Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda rea Cs.

De la Salud Programa de Medicina Clnica Gineco- Obstetricia

Faneite, Luca. Figueroa Lany

Radiaciones Ionizantes
Agentes qumicos

Factores Hormonales
Trastorno ovulatorio : 1972 Fathalla

29% de los tumores del tracto Femenino 3.7% de los procesos malignos 53% de la principal causa de muerte Representa la 5ta causa de muerte despus del Ca. de mama, colon, pulmn y pncreas

Tumores derivados del epitelio superficial (mlleriano) con o sin componente estromal:
*Seroso *Endometrioide (mesonefroide) *Mucinoso *Clulas claras

*Brenner
*Borderline (cistoadenocarcinoma)

*Mixto
*Maligno

*Mlleriano mixto maligno y adenosarcoma mlleriano

Edad, Raza Factores genticos genotipos de cncer de ovario hereditario: Cncer de ovario sitio especfico.
Asociacin cncer ovario-cncer mama. Sndrome cncer familiar Lynch tipo II (Ca. Colorrectal no polipoide, Ca. de endometrio y Ca. De ovario).

Tabaquismo

Tumores de origen estromal:

*Tu. de clulas de la granulosa *Luteoma estromal estromal *Tu. estromal esclerosante *Tu. de clulas de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma, androblastoma) *Tecoma y fibroma

*Tu. de clulas de Leydig

*Tu. de clulas lipdicas indeterminado

*Ginandroblastoma

*Mixtos y de tipo

*Tu. del cordn sexual con tbulos anulares

Tumores derivados de clulas germinales:

*Disgerminoma

*Tu. del seno endodrmico y poliembrioma

*Carcinoma embrionario *Corioncarcinoma *Teratomas *Slido maduro *Qustico maduro, benigno y con cambios malignos *Inmaduros (malignos)

*Estruma ovrico
*Carcinoide y estruma carcinoide *Mixtos

Tumores originados en clulas germinales y estroma:

*Gonadoblastoma, con o sin disgerminoma u otros tumores de clulas germinales

Tumores no especficos de ovario:

*Linfoma maligno y leucemia *Tumores de tejidos blandos *Tumores metastsicos (Tu. De Krukenberg)

*Adenocarcinoma

seroso:

Ms frecuente: 40% del total. Bilateral 50%. Macro: Qustico, Multiloculado, prolongaciones papilares. Liquido asctico es turbio y hemorrgico. Superficie papilares. lisa o con proyecciones

Micro:
-Bien diferenciados: Estructuras papilares bien conformadas con tallos fibrosos prominentes. -Mal diferenciados: papilas numerosas y no siempre se identifican tallos papilares. -Indiferenciados: aspecto slido.

*Adenocarcinoma seroso:

*Cistoadenocarcinoma Mucinoso:

Representa el 10 % de todos los cnceres de ovario, de los Tumores mucinosos solo el 15% son malignos.

Macro: Qusticos, Multiloculados y pueden alcanzar un dimetro grande (50 cm), pueden pesar hasta 25kg. Presentan reas slidas y proyecciones papilares.
Bilaterales 20%.

Micro:
-Presentan reas slidas, con evidentes atipias de las clulas epiteliales y estratificacin.
Prdida de la arquitectura glndular y necrosis. Estroma est compuesto por tejido fibroso denso y est invadido por cordones irregulares y glandulares apretadas entre s.

*Adenocarcinoma Mucinoso:

*Adenocarcinoma Endometrioide:

20% de los cnceres de ovario. 2do. En frecuencia despus del ADC seroso. Macro: Qusticos, friables y con estructura papilares que se proyectan hacia el lumen. Algunas veces slidos con reas de necrosis y hemorragia. Bilateral 30 50%.

*Adenocarcinoma Endometrioide:

Micro: Grados de diferenciacin dados por la estructura glandular, Papilas con epitelio pseudoestraificado con ncleo prominente, elongado e hipercromtico. Puede presentar (Adenocantoma). epitelio escamoso

*Adenocarcinoma Endometrioide:

*Carcinoma de clulas claras:

Mesonefroma. 5-11% de los canceres. Tamao variable. Parcialmente qusticos con reas amarillas, blanquecinas, grises y hemorrgicas. Bilateral 40%. Patrn histolgico ms frecuente: rea tubuloglandulares y quistes.

*Carcinoma de clulas claras:

*Tumor de clulas de la granulosa:

Mujer adulta, 5% en la adolescencia.

Tipo juvenil: Pubertad precoz y comportamiento maligno infrecuente.

70% en la postmenopausia.

