Dermatitis atpica

Una actualizacin teraputica F.J. Leal Quevedo 2011

Preguntas iniciales. Cul de las siguientes es FALSA?

1. La Dermatitis atpica ha aumentado su incidencia en los ltimos 40 aos. 2. El 80% presenta una sensibilizacin alrgica. 3.Es parte integrante de la Ditesis alrgica. 4.Es el motivo ms frecuente de consulta dermatolgica en Pediatra. 5. La piedra angular del tratamiento es recuperar la barrera epidrmica.

Definicin
La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, caracterizada por la presencia de xerosis, prurito, lesiones de eczema y una hiperreactividad cutnea a disparadores alrgicos, irritantes o microorganismos. Tradicionalmente ha sido considerada parte de la Trada alrgica, junto con el Asma y la Rinitis alrgica.

HALLAZGOS ABSOLUTOS
Prurito. Morfologa y distribucin tpicas: Compromiso facial y extensor en la infancia, Liquenificacin flexural en nios mayores y adultos. Tendencia a la cronicidad, con recurrencias.

AL MENOS DOS DE:

Historia familiar o personal de enfermedad atpica (Asma, Rinitis alrgica, D. Atpica)
Reactividad a pruebas cutneas inmediatas. Dermografismo blanco y/o blanqueamiento retardado ante agentes colinrgicos. Cataratas anteriores subcapsulares.

CUATRO O MS DE:
Xerosis, ictiosis, hiperlinearidad palmar. Pitiriasis alba

Keratosis pilaris.
Palidez facial/Ojeras Pliegue infraorbital de Dennie-Morgan. IgE elevada. Keratocono.

Tendencia a Dermatitis no especfica en manos.

Tendencia a infecciones cutneas repetidas.

Epidemiologa
En la fase III del ISAAC-Latinoamrica, 1999-2004, se evaluaron 93.851 nios entre 6-7 aos de 14 pases, y 165.917 entre 13 y 14 aos en 17 pases. En los de 6-7 aos la prevalencia fue de 11.3%, variando entre 3.2% en ciudad Victoria, Mxico, y 25% en Barranquilla, Colombia. En los de 13-14 aos fue de 10.6%,variando de 3.4% en Santo Andr, Brazil, y 25% en Barranquilla. En Bogot, la prevalencia fue de 14.65% en escolares y de 12.28% en el grupo de adolescentes

Etiopatogenia
En los ltimos aos, ha aumentado la atencin sobre la estructura y funcin de la barrera epidrmica. Mltiples estudios sugieren que la Dermatitis atpica es una enfermedad crnica inflamatoria en la cual la interaccin de factores genticos y factores ambientales conduce a un amplio espectro de manifestaciones clnicas que tienen en comn la aparicin episdica de eczema , prurito y resequedad.

La barrera epidrmica
Est localizada en la parte inferior del estrato crneo. Est compuesta por clulas aplanadas o corneocitos, que cumplen una funcin similar a la de los ladrillos en una construccin. Estn rodeados por los lpidos lamelares, que sirven como cemento y facilitan la retencin de lquido en la piel. Las uniones entre corneocitos las hacen los corneodesmosomas. El factor humectante natural (FHN) es un grupo de sustancias qumicas que ayuda a retener agua dentro de los corneocitos. Incluyen el cido lctico, el cido pirrolidoncarboxlico, la rea y el cido urocnico.

La Filagrina
La funcin de la barrera epidrmica depende del balance entre las protenas que la constituyen, la actividad de las proteasas que degradan a estas protenas y la composicin de los lpidos lamelares. Cada corneocito est rodeado por una capa de protenas estructurales insolubles. La filagrina agrega las fibras de queratina dentro del corneocito, dndole a esta clula su forma aplanada. Las mutaciones que inactivan el gen de esta protena (llamada FLG) son el factor de riesgo gentico mejor estudiado para D.A. (30%). Este gen tambin est asociado con la ictiosis vulgar.

