460 a.

Galeno tisis: ulceracin de los pulmones, tos, fiebre, consuncin del cuerpo por pus

Siglo XIX

Plaga blanca, mal de vivir" o "mal du sicle" epidemia de TB en Europa, ideal de belleza romntica en Europa palidez , etreo raptos de creatividad y las fases finales es la belleza suprema renunciar a lo mundano

1869

Jean Antoine Villemin :la tuberculosis era una enfermedad infecciosa

1882

Robert Koch : descubre mycobacterium tuberculosis

La Miseria, de Cristbal Rojas (1886). El autor, aquejado de tuberculosis,

refleja el aspecto social de la enfermedad, y su relacin con las condiciones de vida durante los ltimos aos del siglo XIX.

una de las enfermedades infectocontagiosas con mayor carga de enfermedad en el mundo

tercera parte de la poblacin mundial. 2000 millones de personas

Los nios pequeos menores de 5 aos presentan con mayor frecuencia formas diseminadas y graves

enfermedad en nios es usualmente paucibacilar

1. Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia , AIEPI. Capitulo 7.Tuberculosis infantil 2012 2. Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1993 3. Reporte OMS 2003

la incidencia en el mundo es de 139 casos por 100.000 habitantes Incidencia en Colombia es de 25,6 por 100.000 habitantes Colombia contina siendo un pas endmico, con 11.663 casos reportados en el 2009, segn la OMS, y 717 en menores de 15 aos importancia de la coinfeccin con VIH/SIDA

CCAP tuberculosis en nios. Volumen 10 Nmero 2 Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia , AIEPI. Capitulo 7.Tuberculosis infantil 2012

En el ao 2008, la cobertura de vacunacin con BCG en nios y nias menores de un ao en Colombia fue de 92.6%8, disminuyendo con respecto al ao anterior.

pobreza Menor de 5 aos el hacinamiento

Comorbilidades.

la

TB

desnutricin

Tto Inmunosupre sor el abuso de sustancias

Nexo epidemiolgico

infeccin por VIH

La primavera, de Sandro Botticelli (1482)

Los rasgos de la amante del pintor, Simoneta Vespucci (Una de las tres gracias, figura de la izquierda), de rostro plido y aspecto febril, propios de la tuberculosis que sta padeca, acabarn convirtindose en el paradigma de la belleza romntica.

Mycobacterium tuberculosis bacilo alcohol resistente pared constituida por lpidos. delgado y curvo 2 - 4m de longitud Inmovil aerbico estricto, que en reas secas y oscuras puede mantener su virulencia por meses. Tie color magenta en Zieht Neelsen Cto lento (14-24 hrs para su divisin) Ingestin Persona a persona por aerosoles de va area. ( secreciones, expectoracin, saliva) Fmites contaminados 1 - 5m
CCAP tuberculosis en nios. Volumen 10 Nmero 2

Transmisin

progresin a enfermedad depende

nmero de microorganismos concentracin en el aire (volumen/ventilacin) tiempo de la exposicin estado inmune del individuo

CD4 inmunidad especifica activacin Mo frente a Ag CD8 granuloma NKcell destruccin intra y extracell Menor con contacto fuente (nios menores se encuentra disminuido)

Fagocitosis del bacilo, puede haber 4 situaciones: 1. Destruccin bacilo por sist inmune. (usualmente no en nios) 2. Granuloma , que encapsulan al bacilo y lo llevan a forma latente 3. neumonitis, linfangitis viajan a ndulos linfticos, adenomegalias complejo primario 4.Extrapulmonar

Inhalacin partculas < 5 m

Aum cell (monocitos,linfocitos, mo), IL12,citocinas, IFN, FNT

Alveolo

Macrfago alveolar, cell dendrtica fagocitan el bacilo rta inflamatoria

Riesgo 1. nio < de 1 ao: 40% diseminar y 10% TB menngea 2. > 5 aos: 5% diseminar y 0.5% TB menngea

La primera y ltima comunin, de Cristbal Rojas, (1888).

1.

2.
3. 4.

5.
6.

Clnico Epidemiolgico Radiolgico. Tuberculinico (PPD). Microbiolgico. Estudios especficos.

Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, WHO/HTM/TB/2006

Tos crnica > 21 das.

T > 38 C x 14 das. (excluir malaria, neumona) 37 - 80 % de los casos.