Debe considerarse siempre como maligno.

Factores de riesgo: -Mayor de 5 cms. -+ de 3 mitosis. -Bilateral. -Rotura capsular.

*Tumor de clulas de la granulosa:

Produce hormonas que determinan metrorragias. Macro: qusticos slidos, blandos o firmes, depende de componente fibroso y celular. 95% son unilaterales. Asociados a endometroide. tumor de Brenner, ADC mucinoso o

Micro: Patrn microfolicular, macrofolicular, trabecular e insular. Luteinizacin.

*Tumor de clulas de la granulosa:

*Tumores de Sertoli - Leydig:

Clulas de ambos tipos. >Arrenoblastoma. >Androblastoma Micro:
Bien diferenciados: tbulos uniformes diferenciados recubiertos por una capa de clulas de Srtoli. Escasa clulas de Leydig. Rojos pardos bien delineados, unilaterales. Regin hiliar Diferenciacin intermedia: clulas de Srtoli inmaduras dispuestas en islotes, cordones o capas en un estroma con clulas de Leydig aisladas o en grupos.

*Tumores de Sertoli - Leydig:

Mal diferenciados: tbulos con hendiduras irregulares y papilas edematosas que semejan la rete testis.
Heterologos: elementos epiteliales de diferente origen: epitelio mucinoso de tipo intestinal es el ms frecuente.

*Tumores de Sertoli - Leydig:

Diferenciacin intermedia

Bien diferenciado

*Disgerminoma:

Representan el 2% de los cnceres de ovario, 75% aparecen en el 2do decenio. Homlogo radiosensible. al seminoma, muy

Macro: Unilateral, Bilateral 10 15%.

Superficie lisa y lobulada con cpsula blanca griscea. Superficie de corte slida de color rosada con hemorragia y necrosis.

Micro:

Agregados de clulas grandes redondas poligonales con abundante glicgeno y una membrana celular prominente rodeada por tabiques fibrosos con linfocitos.
Ocasionalmente sincitiotrofoblsticas clulas HCG.

*Disgerminoma:

*Tumor del seno endodrmico:

Tumor que deriva de las clulas que forman el saco vitelino. Encapsulado, superficie lisa y lobulado. Superficie de corte color canela o blanco griscea con reas qusticas, slidas, hemorrgicas y necrticas. Micro: 5 patrones: -Reticular, Festoneado, Polivesicular vitelino, Alveolar glandular , Slido. Presencia de cuerpos hialinos AFP.

*Tumor del seno endodrmico:

*Teratoma inmaduro:
Contiene tejido inmaduro de las tres capas de clulas germinales.

Representa el 1% de los teratomas ovricos.

Unilaterales lobulados y con superficie lisa. Superficie al corte: blandos, carnosos, gris o pardo oscuro con hemorragia y necrosis. Principalmente slidos, pueden tener reas qusticas de tamao variable. Micro: tejido de las 3 capas en periodo de diferenciacin.

Grado histolgico se relaciona con pronstico y metstasis.

*Teratoma inmaduro:

Tumor de krukenberg:
Tumor metasttico epitelial. Tubo digestivo fuente de origen. Criterios de clasificacin: -Corresponden histolgicamente a Ca. infiltrante de ovario. -Produccin intracelular de mucina por clulas en anillo de sello. -Reaccin sarcomatoide difusa del estroma ovrico. Macro: bilateral, tamao ( 4 15 cm), lisos y con vacuola, corte: slidos, blanco amarillentos, lobulados, brillantes, pueden presentar reas qusticas. Micro: Clulas en anillo de sello, clulas digestivas de tipo gstrico o colnico.

Tumor de krukenberg:

DIAGNOSTICO
Inspeccion:

Aumento de volumen abdominal, en hipogastrio o en region abdominal

La piel es tensa y brillante, vascularizacion venosa en forma de red (cabeza de medusa), el ombligo puede estar borrado

PALPACION: Tumores pequenos en el interior de la pelvis: Los quistes suelen ser ovoideos, pero los de mayor tamano suelen ser de superficie irregular Consistencia dura o renitente

PERCUCION
Se halla matidez en forma de media luna de concavidad inferior

TACTO VAGINAL
Se aprecia la forma, consistencia y su movilidad (individualizarlo y separarlo del utero)

PARACLINICOS
Radiografia Orienta a diagnosticos de determinados tumores que contienen material radiopaco ( quistes dermoides ) Su mayor utilidad s emuestra en el diagnostico de extendion a organos vecinos

ECOGRAFIA Permite presicion si s etrata de tumoraciones unicas o multiples, quisticas o solidas, benignidad o malignidad Permite establecer diagnosticos diferenciales

Establecer un diagnostico ecografico exacto sobre la naturaleza del tumor se han propuestos diferentes indices ecograficos que basados en los hallazgos mas relevantes pueden se de gran utilidad.

