Anda di halaman 1dari 47

PERDARAHAN OBSTETRI

Definisi
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan.

Insidens
2% - 5% dari seluruh kehamilan

Penyebab perdarahan antepartum


Abruptio plasenta Plasenta previa Lain-lain Polip) 40% 20% 35% % dari kehamilan 1% dari kehamilan

( spt Luka jalan lahir, Varises yang pecah, Keganasan, Erosi,

Etiologi HAP
Servikal
Perdarahan kontak (hub seks, pap, neoplasia, pemeriksaan) Inflamasi (infeksi) Penipisan dan pembukaan serviks (persalinan, inkompetensi serviks)

Plasental
Solutio, previa, ruptur sinus marginalis

Vasa previa Lain-lain- kelainan koagulasi

ABRUPTIO PLACENTA
Definisi: Lepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum proses persalinan

PATOLOGI
Perdarahan pada desidua basalis
Desidua terpisah, menyisakan satu lapisan yang melekat dengan miometrium Decidual hematoma

Separasi ,kompresi dan destruksi pada plasenta

Klasifikasi
Grade 0: asimpatomatik. Grade 1 (48%): perdarahan ringan, nyeri perut ringan, ibu dan janin baik. Grade 2 (27%): perdarahan sedang, uterus tegang dan tetanik dgn atau tanpa perdarahan eksternal. Ibu tak syok, janin bisa distress. Grade 3 (24%): uterus tetanik hebat, ibu syok, perdarahan eksternal atau tersembunyi dan janin biasanya mati.

Faktor Resiko
Faktor resiko
Umur dan paritas meningkat
Preeklampsia Hipertensi kronis PROM

RR
1.3-1.5
2.1-4.0 1.8-3.0 2.4-2.9

Hamil ganda
Hidramnion Merokok Thrombophilias Pengguna kokain Abruptio sebelumnya Leiomyoma

2.1
2.0 1.4-1.9 3-7 NA 10-25 NA William Obstetrics

Gejala
Perdarahan disertai nyeri Anemi dan syok Rahim keras dan nyeri

Palpasi anak sukar


Fundus uteri makin naik Ketuban teraba tegang

Proteinuria bila disertai toksemia

Diagnosa
GEJALA
PERDARAHAN PERVAGINAM UTERIUS TEGANG/ NYERI PUNGGUNG GAWAT JANIN PERSALINAN PREMATUR FREKUENSI KONTRAKSI MENINGKAT HIPERTONUS JANIN MATI

FREKUENSI
78 66 60 22 17 17 15

Jenis

Perdarahan tersembunyi (Councelled) pemisahan plasenta komplit frek 20% fatal Perdarahan Eksternal inkomplit freq 80%

Perdarahan keluar

Perdarahan keluar dan tersembunyi)

Perdarahan tersembunyi (haematom Retroplacentair)

Perdarahan akibat Solutio


Perdarahan eksternal Cairan amnion mengandung darah Hematom retroplasenta
20% occult uteroplacental apoplexy atau uterus Couvelaire

Waspada terjadi koagulopati konsumtif


17

Pemeriksaan Fisik
Gangguan sirkulasi
Takikardi Tanda dan gejala syok: menunjukkan kehilangan darah >30% volume darah

Abdomen maternal
Tinggi fundus Leopolds Lokasi nyeri Kontraksi tetanik

Pemeriksaan penunjang
DPL Golongan darah dan Rh PT/APTT, Fibrinogen, D-dimer Kleihauer-Betke
bukan pemeriksaan diagnostik menentukan dosis Rhogam yang diberikan

Elektrolit plasma USG CTG

Solutio: USG
Solutio plasenta merupakan diagnosis klinis! Temuan USG yang mungkin
Retroplacental echolucency Penebalan plasenta abnormal Torn edge of placenta

20

Penyulit Solusio Plasenta

Timbul dengan segera :


Perdarahan Syok

Timbul agak lambat :

Kelainan pembekuan darah karena hypofibrinogenaemi Gangguan faal ginjal

Prognosis

Janin : Morbiditas bayi : 15% def neurologis pada thn pertama (50% CP). Mortalitas bayi mencapai 20 % - 35 % ( 10 % - 12 % penyebab stillbirth adalah Solusio Plasentae) Ibu : Mortalitas maternal mencapai 1,8 % - 2,8 % ( DIC, emboli air ketuban, perdarahan masif) Tergantung : -besarnya bagian plasenta yang terlepas, -banyaknya perdarahan -beratnya hypofibrinogenaemi -ada tidaknya toksemia -perdarahan nampak/ tersembunyi -lamanya keadaan solusio berlangsung

