Presentasi Kasus

Infeksi Saluran Kemih pada Anak

Gyan Adytya 20080310135

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Tempat & tanggal lahir Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Ibu Pekerjaan Pendidikan Alamat Masuk RS tanggal Diagnosis masuk Dokter yang merawat Co-asisten No. RM : An. A. F. P : 11 Tahun : Perempuan : Bantul, 3 September 2001 : Bp R : 46 tahun : Buruh : SMA : Ibu G : 43 tahun : Buruh : SMP : Bantul : 2 November 2012 : Infeksi Saluran Kemih : dr. S. Larasati Sp. A, M.Kes : Gyan Adytya : 48.37.93

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis dan aloanamnesis dengan seizin dokter yang merawat pada pasien dan ibu kandung pasien Tanggal 2 November 2012 dengan hasil sbb:
Keluhan Utama : Nyeri Abdomen Keluhan tambahan : Nyeri saat berkemih, demam

Riwayat Penyakit Sekarang

14 Hari SMRS:
OS sakit perut, hilang timbul, tidak mengganggu aktifitas. Demam (-). Belum diberi obat atau diperiksakan oleh OT ke dokter karena menganggap sakit perut akan sembuh sendiri. Makan Minum (+). BAB normal, BAK lancar dengan warna urin jernih. OS sering menahan BAK.

Lanjutan
7 hari SMRS:

OS nyeri perut, Demam (+). Nafsu makan turun. OS sering merasakan sakit pada saat BAK. BAK tidak tuntas dengan warna warna urin kuning keruh. BAB normal. OT membawa OS ke puskesmas terdekat dan Os diberi obat oleh dokter puskesmas.

Lanjutan
2 hari SMRS:

OS nyeri perut semakin memberat, durasi nyeri bertambah. Nyeri terlokalisir di supra pubis. Demam (+). Nafsu makan turun. OS merasakan sakit pada saat BAK. BAK tidak tuntas dengan warna urin kuning keruh. BAB normal. Orang tua membawa OS ke Puskesmas Lalu dilakukan uji Darah dan Urin Lengkap di laboratorium kemudian diberi obat. Hasil DL: Leukositosis UL: Bakteri +

Lanjutan
1 hari SMRS:
OS merasakan sakit perut yang berat di bawah pusar, mengganggu aktifitas. OS tidak sekolah karena sakitnya tak tertahankan. Nafsu makan berkurang. Minum air putih sedikit karena takut bila BAK akan nyeri. Nyeri saat berkemih. Bila berkemih tidak tuntas. Urin keluar sedikit demi sedikit. Frekuensi BAK bertambah. Demam (+).

Lanjutan
HMRS :
OT membawa anak ke Poliklinik Anak RS karena OT cemas kondisi anak bertambah parah dari hari ke hari tanpa menunjukkan perbaikan setelah diberikan obat dari puskesmas. Setelah melakukan anamnesa dan px fisik oleh dokter Spesialis Anak, maka OS dianjurkan mondok dan orangtua menyetujuinya.

DD
Infeksi Saluran Kemih
Tifoid Fiver TB Anak

Hepatitis

Riwayat Penyakit Dahulu

OS Tidak pernah Mondok di RS Tidak Ada riwayat alergi Riwayat batuk pilek (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kejang atau epilepsi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat penyakit alergi disangkal

Kesimpulan:

Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dari keluarga

Riwayat Silsilah Keluarga

Kesimpulan : Pasien anak ke-2 dari 2 Bersaudara dan dari pasangan suami istri tersebut dan tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan

Riwayat Kehamilan & Persalinan

Riwayat Kehamilan
Ibu kontrol teratur setiap bulan ke bidan dan mendapat tablet tambah darah (zat besi) dan vitamin. Obat selalu habis diminum. Selama hamil ibu dinyatakan sehat oleh bidan.
Riwayat Persalinan

Lahir di bidan usia kehamilan 39 minggu, Air ketuban jernih, dengan berat badan lahir 4100 gram dan panjang badan 52 cm. Anak lahir spontan, langsung menangis, warna kemerahan dan dinyatakan baik oleh bidan.