Indice morfologico: Proporciona informacion sobre la estructura

- Tamano - Tipo de capsula - Presencia de tabiques - Morfologia general del tumor

Indice hemodinamico: Evalua el comportamientovascular del tumor

INDICE MORFOLOGICO
PROBABLE BENIGNIDAD PROBABLE MALIGNIDAD
Mayor de 6cm Irregular y gruesa Multicameral Si Irregular y abirragada

Tamano capsula Tabiques

Menor de 6cm Regular y delgada Unicameral No Homogenea

Componente solido
Conf. general

Indice hemodinamico

Probable benignidad
Disposicion vascular Vasos perifericos y regulares Indice de resistencia Indice de pulsatibilidad Neovascularizacion del parenquima > 0,45 > 1,0 Moderada ,lenta

Probable malignidad
Vasos intramorales, irregulares en tabiques < 0,40 -0,45 < 1,0 Intermedia rapida

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNETICA

LAPAROSCOPIA: Los hallasgos que sugieren malignidad son: masas solidas de crecimientopapilar en la superficie externa del tumor

MARCADORES TUMORALES: CA-125: glucoproteina de alto peso molecular que se encuentra en el epitelio celomicode la superficie del ovario durante el desarrollo embrionario. Tiene garn valor en el seguimiento de la enfermedad cuando con valores previos elevados desciende a valores despues del tratamiento

- B-72.3
- UGF: Peptidos de fragmentos de la subunidad B de gonadotrofinas - NB 70K :Glucoproteina extraida de canceres ovaricos humanos - CA15-3: Determinante de antigenosobre glucoproteina de alto peso molecular que acompana a menudo a procesos malignos de mama - IL6 Y M-CSF( Factor estimulante de colonias de macrofagos) - AFP

LSA: Acido sialico en fraccion lipoproteica del plasma.

AFP: Alfaproteina. S encuentra en los tumores del seno endodermico, carcinoma embrionario y mas dudosamente en los germinomas. Beta-hCG: Subunidad Beta de coriogonadotropina humana. Es un marcador especifico de la enfermedad trofoblastica. LDH: La deshidrogenasa lactica. Puede encontarse en los tumores del seno endodermico, carcinoma embrionarioy disgerminoma. NSE: Enolasa especifica para neuronas. Puede desaparecer en casos de disgerminomas y de teratomas inmaduros

CITOLOGIA: Existencia de celulas que provienen del ovario

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Embarazo, ascitis. Diverticulitis intestinal o sindrome de colon irritable Tumores abdominales extragenitales Peritonitis Miomas Endometriosis Diverticulitis intestinal Sindrome de colon irritable Tumores malignos digestivos, urinarios, retroperitoneales. Se habla un mal pronostico de absesos y metastasis, una clasificacion tipo III, un tumor aneuploide, valores aumentados de CA-125

Clasificacion de estadios de la FIGO

Estadio I Crecimiento lirnitado a los ovarios I a. Lirnitado a 1 ovario. Sin ascitis, sin crecimiento en la superficie externa, con capsula integra I b. Limitado a los 2 ovarios. Sin ascitis, sin crecimiento en la superficie externa, con capsula integra I c. Tanto estadio Ia como Ib con: tumor en la superficie de 1 0 los 2 ovarios, con capsula rota 0 afectada, y/o ascitis con presencia de celulas malignas 0 lavados peritoneales positivos

Estadio II Tumor que afecta a 1 0 los 2 ovarios con extension a la pelvis II a. Extension y/o metastasis al utero y/o alas trompas II b. Extensi6n a otros tejidos pelvicos II c. Tanto estadio lIa como lIb con: tumor en la superficie de 1 0 los 2 ovarios, con capsula rota 0 afectada, y/o ascitis con presencia de celulas malignas 0 lavados peritoneales positivos

Estadio III
Tumor que afecta a 1 0 los 2 ovarios con: implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, metastasis superficiales hepaticas, extension al intestino delgado o epiplon confirmada histologicamente III a. Tumor macroscopicarmente limitado a la pelvis y con ganglios negativos, pero con implantes microscopicos en la superficie peritoneal abdominal III b. Tumor en 1 o los 2 ovarios, con ganglios negativos, pero con implantes en la superficie peritoneal abdominal menores de 2 cm III c. Implantes en la superficie peritoneal abdominal mayores de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos ESTADIO IV Uno o ambos ovarios afectados con metastasis a distancia. Si hay derrame pleural la citologia debe ser +, metastasis hepatica parenquimatosas

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS Tratamiento quirurgico: Tiempos del acto quirurgico

1.