Pengelolaan
Umum : Pemberian darah cukup Pemberian O2 Pemberian antibiotika Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi
Khusus : 1. Terhadap hypofibrinogenaemi

Human fibrinogen 10 gr / darah segar Menghentikan fibrinolyse dengan trasylol 2. Merangsang diurese Obstetris : Sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam Alasan : bagian plasenta terlepasnya meluas perdarahan bertambah hypofibrinogenaemi menjelma atau bertambah

Solusio plasentae

Pasang IV line observasi tandatanda shock

Janin Hidup

Janin IUFD

Pelvik Score belum matang

Pelvic Score matang

Pelvic Score matang

Pelvik Score belum matang

Observasi ketat djj

Pecahkan Ketuban lanjutkan dengan induksi

Fetal distress

Perdarahan sedikit, Hemodinamik ibu stabil Perdarahan banyak hemodinamik terganggu

SC

PERVAGINAM

Pematangan serviks, dilanjutkan induksi

Algoritma Penatalaksanaan Solusio Plasenta


tentukan faktor risiko abdomen tegang uterus hipertonus perdarahan pervaginam nyeri DPL serial, profil DIC urinalis is, USG

evaluasi statu janin dan usia kehamilan evaluasi hemodinamik ibu, jumlah perdarahan, tanda koagulopati Singkirkan plasenta previa tentukan derajat solusio

Solusio ringan, ibu dan janin stabil, Perdarahan minimal < 36 mgg aterm

solusio sedang atau berat perdarahan hebat bantuan kardiovaskuler, resusitasi cairan dan darah, monitor janin, pasang kateter urin perburukan ibu dan janin janin viabel gawat janin persalinan lama induksi SC janin mati tak viabel tak ada gawat janin

Bed rest, USG serial, Monitor janin, pematangan paru,tokolisis resolusi rawat jalan persalina spontan Persalinan pervaginam

PLASENTA PREVIA
Definisi : plasenta yang letaknya tidak normal sehingga melebihi atau dekat dengan os internal3

1 dalam 200 kelahiran3


7 % kasus plasenta previa berhubungan dengan plasenta accreta, placenta increta maupun percreta.3

Klasifikasi
1. Plasenta previa totalis : Seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta (lebih sering terjadi) 2. Plasenta previa lateralis : Hanya sebagian ostium tertutup oleh plasenta 3. Plasenta previa marginalis : Hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta

Letak plasenta normal

Plasenta let. rendah

Plasenta previa lateralis Plasenta previa totalis

Faktor Resiko
Usia lanjut Multiparitas Persalinan sebelumnya Seksio sesarea Merokok Mioma Uteri Riwayat Kuretase berulang

Gejala
Perdarahan tanpa nyeri - Perdarahan berulang - Biasanya timbul setelah bl ke-7 (perdarahan terjadi karena terlepas plasenta dari dasarnya) - Plasenta letak rendah robekan selaput marginal Kepala anak tinggi Kelainan letak

Komplikasi
Ibu : Perdarahan hebat (daerah perlekatan luas, plasenta akreta, kontraksi SBR < ) Infeksi sepsis Emboli udara Anak : Hipoksia Perdarahan dan syok

Diagnosis
Anamnesa : - Perdarahan - Nyeri/tanpa - Predisposi Pemeriksan : Umum (tanda vital, konjuctiva)

Obstetrik
Penunjang (Hb)

Jika plasenta menutupi seluruh orifisium serviks interna segmen bawah uterus dan dilatasi oui menyebabkan tarikan / robekan dari perlekatan plasenta diperparah dengan ketidakmampuan serat miometrium SBU untuk berkontraksi Perdarahan pada tempat implantasi plasenta di segmen bawah dapat berlanjut setelah kelahiran plasenta, karena SBU berkontraksi lemah dibandingkan korpus uterus

Diagnosis
Perdarahan antepartum 1st plasenta previa Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan > 22 minggu Tanpa nyeri Tanpa alasan yang jelas Terutama multigravida

Pemeriksaan luar
Bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP

Diagnosis
Pemeriksaan inspekulo Penentuan letak plasenta
Tidak langsung : USG transvaginal (paling akurat menentukan letak tepi plasenta terhadap OUI) Langsung : dalam keadaan siap operasi
perabaan fornises : perabaan terasa lunak (antara jari dan kepala terdapat plasenta) pemeriksaan melalui kanalis servikalis : mencari kotiledon plasenta

Migrasi Plasenta
Lokasi plasenta berubah selama kehamilan Migrasi plasenta akibat
pertumbuhan trofoblas plasenta ke arah fundus (suplai darah lebih banyak) perkembangan atau elongasi segmen bawah uterus