Perdida de peso o retraso en el desarrollo

WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006.7

Corresponde al 80% de las manifestaciones clinicas.

pulmones, bronquios, pleura regin perihiliar

Localizacin

Otros sntomas y signos incluyen: inapetencia y debilidad crpitos y sibilancias dolor pleurtico y disnea La sudoracin nocturna la hemoptisis

Linfadenopatia cervical (67%) Meningitis tuberculosa (13%)

Tuberculosis miliar (5%)

Otras formas (sea, renal, gastrointestinal, cutnea)

CCAP

tuberculosis en nios. Volumen 10 Nmero 2

a. signos fsicos alta mente sugestivo cifosis, sobre todo de reciente aparicin (como resultado de la tuberculosis vertebral) linfadenopata cervical no dolorosa ampliada

b. signos fsicos que requiere una investigacin para excluir TB extrapulmonar: meningitis no responde al tratamiento con antibiticos, con un inicio subagudo derrame pleural derrame pericrdico distensin abdominal con ascitis ganglios linfticos no dolorosos agrandados signos de hipersensibilidad tuberculina (por ejemplo, conjuntivitis flictenular, eritema nodoso). prdida de peso o falta de aumento de peso

 Forma extrapulmonar ms frecuente. Los sntomas inician de 6-12 meses despus de la infeccin inicial. La presencia de adenopata cervical de >2,5 cm, por ms de 4 semanas sin una causa o rta al tto antibitico sospechar TB.

Caracterstica

La mayora de los nios tienen una PPD (+) y la Rx del trax muestra anormalidades en el 30 - 40% de los casos

Cruz, Starke; Pediatric Tuberculosis; Pediatrics in Review 2010;31;13

Esta forma con mayor mortalidad y secuelas graves en los nios con TB. Inicia los sntomas 2-6 meses despus de la infeccin primaria y ms del 50% de los pacientes son < de 2 aos. Sntomas inespecficos Caractersticas clnicas Cefalea, nusea, fiebre y cambios en el comportamiento

Compromiso de nervios craneales (III, VI y VII) e irritacin menngea con aumento de la PIC y rigidez de nuca. Linfocitos (100500 cells/mm3) Disminucin de la glucosa (2040 g/dl) Aumento de las protenas (>300 mg/dl )

LCR

Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia , AIEPI. Capitulo 7.Tuberculosis infantil 2012

Ms frecuente en nios menores de 5 aos y en pacientes Inmunosuprimidos.

Inicia 2 a 6 meses despus de la primoinfeccin, progresar ms rpidamente en neonatos.

Fiebre Hepatomegalia Alteraciones pulmonares Esplenomegalia Linfadenopata Se asocia a meningitis tuberculosa en un 20 - 40% de los nios Hacer PL
Tuberculosis in Children.Carlos M. Perez-Velez, M.D., and Ben J. Marais, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2012; 367:348-361

Caractersticas clnicas

 Contacto estrecho: Viva en la misma casa

contacto

contacto frecuente con el caso fuente con esputo + para TB

Caso fuente Tb :esputo pero cultivo +

Influye: Duracin y cercana de la exposicin. TB pulmonar o larngea pueden infectar ms, debido a que son ms bacilferos.

WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006.7

Solicitar Rx de trax:

Todo nio sintomtico respiratorio. PPD positiva.

En contacto con personas con TB.

Olga Patricia Panqueva, Jaime Morales. Tuberculosis en nios. Precop SCP Volumen 10 Nmero 2

La imagen ms comn es la de opacificacin persistente en el pulmn, junto con adenopatas hiliares o glndulas linfticas subcarinales.

El patrn miliar de la opacificacin en los nios no infectados por VIH es altamente sugestiva de TB. Los pacientes adolescentes con TB tienen cambios RXT similares a pacientes adultos con derrames pleurales e infiltrados apicales con la formacin de caries siendo las formas ms comunes de presentacin.
sndrome de condensacin en hemitrax derecho con derrame pleural

Lactante de 8 meses, consulta por cuadro febril prolongado, tos y pobre incremento ponderal. BK en esputo (+). Se diagnostica tuberculosis miliar. No present meningitis. Control normal post tratamiento.

Clinical forms of tuberculosis in a Chilean children's hospital, 1989-2005. Rev Chil Enf Respir 2008; 24:101-105

Adolescente, sexo femenino, 13 aos, con diagnstico de neumona, tratada con macrlidos por 14 das, posteriormente con corticoides inhalatorios durante 10 meses. Persiste con tos y expectoracin, agregndose baja de peso, febrculas y crepitaciones en ambos campos pulmonares en el momento de esta radiografa. BK en esputo (+). Recibe tratamiento, quedando con lesiones fibrticas. Tuberculosis tipo adulto.