La inmunidad innata
Las clulas epiteliales son la primera lnea de defensa de la inmunidad innata. Estn dotadas con protenas que funcionan como sensores de microorganismos. Al entrar en contacto con ellos, la piel produce pptidos como la catelicidina LL-37, la dermocidina y las defensinas HBD-1, HBD-2 y HBD-3. El microambiente generado por interleuquinas 4, 10, 13 inhibe la secrecin de pptidos antimicrobianos, facilitando la colonizacin por: Staphylococcus aureus, malassezia, herpesvirus, etc, dificultando el tratamiento de las infecciones cutneas en atpicos.

La inmunidad adquirida
La D.A. se caracteriza por una respuesta bifsica mediada por linfocitos T. En la fase aguda, predomina una respuesta mediada por linfocitos de tipo Th2 y las lesiones contienen interleuquinas tpicas de este tipo: IL-4, IL-5 e IL-13. En la fase crnica, predominan las clulas Th0 y Th1, y las molculas interfern-, GM-CSF e IL-12. Las clulas de Langerhans son inicialmente activadas por alrgenos exgenos por medio de IgE y su receptor de superficie. Los antgenos son presentados a los linfocitos T y generan una respuesta inicial de tipo Th2.

Clula de Langerhans

Epidermis

Lesin cutnea

Dermis
IL-1, TNF- Microbios Fibroblastos Activacin de NF-k LTCLA+ LT activado produccin de citoquinas

Quemoquinas

Extravasacin Clula endotelial ICAM-1 VLA-4

E-Selectina

Adhesin Rolling Tethering

Receptor quemoquina

CLA-PSGL-1

LFA-1

VCAM-1 Flujo sanguneo

Sangre
LTCLA

LT CLA+

Vnula post capilar

La cascada inflamatoria
Simultneamente, las clulas de Langerhans secretan IL-16 y la protena quimiotctica de monocitos MCP-1. Estos se convierten en clulas dendrticas inflamatorias epidrmicas, que producen IL-12 e IL-18. Estas citoquinas proinflamatorias estn involucradas en la conversin a una respuesta Th0/Th1. La IL-31, secretada por los linfocitos T ayudadores (tanto Th1 como Th2), se expresa intensamente en la piel de pacientes con Dermatitis atpica y juega un papel importante en la patognesis del prurito, que es la principal manifestacin clnica de la enfermedad.

Cul de las siguientes es verdadera?

1.Es aconsejable el uso rutinario de antibiticos contra Staphilococcus aureus. 2.El prurito se controla bsicamente con antihistamnicos. 3.Todos los pacientes requieren pruebas drmicas. 4.El uso de humectantes es fundamental. 5. Los corticosteroides tpicos potentes son insispensables en los casos severos.

EL PRURITO

ETIOLOGIA DEL PRURITO

La histamina es slo un mediador.
Tambin intervienen neuropptidos, proteasas, quininas citoquinas. La interleuquina 31 es fuertemente pruritognica. Su receptor est sobreexpresado en la piel lesionada. Esta interleuquina aumenta al exponerse a toxinas de estafilococo. La lesin tisular induce ms prurito.

Fisiopatogenia
La disfuncin de la barrera epidrmica lleva a la penetracin de alrgenos exgenos provenientes del polen, caros del polvo, microorganismos y alimentos. El rascado lleva a dao tisular y a la liberacin de protenas estructurales, lo cual a su vez permite la sensibilizacin a protenas endgenas. La piel normal tiene un pH cido (entre 5.4 y 5.9). El aumento sostenido del pH de la piel, con el uso de jabones y detergentes, aumenta la actividad de las proteasas epidrmicas y disminuye la sntesis de lpidos lamelares, impidiendo la funcin de la barrera epidrmica.

D.A y Estafilococo
La colonizacin de la piel por Staphylococcus aureus ocurre en el 90% de los pacientes con D.A. (vrs 10%). La ceramidasa del grmen contribuye directamente al dao de la barrera epidrmica. Sus enterotoxinas llevan a una estimulacin policlonal de clulas T independiente de los alrgenos. Las mismas enterotoxinas inducen la expresin de la isoforma del receptor de glucocorticoides, que reprime fisiolgicamente la isoforma activa, ayudando a la aparicin de resistencia al tratamiento tpico.