Migrasi sering disalahartikan


Perlekatan plasenta tidak berubah yang terjadi adalah pertumbuhan relatif segmen bawah uterus

Migrasi Plasenta
Pada kehamilan 20 minggu: ditemukan 25% plasenta letak rendah
Hanya 2% dari plasenta letak rendah tersebut yang menjadi plasenta previa saat aterm

Pemeriksaan USG ulang setelah penemuan adanya plasenta letak rendah pada kehamilan 18-24minggu tidak perlu kecuali perdarahan rekuren (+)

Migrasi Plasenta
Pada temuan plasenta previa parsial atau komplit pada kehamilan 18-24 minggu (insidens 1-2%) USG ulang pada kehamilan 32 minggu walaupun perdarahan (-)

Overlap > 15 mm risiko plasenta previa saat aterm lebih besar

Tepi plasenta 2 cm dari OUI hingga overlap 20cm dengan OUI pada kehamilan 26 minggu USG diulang dengan interval teratur tergantung
usia kehamilan letak tepi plasenta dari OUI manifestasi klinis seperti perdarahan

Overlap 2 cm pada trimester 3 prediktif tinggi akan dilakukan SC

Jarak OUI- tepi plasenta dengan USG transvaginal (TVS) pada kehamilan 35 minggu penting untuk menentukan cara persalinan
> 2 cm dari OUI: coba pervaginam (kesuksesan tinggi) 0-2cm dari OUI: angka SC tinggi walaupun persalinan pervaginam masih mungkin tergantung keadaan klinis Overlap (>0 cm): indikasi SC

Data tentang keuntungan cerclage cervical untuk mengurangi perdarahan pada pasien plasenta previa masih belum banyak

Tatalaksana Plasenta Praevia


Severe bleeding > 36 minggu atau mature L/S ratio Moderate Bleeding Intensive care Gestational age < 36 minggu atau Immature L/S ratio B mimetics kortikosteroids Blood transfuse Patient unstable SC

Patient stable > 36 minggu atau Mature L/S ratio Mild bleeding Gestational age < 36 minggu atau Immature L/S ratio Chronic care sc

Plasenta Previa

Abruptio Plasenta

Perd. tanpa nyeri Perd. berulang Perd. banyak Perut tdk tegang Palpasi anak + BJA (+) TD bervariasi Bag. terendah anak masih tinggi / kel. letak PD : ket. Menonjol Impresi pd plasenta

Perd. dengan nyeri Perd. disusul partus Perd. sedikit Perut tegang/nyeri Palpasi anak sulit BJA (-) Syok >> Normal Teraba plasenta Robekan selaput marginal

Vasa Previa

Vasa Previa
Insidens 1: 2500 kehamilan Insersi vilamen tali pusat kedalam selaput ketuban pada segmen bawah uterus sehingga terdapat pembuluh darah janin diantara serviks dan bagian presentasi janin 33 dari 100% kematian perinatal akibat vasa previa intervensi segera untuk survival janin

Faktor Risiko
IVF Plasenta previa trimester II dan plasenta letak rendah Plasenta suksenturiata atau bilobus Insersi tali pusat marginal Kehamilan multipel

Manifestasi Klinis
Onset perdarahan saat amniotomi atau ketuban pecah
Darah janin Eksanguinasi cepat terjadi karena volume darah janin 250 mL

Pembuluh darah dapat terpalpasi pada selaput bagian presentasi (jarang)


Dapat dilakukan pencegahan pemecahan selaput ketuban dan persalinan pervaginam

DJJ reassuring: ambil sampel darah melalui vagina pemeriksaan sel darah janin atau Hb janin Tes Apt
Sering digunakan Resistensi Hb janin terhadap denaturasi oleh agen alkalin Dilakukan di kamar bersalin Persalinan jangan ditunda untuk pemeriksaan ini pada wanita dengan perdarahan hebat atau pada DJJ nonreassuring

Prevensi primer (-) Bila deteksi dini pada pasien risiko tinggi ditemukan vasa previa SC pada minggu 3738
Skrining dengan Transvaginal color-flow doppler identifikasi pembuluh darah pada selaput janin

Daftar Pustaka
1. Cunningham etc.Obstetrical Haemorhage in Willians Obstetrics 23 ed.2010 2. Cochrane Guideline. Placenta Praevia And Placenta Praevia Accreta:Diagnosis And Management. Cochrane : 2001 3. Kenneth J. Leveno et al. Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications. 22nd edition. Mc Graw Hill : 2007. 4. Vergani P, Ornaghi S, Pozzi I, et al.Placenta previa: distance to internal os and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2009;201:266.e1-5.