetris : asimetris : simetris : simetris : asimetris

N. Vestibulokoklearis
Vestibularis

Vertigo Nistagmus

:: -/-

Kokhlearis

Rinne Weber Schwabach

: tidak di lakukan : tidak di lakukan : tidak di lakukan

N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat Kedudukan waktu lidah di julurkan Atrofi Fasikulasi

: di tengah : miring ke kiri ::-

Pemeriksaan Sistem Motorik

Kanan Kekuatan otot lengan 5 Kekuatan otot tungkai 5 Kesimpulan : Hemiparese sinistra

kiri 3 3

Reflek

Reflek fisiologis

Kiri Reflek tendon Biceps Triceps Patella achilles Reflek patologis Hoffman/ trommner Babinski Chaddock Oppenheim Rossolimo Mendel- bachtrew Scaeffer Gonda

Kanan +2 +2 +2 +2

+2 +2 +2 +2

:-/:-/+ :-/:-/:-/:-/:-/:-/-

Sistem saraf otonom Miksi : dalam batas normal Defekasi : dalam batas normal Salivasi : dalam batas normal Siraj stroke score = (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x120)-

(3x1)-12= -3

Resume
Pasien laki- laki berumur 56 th, Datang ke IRD RSD

Sidoarjo pada tanggal 14-11-2011 dengan keluhan saat bangun tidur tangan dan kaki kiri terasa lemas pada hari jumat jam 6 pagi, bicara pelo, tidak ada nyeri kepala,tidak ada mual, tidak ada muntah. Sebelumnya berobat ke mantri, namun tidak mendapat obat apa-apa, dan pasien disuruh ke RSD Sidoarjo. RPD : HT + DM +

Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran GCS Vital sign

: lemah : compos mentis : 4-5-6


IRD Pemeriksaan

Tensi
Nadi

220/110 mmHg
72 x/menit

240/110 mmHg
76 x/menit

Suhu

36,7 C

36 C

Status internis Status neurologis Pembicaraan Reflek cahaya PBI N. Cranialais N. VII N. XII Motorik :

: dalam batas normal


: agak pelo : +/+ : 3mm/3mm : parese sinistra tipe sentral : parese sinistra tipe sentral

Extremitas superior : 5 / 3 Extremitas inferior : 5 / 3

Reflek fisiologis :
Reflek fisiologis

Kiri

Kanan +2 +2 +2 +2

Reflek tendon Biceps Triceps Patella achilles

+2 +2 +2 +2

Reflek patologis :

Hoffman/ trommner Babinski Chaddock Oppenheim

:-/:-/+ :-/:-/-

Siriraj scale score : -3

DIAGNOSA KERJA
Klinis

Topikal Etiologi

: Hemiparese Sinistra, parese N VII sinistra tipe sentral , parese N XII sinistra tipe sentral : : Suspect CVA INFARK TROMBOTIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium ; GDA, Profil lipid
EKG Foto thorax CT Scan

PENATALAKSANAAN7
Bed Rest
Rx: Infus RL 2fl/hari

Inj. Ranitidin 2x1 (iv) Inj. Antrain 3x1 (iv) Inj. Citicolin 2x1(iv) Inj. Lapibal 2x1 (iv) drip herbezer 7,5 mg/50 cc pz

PROGNOSA
Du Bois ad Bonam

TERIMA KASIH