Las tres fases

La disfuncin de la barrera epidrmica lleva a una fase inicial de dermatitis previa a la sensibilizacin a alrgenos, denominada dermatitis no atpica. En el 60 al 80% ocurre una sensibilizacin a alrgenos mediada por IgE y se inicia una respuesta inmune celular bifsica mediada por linfocitos T. Finalmente, el rascado y la exposicin continua a factores ambientales favorecen la liberacin local de protenas estructurales y la sensibilizacin a autoantgenos, que contribuye a la cronicidad de la D.A.

Las tres fases

Algunos autores se refieren a los eventos que ocurren despus de la sensibilizacin a alrgenos como dermatitis atpica propiamente dicha y al fenmeno de auto-sensibilizacin como dermatitis atpica autoalrgica. Sin embargo, las manifestaciones cutneas son similares y estas tres etapas pueden representar simplemente la evolucin fisiopatolgica de la misma enfermedad

Patrones clnicos
Etapa infantil .Compromete en mejillas, cuero cabelludo y reas extensoras, en placas de eczema agudo o subagudo. Puede ocurrir impetiginizacin o generalizarse a gran parte de la superficie corporal. Etapa preescolar y escolar. Predominan las lesiones subagudas y crnicas, en superficies flexoras, comprometer superficies plantar y palmar, pabelln auricular y zona entre el muslo y la regin gltea. Etapa adulta. Predominan las lesiones de tipo crnico y de distribucin ms localizada. Se manifiesta como eczema en manos, cuello, arola y algunos pliegues de flexin.

LOS SUPERANTGENOS

Son protenas de alto peso molecular, producidas por diversos microorganismos como: Staphilococcus, Streptococcus, Yersinia, Micoplasma y virus. Activan los linfocitos T sin restriccin a MHC, causando una activacin policlonal. Tienen afinidad con partes constantes del TCR-V

LOS AUTOANTGENOS
Son protenas intracelulares que pueden ser liberadas tras el dao tisular inducido por la inflamacin, alcanzar la circulacin y unirse a autoanticuerpos IgE. Hom s1, expresado en epidermis y ocasionalmente en fibroblastos y clulas endoteliales. Hom s2 muestra similaridad con antgenos de plantas, animales, bacterias y levaduras. Hom s3 es el oncogen BCL7B Hom s4, funcin desconocida Hom s5 es la citoqueratina tipo II.

Dermatitis atpica: subgrupos

Extrnseca
Exo-alrgenos:

Intrnseca
Auto-alrgenos:

Dermatofitos
Bacterias Alimentos

Hom S Nac Citoqueratina II

Oncogene BCL 7b

Cul respuesta es verdadera?

1. El diagnstico es fundamentalmente clnico. 2. En lactantes el diagnstico diferencias ms frecuente es con Dermatitis seborreica. 3.En Escolares el principal diagnstico diferencial es con la Escabiosis. 4. Es frecuente la asociacin con Dermatitis de contacto en manos. 5. Todas son verdaderas.

Pruebas paraclnicas
Se ha propuesto que los niveles de IgE srica, la presencia de eosinofilia y las pruebas cutneas de alergia pueden tener un papel en el diagnstico de la dermatitis atpica. Aunque pueden cumplir un papel de apoyo en el diagnstico diferencial con otras enfermedades, de basarnos exclusivamente en los niveles de IgE o en estudios como las pruebas cutneas dejaramos por fuera al 30% de los pacientes afectados.

Diagnstico diferencial
En la etapa infantil, el principal diagnstico diferencial es la dermatitis seborreica. La ausencia de prurito, las lesiones a nivel del surco naso-geniano orientan el diagnstico. En la etapa preescolar y escolar, es importante diferenciarla de la escabiosis, en la cual se presentan mltiples excoriaciones sin patrn caracterstico. La dermatitis de contacto, especialmente en manos, la diferenciacin se complica por la posible coexistencia de ambas. La ausencia de antecedentes familiares y personales de Atopia y la exposicin a un contactante, sugieren el diagnstico de dermatitis de contacto.

Complicaciones
La principal complicacin de la dermatitis atpica es la infeccin secundaria, principalmente por Staphylococcus aureus. Es evidente que el control de la sobreinfeccin puede cumplir un papel decisivo en el xito teraputico en muchos pacientes con la enfermedad. Es frecuente la infeccin por otros virus cutneos, como verrugas y Molusco. En pacientes con dermatitis atpica severa, la infeccin por Herpes simplex puede asumir formas muy diseminadas, en un fenmeno que ha sido denominado eczema herptico.