Laparotomia media

2.
3.

Exploracion de cavidad abdominal

Tomas para la citologia

4. Exploracion del tumor 5. Histerectomia total con anexectomia bilateral 6. Biopsias multiples 7. Omentectomia 8. Apendicectomia

9. Linfadenectomia

TRATAMIENTO DE TUMORES MALIGNOS

ESTADIO I : Histerectomia y ooforosalpingectomia ESTADIO II : Histeroctomia+ooforosalpingectomia+Omentectomia+ Radioterapia ( irradiacion pelvica) o quimioterapia ESTADIO III :Extirpacion de utero + quimioterapia ESTADIO IV :Quimiotrapia

TRATAMIENTO EN LOS TUMORES MALIGNOS

Cirugia conservadora:
Criterios:

1. Tumor estadio Ia 2. Edad joven

3. Ovario contralateral normal

4. Estadificacion laparoctomica completa 5. Vigilancia de ovulacion

6. Ovariectomia contralateral una vez satisfecho el deseo de tener hijos

Quimioterapia: Cisplatino + ciclofosfamida , cisplatino + paclitaxel

DIAGNSTICO
Inspeccin:
Aumento de volumen abdominal, en hipogastrio o en region abdominal La piel es tensa y brillante, vascularizacion venosa en forma de red (cabeza de medusa), el ombligo puede estar borrado

PALPACIN: Tumores pequeos en el interior de la pelvis: Los quistes suelen ser ovoideos, pero los de mayor tamao suelen ser de superficie irregular Consistencia dura o renitente

PERCUSIN
Se halla matidez en forma de media luna de concavidad inferior

TACTO VAGINAL
Se aprecia la forma, consistencia y su movilidad (individualizarlo y separarlo del utero)

PARACLINICOS
Radiografia: Orienta a diagnosticos de determinados tumores que contienen material radiopaco ( quistes dermoides ) Su mayor utilidad se muestra en el diagnstico de extension a organos vecinos ECOGRAFIA: - Permite presicion si se trata de tumoraciones nicas o mltiples, qusticas o slidas, benignidad o malignidad - Permite establecer diagnsticos diferenciales.

Se han propuestos Diferentes ndices Ecogrficos que basados en los hallazgos mas relevantes y en la naturaleza del tumor pueden ser de gran utilidad diagnstica.

Indice Morfolgico: Proporciona informacin sobre la estructura

- Tamao - Tipo de Cpsula - Presencia de Tabiques - Morfologa General del tumor

Indice Hemodinmico: Evala el comportamiento vascular del tumor.

INDICE MORFOLGICO
PROBABLE BENIGNIDAD PROBABLE MALIGNIDAD
Mayor de 6cm Irregular y gruesa Multicameral Si Irregular y abirragada

Tamao Cpsula Tabiques

Menor de 6cm Regular y delgada Unicameral No Homognea

Componente Slido
Conf. General

Indice Hemodinmico

Probable benignidad
Disposicion vascular Vasos perifricos y regulares Indice de Resistencia > 0,45 Indice de Pulsatibilidad Neovascularizacin del parnquima > 1,0 Moderada , lenta

Probable malignidad
Vasos intramurales, irregulares en tabiques < 0,40 -0,45 < 1,0 Intermedia rpida

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNTICA LAPAROSCOPIA: Los hallazgos que sugieren malignidad son: masas slidas de
crecimiento papilar en la superficie externa del tumor

MARCADORES TUMORALES:
CA-125: Glucoprotena de alto peso molecular que se encuentra en el epitelio celmico de la superficie del ovario durante el desarrollo embrionario. Tiene gran valor en el seguimiento de la enfermedad cuando con valores previos elevados desciende a valores despus del tratamiento.

MARCADORES TUMORALES: - UGF: Pptidos de fragmentos de la subunidad B de gonadotrofinas. - NB 70K : Glucoprotena extraida de cnceres ovricos humanos . - CA15-3: Determinante de antigenos sobre la glucoprotena de alto peso molecular que acompaa a menudo a procesos malignos de mama. - IL6 Y M-CSF (Factor estimulante de colonias de macrfagos)

LSA: Acido sialico en fraccin lipoproteica del plasma.

AFP: Alfaproteina, Se encuentra en los tumores del seno endodrmico,
carcinoma embrionario y mas dudosamente en los disgerminomas.

