CASO CLINICO
No ha advertido galactorrea.
Ha aumentado el nmero del calzado y nota que el anillo le queda ms estrecho. Refiere un tono de piel ms amarillento que el habitual. Est diagnosticado de hipertensin arterial hace 4 aos, sin haber sufrido crisis hipertensivas. Refiere nicturia de una o dos veces, sin polidipsia. Presenta cefaleas frecuentes de localizacin frontal y de carcter opresivo y pulstil que no se acompaan de nuseas o fotofobia y ceden con analgesia. No ha notado disminucin de visin ni diplopa.
Antecedentes personales
No presenta alergias farmacolgicas conocidas. No refiere historia de clicos nefrticos. Hipercolesterolemia. Hipertensin arterial. Amigdalectoma a los 30 aos. Fumador ocasional.
Antecedentes familiares
No diabetes mellitus. No patologa tiroidea. Tendencia al sobrepeso en la familia.
En la exploracin fsica
Peso de 102,6 kg (226.19lb), talla de 184,3 cm e ndice de masa corporal (IMC) de 30,30 kg/m2. La circunferencia de la cintura es de 106 cm. La tensin arterial es de 150/80 mmHg en decbito y ortosttico. Presenta buen estado general y buena coloracin de piel y mucosas. Se aprecia una piel ligeramente engrosada. Pares craneales normales, con campimetra por confrontacin sin alteraciones. No se evidencia prognatismo ni aumento de diastemas. No presenta macroglosia. No se observan lesiones compatibles con acantosis nigricans. No se palpa bocio ni adenopatas laterocervicales.
La auscultacin cardiopulmonar es normal. Frecuencia cardaca 72 latidos por minuto. No presenta ginecomastia ni galactorrea a la expresin. En abdomen no se palpan visceromegalias. No se aprecian estras. El vello pubiano es normal de distribucin masculina. Los testes estn en bolsas escrotales de consistencia blanda de 15 y 12 cc el derecho e izquierdo respectivamente (orquidmetro de Prader). Los reflejos osteotendinosos (ROT) son normales. No hay aumento de almohadillado palmar. Manos y pies de caractersticas normales. Disminucin de vello axilar y en trax, de distribucin correcta.
Dentro del diagnstico de hipogonadismo, la hiperprolactinemia merece consideracin. En los varones el macroprolactinoma es ms frecuente que en el sexo femenino, y tal entidad sera potencial causante de disfuncin erctil y cefalea. La ausencia de galactorrea es frecuente en varones hiperprolactinmicos. La ausencia de anosmia y la cronologa sintomtica hacen poco probable el diagnstico de sndrome de Maestre San Juan-Kallmann. En cualquier caso, la informacin derivada de la historia clnica aconseja descartar el hipogonadismo como primera posibilidad.
As pues, el cuadro bioqumico es indicativo de hipogonadismo e hipotiroidismo secundarios con hiperprolactinemia discreta y probable insuficiencia suprarrenal secundaria parcial.
La condicin de hipopituitarismo requiere la realizacin de un estudio de imagen del rea hipotlamo-hipofisaria, que se llev a cabo mediante resonancia magntica. A la vista de los resultados analticos y sospechando una posible etiologa hipofisaria, se decide realizar una resonancia magntica cerebral, la cual mostr una lesin hipofisaria con expansin supraselar de 30 25 25 mm, que desplaza quiasma ptico, infiltrando ambos senos cavernosos, todo ello compatible con macroadenoma hipofisario (fig. 2). Se llev a cabo estudio campimtrico que result normal. La probabilidad de que dicha lesin se corresponda con un prolactinoma es remota, ya que en general existe una buena correlacin entre tamao y concentracin de prolactina en ese tipo concreto de adenoma hipofisario.
As pues, la discreta hiperprolactinemia debe ser interpretada inicialmente como derivada de la compresin del tallo hipofisario y por tanto resultante de la interferencia con la llegada a las clulas lactotropas de la dopamina hipotalmica, que es su hormona inhibidora fisiolgica ms importante. La acromegalia queda bioqumicamente descartada tras objetivar normalidad de la concentracin de IGF-I. La probabilidad de una hipofisitis linfoide es remota dada su mayor prevalencia en el sexo femenino y la ausencia de signos radiolgicos sugestivos
Por tanto, con el diagnstico clnico de presuncin de hipopituitarismo por adenoma hipofisario no funcionante fue remitido al servicio de Neurociruga, practicndose extirpacin del macroadenoma por va transesfenoidal. El diagnstico anatomopatolgico confirm adenoma hipofisario. La evolucin postoperatoria fue satisfactoria, confirmndose 6 semanas despus de la ciruga normalizacin de la funcin hipfiso-gonadal, hipfiso-adrenal e hipfiso-tiroidea. La concentracin de prolactina descendi a 16 ng/ml. Se ha producido una recuperacin de la disfuncin erctil. El estudio radiolgico mostr los efectos de la ciruga (fig. 2). La evolucin ponderal fue igualmente favorable habiendo perdido un total de 8 kg respecto al perodo preoperatorio.
En cualquier circunstancia, este caso clnico pone de manifiesto la necesidad de investigar en la anamnesis y exploracin fsica de los pacientes obesos otras posibles causas ajenas a los hbitos de alimentacin y estilo de vida, que pueden cuando menos contribuir a la obesidad y al deterioro de su calidad de vida. Cuando se trata de problemas hormonales, hipotiroidismo, hipogonadismo e hipercortisolismo representan las causas ms frecuentes. Habitualmente, estos trastornos hormonales son tributarios de tratamientos eficaces que ayudan a que la evolucin tanto de la obesidad como de las complicaciones asociadas sea ms favorable.
Gracias.