Lanjutan

Riwayat Pasca Lahir Anak dapat menetek kuat, anak tidak kuning, anak tidak sesak napas, tidak kejang, tidak demam. Riwayat Vaksinasi : Imunisasi lengkap 9 bulan sesuai PPI (Program Pengembangan Imunisasi). Bulan
Lhr BCG Hepatitis B Polio DTP Campak 1 0 2 1 1 2 2 1 3 3 3 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18

Kesan: Riwayat Kehamilan, Persalinan dan pasca persalinan baik

Riwayat Makanan
Asi Eksklusif 6 bulan ASI + MPASI 6 samapi umur 1 tahun Nasi sejak umur 1 tahun

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

Data Sosial, ekonomi dan lingkungan

Sosial : anak tinggal bersama kedua orang tua dan kakak kandung. Hubungan antara anggota keluarga baik. Ekonomi : ayah berpendidikan SMA, ibu berpendidikan SMP. Orang tua bekerja sebagai buruh, pendapatan otang tua cukup untuk makan sehari-hari (kebutuhan pokok) dan dapat menabung. Lingkungan : rumah permanen dengan atap genting, dinding tembok, lantai keramik, fentilasi udara cukup. Terdapat 3 kamar tidur, kamar mandi berada di dalam rumah. Tempat pembuangan sampah di depan rumah. Tidak memiliki hewan peliharaan. Hubungan dengan tetangga baik.

Kesan : Sosial, ekonomi dan lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem
Sistem saraf pusat : demam (+), menggigil (-).
: sesak (-), nadi (+), pucat (-), kaki bengkak (-), biru (-) : batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), Ronkhi (-), wheezing (-) Sistem kardiovaskuler

Sistem respiratori

Lanjutan
Sistem gastrointestinal : BAB (+) normal, konsistensi padat, lendir (-)/darah (-), muntah (-), mual (+).

Sistem urinarius : BAK (+) warna Urin Kuning keruh, nyeri saat BAK,, BAK merasa tidak tuntas. Frekuensi BAK meningkat.

Lanjutan
Sistem Anogenital : Anus(+), Perempuan, Vagina(+), tak ada kelainan : gerakan bebas aktif, lumpuh(-), nyeri otot (-) Sistem musculoskeletal

Sistem integumental : Turgor dan elastisitas dalam batas normal, kelainan kulit (-)

Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum Kesadaran Vital Sign Tekanan darah Nadi Suhu badan Pernafasan : Tampak menahan sakit : Compos Mentis
: 110/70 mmHg (lokasi brachium) : 86x/menit, ritme reguler : 37,2oC (axila) : 30 x/menit, tipe Torakoabdominal

Status Gizi
BB : 42 kg Panjang badan : 154 cm Umur : 11 tahun 10 bulan
BB/PB PB/U BB/U : -2SD - +2SD (Gizi Baik) : -2SD - +2SD (Normal) : -2SD - +2SD (Normal)

 Pemeriksaan kulit

: Turgor dan elastisitas dalam batas normal, kelainan kulit (-)

Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala

Rambut

: mesocephal : Warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata

Pemeriksaan mata
Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil

: Edema (-/-) : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Isokor, reflek (+)

LANJUTAN
Pemeriksaan Telinga
Pemeriksaan Hidung

: Otore (-/-), serumen (-/-)

: Sekret (-/-), epistaksis (-) nafas Cuping hidung (-/-) : : : : Tidak membesar Tidak membesar, nyeri (-) Tidak meningkat (-)

Pemeriksaan Leher : Kelenjar tiroid Kelenjar lnn JVP Kaku kuduk

Pemeriksaan Dada Retraksi Suprasternalis : (-) Retraksi intercostalis : (-) Retraksi subcostalis : (-)