Clinical forms of tuberculosis in a Chilean children's hospital, 1989-2005. Rev Chil Enf Respir 2008; 24:101-105

Tubercuoloma en tlamo derecho y ganglios basales en un nio de 7 aos, con TBC miliar

Cruz, Starke; Pediatric Tuberculosis; Pediatrics in Review 2010;31;13

PPD (test de Mantoux): purified protein derivative.

Formada por una combinacin de Ags mycobacterianos Rta de hipersensibilidad retardada representada por una induracin

PPD Positiva Infeccin por M tuberculosis latente ms no enfermedad

PPD es estndar 5 unidades de tuberculina (UT) de la tuberculina derivado proteico purificado (PPD)-S 2 U de tuberculina PPD RT23

Un PPD debe considerarse como positivo en nios de alto riesgo (incluye nios infectados por el VIH y los nios con desnutricin severa, es decir, aquellos con evidencia clnica de marasmo o kwashiorkor):> 5 mm de dimetro de la induracin en el resto de los nios (si han recibido una vacunacin Calmette-Gurin (BCG):> 10 mm de dimetro de induracin. Valor de la prueba

Confirmar con BK

Esputo inducido Aspiracin gstrica Cuerda naso gstrica Biopsia ganglio linftico
La confirmacin es importante cuando

todos los nios se les debe realizar frotis y cultivo (patrn de oro).

sospecha de TB resistente a los medicamentos infeccin por el VIH casos complicados o graves de la enfermedad un diagnstico incierto.

Esputo siempre se debe obtener en nios de ms edad (de 10 aos de edad o mayores) que son sospechosos de tuberculosis pulmonar. nios menores de 5 aos de edad el esputo es difcil de obtener y la mayora de los nios son baciloscopia negativa. Bacilos son ms altos en los nios mayores (ms de 5 aos

expectoracin

de edad) y adolescentes, y en los nios de todas las edades con enfermedad grave.
3 maanas consecutiva

Aspiracin gstrica

Muestra ideal 10 ml Contraindicado en: atresia esofgica, epistaxis, lesin obstructiva de nasofaringe

Induccin del esputo

Buen rendimiento de la muestra Segura 2 O MAS SON POSITIVAS

sitio Ndulo linftico perifrico (cervical) TB miliar TB menngea Efusin pleural (escolares, adolescentes)

Practica Dx Bx ndulo linftico o aspiracin aguja fina Rx trax y puncin lumbar Puncin lumbar (TAC) Rx trax, anlisis bioqumico pleural (concentracin protenas, glucosa), conteo celular y cultivo

TB abdominal
osteoarticular TBC de serosas (pleural y pericrdica) 68,5 U/L y 95,5 U/L,

Ecografa abdominal
Rayos X y biopsia sinovial Deaminasa de adenosina

Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, WHO/HTM/TB/2006

A l'Enseigne de Gersaint, de Antoine Watteau (1720)

una de las ltimas obras del pintor, realizada durante un viaje a Londres con objeto de pagarse el tratamiento para la enfermedad que acabara con su vida

principales objetivos 1. curar al paciente (rpida eliminacin de la mayora de los bacilos) 2. evitar la muerte por TB activa o sus efectos tardos 3. Prevenir recada de la tuberculosis (mediante la eliminacin de los bacilos latentes) 4. prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos (mediante el uso de una combinacin de frmacos) 5. disminuir la transmisin de la tuberculosis a otras personas.

FARMACOS DE 1 LINEA PARA EL TRATAMIENTO DE LA TBC

Frmaco
Isoniazida

Dosis
10 a 15 mg/kg

Penetracin en SNC
100%

Efectos Adversos
toxicidad heptica y polineuritis
toxicidad heptica Gota, rash neuritis ptica

Rifampicina

10 a 20 mg/kg

10 a 20%

Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

30 mg/kg 15 a 20 mg/kg 15 mg/kg

100% mnima mnima

Ototoxicidad y nefrotoxicidad

1. Fase intensiva

4 medicamentos

isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol

diarios durante 2 meses

TTO antiTB

dos medicamentos
2. Fase de

continuacin

isoniazida y rifampicina 3 veces por semana durante 4 meses

FARMACOS DE 1 LINEA PARA EL TRATAMIENTO DE LA TBC

diario Frmaco Dosis (mg/kg)

10-15 (4-6)

3 veces por semana mximo Dosis (mg/kg)

10 (8-12) 10 (8-12)

Dosis mxima

Isoniazida

300

Rifampicina

10 (8-12)