El tratamiento
Se dirige a tres aspectos fundamentales: La abolicin de los factores desencadenantes, el manejo del prurito y el tratamiento de las manifestaciones cutneas presentes. Es importante documentar cules factores tienen un papel desencadenante. La abolicin de estos factores: lana, cambios de temperatura excesivos, cosmticos y aeroalrgenos debe hacerse en todos los pacientes. El control de los alimentos est indicado si hay una historia clara de relacin o cuando el eczema no cede con la terapia convencional . Los alimentos ms frecuentes son: huevo, leche, soya, man y pescado.

Tratamiento
El control del prurito se logra evitando el calor excesivo, el uso de ropa de algodn, el manejo adecuado de la xerosis y el tratamiento del eczema. Se recomienda el bao diario con agua tibia, para mantener la piel limpia. El bao es hidratante, pero es importante utilizar despus humectantes o emolientes, de lo contrario, ocurre evaporacin del agua, contraccin del estrato crneo y la aparicin de fisuras. Son preferibles sin perfume. Es importante que el humectante o emoliente sea cmodo para el paciente y que no le genere prurito.

Corticoides tpicos
Son los medicamentos ms utilizados. Existen corticoesteroides nuevos, nuevas estrategias de aplicacin y se tiene en cuenta la edad de los pacientes y el rea de aplicacin. La mayora responde a corticoesteroides suaves, algunos requieren ms potentes. Estos se aplican inicialmente por una semana, dos veces al da, y se asocian con emolientes, hasta lograr el control de las lesiones. Una vez controladas, se deben continuar los emolientes en forma permanente. Sitios como prpados, cara, genitales y cuello siempre requieren el uso de corticosteroides tpicos suaves o inhibidores de la calcineurina.

Potencia de Corticoides tpicos

GRUPO I Clobetazol propionato Betametasona Dipropionato U-C GRUPO II Amcinonide U Halcinonide U Mometasona U GRUPO III Desoximetasona C Halcinonide C Triamcinolona U GRUPO IV Hidrocortisona Valerato U Mometasona C GRUPO V Fluticasona Propionato C Hidrocortisona Valerato C

GRUPO VI Desonida C Triamcinolona C

GRUPO VII Hidrocortisona Clorhidrato U-C Hidrocortisona acetato U-C

Efectos adversos
Atrofia de piel.
Telangiectasias. Infeccin secundaria. Foliculitis/acn/ Roscea. Fenmeno de rebote. Absorcin sistmica, con alteracin del HPA.

CATARATAS Y USO DE ESTEROIDES EN PIEL

Existe una preocupacin clnica acerca de la aplicacin de corticoides en prpados con posible aumento de riesgo de formacin de cataratas y elevacin de la presin intraocular.
Cumming RG. N Engl J Med 1997;337:8-14 Whitmore SE. JAMA 1999;281:791-793 Tan MH.J Am Acad Dermatol 2001;45:392-396

Otras teraputicas
Pimecrolimus y Tacrolimus, han mostrado ser una alternativa real en el tratamiento de la dermatitis atpica. Actan inhibiendo la transcripcin de citoquinas en clulas inflamatorias, inhibiendo la activacin de clulas T y mastocitos en los sitios de lesin. Sin efectos sobre queratinocitos, fibroblastos, clulas endoteliales ni las clulas de Langerhans y por lo tanto no producen la atrofia ni los otros efectos colaterales de los corticosteroides tpicos. Se aplican dos veces al da y se espera que reduzcan la necesidad del uso prolongado de los corticosteroides tpicos.

MECANISMO DE ACCIN DE TACROLIMUSPIMECROLIMUS

Otras teraputicas
Cuando los pacientes presentan lesiones severas o extensas de herpes simple o varicela se recomienda el uso de antivirales sistmicos. En casos de formas extensas y resistentes a las terapias convencionales se han utilizado mltiples tratamientos como la fototerapia, la ciclosporina oral, el metotrexate que requieren de un manejo y control por parte del especialista. Existe experiencia sobre monoclonales especficos sobre la sntesis de IgE (Omalizumab).