PEMERIKSAAN PARU
Depan Kanan Kiri Inspeksi : retraksi subcostalis, intercostalis Inspeksi : retraksi subcostalis, intercostalis dan dan suprasternalis (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-) Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, suprasternalis (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-) Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : -Suara dasar : vesikuler -Suara tambahan : (-)

Auskultasi :
-Suara dasar : vesikuler -Suara tambahan : (-)

Belakang

Kanan Palpasi : ketinggalan gerak (-) Perkusi : sonor Auskultasi : - Suara dasar : vesikuler - Suara tambahan : (-)

Kiri Palpasi : ketinggalan gerak (-) Perkusi : sonor Auskultasi : - Suara dasar : vesikuler - Suara tambahan : (-)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis tak kuat angkat Auskultasi: S1 & S2 reguler, Bising jantung (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan dinding perut setinggi dinding dada, defans muskular (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Palpasi
Perkusi

: supel, nyeri tekan (+), hepar tidak membesar, lien tidak teraba
: Timpani (+), pekak beralih (-), undulasi (-)

Pemeriksaan Anogenital
Perempuan, labia mayor menutup, anus (+)

Pemeriksaan Ekstremitas Akral hangat (+), capillary refill < 2 detik, nadi teraba oedem (-) Anggota gerak:
Tungkai
Kanan Gerakan Trofi Tonus Kekuatan Bebas Eutrofi Normal Normal Kiri Bebas Eutrofi Normal Normal Kanan Bebas Eutrofi Normal Normal

Lengan
Kiri Bebas Eutrofi Normal Normal

Pemeriksaan Penunjang
DL (Darah Lengkap)

Hb 14,2 gr% AL 13 ribu/uL AE 5,23 juta/uL AT 315ribu/uL HMT 42 % Eos 2 % Bas 0 % Bat 0 % Seg 85 % Lim 11 % Mon 2 %

Kesimpulan:
Leukositosis, Dominasi Netrofil Segmen.

UL (Urin Lengkap)

Kuning, Agak Keruh Reduksi (-) Bilirubin (-) Keton (Trance) Berat Jenis (1,025) Blood (Trace) PH (5,5) Protein (Trace) Leukosit esterase (-) Urobilinogen 0,2 Nitrit (-) Sedimen Eritrosit 2 - 5

Sedimen Leukosit 3-4 Sel Epitel (+) Kristal Ca Oksalat (+) Kristal asam urat (-) Kristal amorf (-) Silinder eritrosit (-) Silinder leukosit (-) Silinder granula (-) Bakteri (-)

Kesimpulan : Urin dalam batas normal

SIMPULAN MASALAH
Masalah Aktif Anak perempuan, Umur 11 tahun 10 bulan Alamat rumah demangan, Bantul Keluhan nyeri abdomen sejak 2 minggu yang lalu Sakit saat berkemih Frekuensi berkemih bertambah merasa tidak tuntas saat berkemih Sering menahan BAK Demam sejak 1 minggu yang lalu Nyeri tekan regio Supra Pusbis Hasil DL : Leukositosis, Dominasi Netrofil Segmen Hasil UL : SMRS : ISK MRS : dalam batas normal.

Masalah Pasif
Riwayat penyakit keluarga (alergi, hipertensi, DM,asma) tidak ada Riwayat persalinan lahir di bidan dengan UK 41 minggu dan BBL 4100 gram dan panjang badan 45 cm Vaksinasi lengkap 9 bulan

Riwayat pasca lahir anak dinyatakan sehat TD dan nadi normal, suhu meningkat Pemeriksaan jantung dalam batas normal

Diagnosis Kerja
Infeksi Saluran Kemih.

Terapi
Infus Plug
Injeksi Cefotaxim 3 x 1 gram PO:

Amoxicillin 3 x 500mg Paracetamol 3-4 x 1 tab bila perlu