Obstculo mecnico o funcional al flujo de orina en el tracto urinario ya sea en el rin o en el exterior.

CARACTERISTICAS
Deteccin del flujo de orina. Puede producir insuficiencia renal; obstr. urinaria bilateral o unilateral de nico rin funcionante. Obstr. Mas de 1 mes de duracin: dao renal funcional o estructural.

ETIOLOGIA
Gran diversidad de lesiones congnitas o adquiridas. Infancia: predominio congnito (estenosis unin pieloureteral, reflujo vesicoureteral, vejiga neurogena). Mujer: embarazo, litiasis, tumor ginecolgico. Hombre: Hiperplasia y cncer prstata, litiasis, estenosis uretrales.

Clasificacin de Uropatia Obstructiva

INTRALUMINAL Litiasis Tumores (Hipernefroma, urotelioma) Necrosis papilar Cogulos INTRAPARIETAL Estenosis congnita Estenosis postinfecciosa Estenosis postraumtica Estenosis isqumica

EXTRAPARIETAL (compresin extrinseca) Urter retrocavo Fibrosis retroperitoneal Tumores (prstata, vejiga) Hiperplasia prosttica EXTRAPARIETAL (disfuncion neuromuscular) Vejiga neurogena Vejiga automtica: Lesin sobre L1 L3 Vejiga tona: Lesin bajo L1 L3 Reflujo vesico ureteral

UROPATIA OBSTRUCTIVA DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

La obstruccin supravesical puede afectar a cualquier sector del aparato urinario alto. Cuanto ms cerca est la obstruccin de la unin uretero plvica, los sntomas aparecern de manera ms aguda y temprana, siendo ms rpido el proceso destructivo renal

FORMAS AGUDAS
COLICO NEFRITICO La obstruccin aguda supravesical: Distensin retrgrada aguda del sistema calicial, causa mas frecuente Litiasis Urinaria. CLINICA: Dolor generalmente Unilateral irradiado hacia vejiga, genitales, e incluso hasta cara interna del muslo, acompandose de una gran agitacin del paciente.

Muy frecuentemente aparece hematuria (a veces slo microscpica) y sntomas de irritacin vesical especialmente cuando la obstruccin se produce en el ltimo sector del urter y en su porcin intramural. DIAGNOSTICO: RX Simple: Ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto, discreto aumento de tamao de la silueta del rin doloroso y posibles imgenes radiopacas sugestivas de clculos a nivel renal o ureteral. Ecografa abdominal: podemos visualizar el clculo o un proceso tumoral o qustico que comprometa el vaciado ureteral. Sedimento urinario: Confirmar la presencia de cristaluria y/o microhematuria.

TRATAMIENTO: administracin de analgsicos y antiinflamatorios, que ser va parenteral si no responde o no puede usarse la va oral y la rectal; el reposo en cama, el calor local y los baos con agua caliente contribuyen a relajar al paciente. Derivacin urinaria mediante cateterismo ureteral endoscpico o colocacin de una sonda de nefrostoma percutnea. En el resto de los casos sern necesarios otros procedimientos endourolgicos (ureterorrenoscopia), de litotricia extracorprea, de ciruga abierta o laparoscpica, para la completa resolucin del cuadro que devolvern la normal permeabilidad a la va urinaria.

ANURIA EXCRETORA
Es la interrupcin de la secrecin urinaria por par te de un rin (nico funcionante), o de los dos, como consecuencia de un bloqueo completo de las vas urinarias excretoras altas. CLINICA: La orina no llega a la vejiga y por consiguiente no se produce deseo miccional. La vejiga se encuentra vaca o contiene muy poca orina (menos de 200 ml en 24 horas). Este cuadro suele ir precedido de un clico nefrtico o de un dolor renoureteral ms o menos llamativo.

DIAGNOSTICO: Rx Simple: Volumen de ambos riones, presencia de posible clculo responsable de la obstruccin. Ecografa abdominal: permitir identificar en muchas ocasiones (adems de la dilatacin renoureteral existente a cada lado), la causa que la provoca y nos servir para guiar la aguja de puncin percutnea hacia el cliz inferior del rin que nos interese derivar para restablecer de inmediato la diuresis.

Una exploracin diagnstica que a la vez tiene una finalidad teraputica es el cateterismo ureteral. Todo paciente anrico realizar: Eestudio analtico sanguneo (incluir Urea y Creatinina, ionograma y gasometra con estudio de equilibrio cido-base.