Beta-hCG: Subunidad Beta de coriogonadotropina humana. Es un marcador

especfico de la enfermedad trofoblstica.

LDH: La deshidrogenasa lctica. Puede encontarse en los tumores del seno

endodrmico, carcinoma embrionario y disgerminoma.

NSE: Enolasa especifica para neuronas. Puede desaparecer en casos de

disgerminomas y de teratomas inmaduros

CITOLOGIA: Existencia de celulas que provienen del

Ovario.

PARAMETROS ECOMORFOLOGICOS QUE CUANTIFICAN LA PROBABILIDAD DE BENIGNIDAD O MALINIGNIDAD DE MASAS PELVICAS

BAJO RIESGO

RIESGO INTERMEDIO

ALTO RIESGO

ECOGENECIDAD

QUISTICA

MIXTO O COMPLEJA

SOLIDO Y/O COMPLEJO

PARED
TABIQUE

< 3mm (espesor)

3mm (espesor)

>3mm (espesor)

SIN TABIQUE < 3mm (espesor)

> 3mm (espesor)

> 3mm (espesor)

PAPILAS Y EXCRECENCIAS

< 3 mm (espesor de la base)

3 mm (espesor de la base)

> 3 mm (espesor de la base)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Embarazo, Ascitis. Diverticulitis Intestinal o Sindrome de Colon Irritable Tumores abdominales extragenitales Peritonitis Miomas Endometriosis Diverticulitis intestinal Tumores malignos digestivos, urinarios, retroperitoneales.

Clasificacin de Estadios de la FIGO

ESTADIO I Crecimiento limitado a los Ovarios. I a. Limitado a 1 ovario. Sin ascitis, sin crecimiento en la Superficie externa, con cpsula ntegra. I b. Limitado a los 2 ovarios. Sin ascitis, sin crecimiento en la superficie externa, con cpsula integra. I c. Tanto estadio Ia como Ib con: Tumor en la superficie de 1 o los 2 ovarios, con cpsula rota o afectada, y/o ascitis con presencia de clulas malignas o lavados peritoneales positivos.

Clasificacin de Estadios de la FIGO

ESTADIO II Tumor que Afecta a 1 o los 2 Ovarios con extensin a la Pelvis . II a. Extension y/o metastasis al utero y/o alas trompas.

II b. Extensi6n a otros tejidos pelvicos .

II c. Tanto estadio lIa como lIb con: Tumor en la superficie de 1 o los 2 ovarios, con cpsula rota o afectada, y/o ascitis con presencia de clulas malignas o lavados peritoneales positivos.

Clasificacin de Estadios de la FIGO

ESTADIO III Tumor que afecta a 1 o los 2 ovarios con: implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, metstasis superficiales hepticas, extensin al intestino delgado o epipln confirmada histologicamente .

III a. Tumor macroscpicamente limitado a la pelvis y con ganglios negativos, pero con implantes microscpicos en la superficie peritoneal abdominal .

Clasificacin de Estadios de la FIGO

III b. Tumor en 1 o los 2 ovarios, con ganglios negativos, pero

con implantes en la superficie peritoneal abdominal menores de 2 cm. III c. Implantes en la superficie peritoneal abdominal mayores de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.
ESTADIO IV

Uno o ambos ovarios afectados con metstasis a distancia. Si hay derrame pleural la citologa debe ser +, metstasis heptica parenquimatosas.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS Tratamiento Quirrgico: Tiempos del acto quirrgico

1. Laparotomia media

2. Exploracion de cavidad abdominal

3. Tomas para la citologia 4. Exploracion del tumor 5. Histerectomia total con anexectomia bilateral 6. Biopsias mltiples 7. Omentectomia 8. Apendicectomia

9. Linfadenectomia

TRATAMIENTO DE TUMORES MALIGNOS

ESTADIO I: Histerectomia y Ooforosalpingectoma. ESTADIO II: Histerectomia + Ooforosalpingectoma + Omentectoma + Radioterapia ( irradiacion pelvica) o quimioterapia. ESTADIO III: Extirpacion de tero + quimioterapia ESTADIO IV: Quimiotrapia

TRATAMIENTO EN LOS TUMORES MALIGNOS

Ciruga Conservadora:
Criterios:

1. Tumor estadio Ia 2. Edad Joven

3. Ovario Contralateral Normal

4. Estadificacin laparotmica completa 5. Vigilancia de Ovulacin

6. Ovariectomia contralateral una vez satisfecho el deseo de tener hijos.

Quimioterapia: Cisplatino + Ciclofosfamida , cisplatino + paclitaxel