Universidad de las Ciencias y el Arte de Costa Rica

Profesora : Lic. Josefina Arroyo Gonzlez

Realizado por: Hctor Arguello P

Deja constancia de todas las actividades que lleva a cabo en el proceso de cuidar pacientes. Detalla la atencin de cada uno de los momentos que tienen que ver con la evolucin del paciente. Las anotaciones aportan datos sobre el tratamiento y cumplimiento de indicaciones

Letra legible. Claras. Concisas. Usar lapicero negro o azul. No hacer tachones. Al final nombre con apellidos y (cdigo )

La forma
Lo que debemos de evitar al momento de confeccionarla. Evitar las faltas de ortografas, los tachones. No escribir fuera del marco establecido en la nota de enfermera. Hacerlo en forma legible y entendible, entre otras...

El fondo
Todo lo que tenemos que anotar relacionado al paciente: Estado del paciente, su condicin, evolucin y todos los cambios que presenta durante el turno

Apariencia general. Aspecto emocional. Estado de conciencia. rganos de los sentidos

disminucin

observar si en alguno presenta

Eliminaciones. Signos y sntomas. Verbalizacin. Competencia del paciente. Reacciones a medicamentos y los procedimientos.

Anote hora y fecha. Estado de conciencia y orientacin del usuario. Describa la apariencia general en orden cfalo-caudal. Anote los signos vitales y sus caractersticas.

Ordenamiento de la nota

Anote la hora de todo cronolgicamente. Reportar aceptacin y tolerancia de la dieta. Anota numero y caractersticas de las eliminaciones. Anote los estudios. tx que se le realizan, reporte las pendientes y su justificacin. Describa la condicin general al concluir la nota. Anote nombre , apellidos, cargo, cdigo y hora.

20 de febrero 2015. I turno 6am-2pm. Recibo a don Carlos Garita en su unidad consciente y orientado en sus tres esferas, ventilando con O2 por nasocnula 3L X, comunicativo, con SNG a drenaje libre con salida de lquido verdoso en bolsa recolectora, con mucosa oral hidratada, va perifrica en miembro superior izquierdo permeable pasndole solucin electroltica balanceada a 83 cc/h en bomba de infusin. Abdomen blando depresible con leve dolor a la palpacin y fajado, vendaje limpio y seco. Con sonda Foley fija con diuresis amarillo claro moderada cantidad, en posicin semifowler y en cama con barandas en alto NVO. Le tomo signos vitales encontrndose con TA: 110/65, normotenso. FC: 86Xfuerte rtmico. T: 36,7C, afebril R: 18X eupneico. Le realizo bao en cama, observndose la piel ntegra e hidratada, le realizo curacin de herida quirrgica, encontrndole abdomen abierto con bolsa de Bogot, se observan asas hidratadas sin signos de isquemia y suturas ntegras, con dreno de Penrose en hipogastrio izquierdo recolectando lquido serosanguinolento moderada cantidad, el cual se le cura sitio del drenaje y cambio de bolsa recolectora.. A las 9 am se le administra tratamiento IV: vancomicina 1g, amikacina 500mg, Plasil 1 amp y Buscapina 1 amp, sin presentar efectos adversos al tx. Le brindo comodidad y confort, cambios de posicin cada dos horas. En visita mdica a las 10 am se le suspendi O2 por nasocnula presentando buena ventilacin al aire ambiente y buen llenado capilar y se le ayuda a realizar espirometra insentiva. A las 11 am tcnico de laboratorio le toma muestra de sangre para control hemograma y leucograma. 11:45 am tcnico RX le toma placa de abdomen y trax. Por indicacin mdica a las 12:30 pm le suspendo drenaje de SNG y le inicio alimentacin enteral, glucerna a 50 cc/h por bomba kangaroo. Durante el turno no presenta complicaciones ni refiere dolor. Le brindo educacin relacionada a tcnicas de movilizacin, cuidados de sondas, dreno y ejercicios respiratorios. Tolera bien la NE, Micciona por Foley 750 cc durante el turno. No defec. Pendientes resultados de laboratorios y RX. Queda en su unidad en condicin estable en observacin y cumplindole tx. Cargo y nombre completo, (firma y cdigo)

Segn el cdigo procesal civil. Artculo 368.- Distintas clases de documentos. Son documentos los escritos, los impresos, los planos, los dibujos, los cuadros, las fotografas, las fotocopias, las radiografas, las cintas cinematogrficas, los discos, las grabaciones magnetofnicas y, en general, todo objeto mueble que tenga carcter representativo o declarativo.

Artculo 369.- Documentos e instrumentos pblicos. Son documentos pblicos todos aquellos que hayan sido redactados o extendidos por funcionarios pblicos, segn las formas requeridas y dentro del lmite de sus atribuciones.

Artculo 111.1. Es servidor pblico la persona que presta servicios a la Administracin o a nombre y por cuenta de sta, como parte de su organizacin, en virtud de un acto vlido y eficaz de investidura, con entera independencia del carcter imperativo, representativo, remunerado, permanente o pblico de la actividad respectiva. 2. A este efecto considrense equivalentes los trminos "funcionario pblico", "servidor pblico", "empleado pblico", "encargado de servicio pblico" y dems similares, y el rgimen de sus relaciones ser el mismo para todos, salvo que la naturaleza de la situacin indique lo contrario.

MUCHAS GRACIAS

Notas de enfermera antes de la computadora