Recordar que los errores ms frecuentes que se cometen en el tratamiento de la anuria excretora son: hiperhidratar al paciente para que orine, no corregir su desequilibrio electroltico, dejando pasar el tiempo antes de realizar maniobras teraputicas derivativas, y finalmente olvidarse de corregir la deshidratacin e hipopotasemia que aparecen una vez reanudada la diuresis a consecuencia de la poliuria compensadora que se produce.

FORMAS CRONICAS
HIDRONEFROSIS Dilatacin cavidad pielocalicial, producida por un obstculo parcial y congnito situado a nivel de la unin pieloureteral (Hidronefrosis, de causa primaria). CLINICA: Ms habitual: dolor tipo paroxstico, nunca alcanza la intensidad del clico renal; la mayor parte de las veces es gravativo, fijo y persistente, pudiendo tener la tpica Irradiacin anterodescendente.

DIAGNOSTICO: Estudio urolgico: Iniciarse con anlisis de sangre y orina, urocultivo y ecografa(gran nitidez el rbol pielocalicial pudiendo valorarse asimismo el espesor del parnquima renal.

Renograma isotpico funcional del rin mediante inyeccin endovenosa de cido dietilenetriaminopentaactico de tecnecio 99m (99mTc DTPA) aadiendo durante su realizacin un diurtico (furosemida). Nefrostoma percutnea, al tiempo que drena las cavidades renales permite realizar una pielografa antergrada y obtener a travs de la misma un estudio urodinmico del mecanismo de evacuacin pieloureteral.

TRATAMIENTO: Si existe indicacin quirrgica de la hidronefrosis hay tres medios: Endopielotoma percutnea o transuretral. Plastia desmembrada (por ciruga abierta o laparoscpica). Nefrectoma en el caso de que exista lesin renal irreversible.

MEGAURETER: URETER GRANDE

Megaurter obstruido: puede ser primario o secundario a obstruccin uretral, vejiga neurognica u obstruccin ureteral extrnseca. El megaurter primario suele ser unilateral, ms frecuente en varones y predomina el lado izquierdo sobre el derecho.

CLINICA: Anodina (malestar o ligero dolor renoureteral), predominando las complicaciones que suelen derivarse del mismo: infeccin urinaria, litiasis e insuficiencia renal.

DIAGNOSTICO: Rx simple: Tpico es el de una porcin superior ureteral dilatada sin una tortuosidad apreciable que se ensancha de forma progresiva distalmente.

Cistografa nos permite distinguir entre el megaurter funcional o por reflujo, ayuda a descubrir cualquier tipo de uropata obstructiva del tracto urinario inferior (vlvulas uretrales, hiper trofia de cuello vesical), responsable del mismo. Renograma isotpico con test de furosemida es til para valorar el grado de obstruccin; en caso de duda recurriremos a los estudios urodinmicos.

TRATAMIENTO: Los megaurteres funcionales muy discretos que no se comportan como obstructivos en los estudios urodinmicos y que no provocan repercusin clnica, no deben ser operados. Cuando existe indicacin quirrgica, la mayora de los pacientes slo necesitan reparacin del segmento inferior del urter, realizando una reimplantacin ureterovesical antirreflujo tras haber extirpado el segmento adinmico ureteral. Aunque el urter alto aparezca dilatado y tortuoso, a menudo se endereza solo; en pocos casos ser preciso acortarlo y enderezarlo, hoy en da es discutida la necesidad de afilar el segmento ms distal del mismo

Por procesos estenosantes o disfuncionales del tramo urinario comn: vejiga, cuello vesical, prstata o uretra. Los factores obstructivos son diferentes en el hombre, la mujer o el nio. En el hombre predomina la patologa crvico-uretro-prosttica, incluyendo: Hipertrofia benigna de la prstata. Cncer prosttico. Litiasis de la prstata, prostatitis crnica. Cncer urotelial vesicoprosttico o de cuello vesical Obstruccin cervical sin hiperplasia prosttica. Estrechez uretral y los obstculos intracanaliculares, en especial los clculos uretrales.

En la mujer, la obstruccin infravesical depende de factores urinarios y genitales (predominando estos ltimos). Los procesos urinarios ms frecuentes son: la esclerosis de cuello vesical, la estrechez uretral (especialmente la metica) y los divertculos de uretra. Los factores genitales ms frecuentes son: el cncer del cuello uterino propagado al cuello vesical, los miomas cervicales, los grandes quistes del ovario o los tumores malignos del mismo y el tero retrovertido. En los nios de ambos sexos, el factor predominante es la obstruccin cervical por hipotrofia congnita del cuello vesical, en el varn las vlvulas de la uretra posterior, y en la nia el ureterocele ectpico.