600

600

Pirazinamida Etambutol Estreptomicin a

25 (20-30) 20 (15-25) 15 (12-18)

35 (30-40) 30 (25-35) 15 (12-18)

Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, WHO/HTM/TB/2006

CATEGORIA I

TB pulmonar con baciloscopia positiva TB pulmonar con baciloscopia negativa con extensa afectacin del parnquima Formas severas de tuberculosis extrapulmonar (excepto meningitis Enfermedad por VIH concomitante
TB tratada previamente TB pulmonar BK (-) y formas menos severas de TB extrapulmonar. TB MDR

CATEGORIA II CATEGORIA III

CATEGORIA IV

fase

duracin

medicamento
Isoniazida Rifampicina Pirazinamida etambutol

Dosis (mg/kg)
5(4-6) 10 (8-12) 25(20-30) 20(15-25) nios

intensiva

2 meses diarios

Fase de continuacin

4 meses trisemanal

Isoniazida rifampicina

10 (8-12) 10 (8-12)

Marcela Calle Pez; TUBERCULOSIS EN EL LIO, Guas de pediatra practica basadas en la Evidencia; 2009

fase

duracin
2 meses diario

medicamento
Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Isoniazida Rifampicina Etambutol

Dosis (mg/kg)
5(4-6) 10 (8-12) 25(20-30)

inicial

Fase de continuacin

5 meses

10 (8-12) 10 (8-12)

fase

duracin
2 meses diario

medicamento
Isoniazida Rifampicina Pirazinamida

Dosis (mg/kg)
5(4-6) 10 (8-12) 25(20-30)

inicial

Fase de continuacin

4 meses trisemanal

Isoniazida rifampicina

10 (8-12) 10 (8-12)

Marcela Calle Pez; TUBERCULOSIS EN EL LIO, Guas de pediatra practica basadas en la Evidencia; 2009

Fase intensiva

Fase continuacin

2HRZS 2HRZ(S o E)
6HRZE

4HR 7-10 HR
Ninguno (rgimen por 6 meses en total

P r e d n i s o l o n a 2 mg/Kg/ da por o se aumenta 4 mg/kg/ da 4 semanas y reducir 2 semanas despus.

WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006.7

Tos > 21 das Adenome galia > de 2 x 2 cm

Sospecha de TB

Fiebre >14 das

PPD Rx Trax

contacto con persona con TB

prdida de peso

Clasificar

Atencin integral de las enfermedades prevalentes en la infancia. AIEPI. Capitulo 7. Tuberculosis infantil 2012.

SOSPECHA TUBERCULOSIS GRAVE TUBERCULOSIS CONFIRMADA TUBERCULOSIS CLNICA TUBERCULOSIS LATENTE CONTACTO CON TUBERCULOSIS

Algn sntoma de sospecha de TBC y uno de los siguiente:

Cualquier signo general de peligro Rigidez de nuca Comportamiento anormal reciente Tiraje subcostal Infeccin VIH/SIDA DNT severa

Algn sntoma de sospecha de TBC y uno de los siguientes:

- Cultivo de esputo o jugo gstrico (+) para M. tuberculosis - BK (+) - Histopatologa (+) - PPD (+)

Algn sntoma de sospecha de TB con BK y cultivo (-) y uno de los siguientes:

- Rx sugestiva de TB - PPD (+)

Todos los siguientes:

-Contacto con persona con TB -Asintomtico -Rx normal -PPD (+)

Todos los siguientes:

-Contacto con persona con TB -Asintomtico -Rx normal -PPD (-)

2 semanas de iniciar el tto

Al final fase intensiva

Cada 2 meses hasta finalizar tto

evaluacin de los sntomas, la evaluacin de la adherencia al tratamiento la investigacin sobre cualquier efecto eventos medicin de peso

Una muestra de esputo de seguimiento para baciloscopia a los 2 meses despus de iniciar el tratamiento

Vacuna de bacilos vivos atenuados derivada de M. bovis proteccin contra las formas diseminadas en nios pequeos, como la miliar y la menngea. (75-80%) No proteccin contra el desarrollo de TBC pulmonar de tipo adulto y su aplicacin no debe influir en la interpretacin de la PPD, ni para decidir la administracin de tratamiento. Tan pronto despus del nacimiento, neonatos + 2 kg, 1er ao

Tercio superior de deltoides derecho,

intradrmica No proteccin adicional en revacunacin

Complicaciones: (1-2%) abscesos locales infecciones bacterianas secundarias adenitis supurativa queloides locales