Obstruccin aguda: Retencin aguda de orina

Como consecuencia de la obstruccin se produce una imposibilidad miccional completa o casi total que conduce a la distensin vesical de forma brusca.

La sobredistensin vesical determina una disminucin del flujo renal y de la secrecin de orina, como mecanismo de defensa para impedir el aumento de la distensin vesical hasta que la presin dentro del rgano interfiere la dinmica ureteral, comprimiendo su trayecto intramural, por la distensin vesical desmedida, con un aumento notable de la presin endocavitaria.

CLINICA: La distensin aguda ocasiona dolor espontneo y provocado a la palpacin hipogstrica, as como por deseos imperiosos de orinar que no pueden ser satisfechos.

DIAGNOSTICO: Anamnesis y Ex. Fisico. Habitualmente este cuadro agudo no precisa ms exploraciones complementarias y requiere tratamiento urgente.

TRATAMIENTO:

La intensidad de los dolores exige una rpida resolucin. El sondaje vesical suele resolver el cuadro agudo, NO descuidarse la asepsia y dems cuidados en su realizacin.

Si no se consigue cateterismo uretral, se proceder al drenaje vesical mediante una puncin suprapbica.

Obstruccin crnica: retencin crnica de orina

Es el resultado de un vaciamiento incompleto de la vejiga, de larga evolucin. Algunos pacientes que la sufren son conscientes de la misma, pues aquejan desde hace mucho tiempo disuria (dificultad miccional). Ancianos generalmente ignoran por completo estos hechos, creyendo que su dificultad miccional es fisiolgica. En cualquier caso la retencin crnica es mucho ms grave e insidiosa que la aguda, ya que puede llegar a daar definitiva y totalmente la funcin renal.

Fisiopatologia
Ante el obstculo que obstruye parcialmente la va urinaria comn, en un primer momento la vejiga refuerza su tono muscular (vejiga hipertnica), lo que hace que poco a poco se produzca el engrosamiento de su pared debido a la hipertrofia de sus fibras musculares.

Conforme pasa el tiempo y aumenta el grado de obstruccin, la vejiga va siendo sobredistendida, tolerando cada vez ms orina residual despus de cada miccin.

Llega un momento en el cual el detrusor ya no es capaz de hacer frente a esta hiperpresin y cede finalmente, dejndose sobredistender sin resistencia (vejiga descompensada), evidencindose el tpico globo vesical que a veces puede llegar a sobrepasar el nivel del ombligo.

La aparicin es lenta, progresiva e insidiosa. La polaquiuria y la disuria son los sntomas que lo preceden; a los cuales se aade posteriormente la sensacin de miccin inconclusa, que suele reflejar la existencia de un moderado residuo postmiccional.

Aparece el globo vesical, el propio enfermo percibe, aumenta toda sintomatologa anterior y aparece incontinencia paradjica (por rebosamiento), el enfermo no es capaz de controlar su esfnter voluntario (durante el sueo).

Estamos ya en la fase de retencin crnica con distensin, en la cual empiezan de forma paulatina sntomas y signos de insuficiencia renal crnica, la cual puede ser la causa de la muerte, si no se toman las medidas oportunas.

DIAGNOSTICO: Ananmnesis y Ex. Fisico Ecografa abdominal: Datos del volumen de la orina residual, valora la repercusin de la ectasia a nivel vesical (divertculos) y tracto urinario superior. Rx Simple: Observar presencia de clculos, a cualquier nivel del aparato urinario.

Estudio analtico: Elevacin en sangre de urea y creatinina, existir anemia cuya intensidad est en relacin directa con el grado de insuficiencia. El sedimento puede estar alterado (piuria, hematuria, cristaluria) en caso de haber surgido complicaciones (infeccin o litiasis fundamentalmente). Salvo en las fases muy avanzadas (cuando se ha perdido totalmente la funcin renal) la urografa de eliminacin resulta muy esclarecedora; se hace evidente un retardo funcional, una disminucin de la corteza renal, una escasa concentracin del contraste y una dilatacin ureteropielocalicial en concordancia con el grado de la obstruccin y el tiempo de evolucin de la misma.

TRATAMIENTO: Vaciar la vejiga (mediante circuito cerrado) e instaurar profilaxis anti-infecciosa es necesario completar el diagnstico buscando la causa de la retencin, la cual, la mayora de las veces, requerir de maniobras quirrgicas, unas veces endoscpicas y otras a cielo abierto para su tratamiento; algunas de ellas son (reseccin transuretral de cuello vesical, de prstata o de vlvulas uretrales, uretrotoma interna endoscpica, adenomectoma prosttica, etc)