Anda di halaman 1dari 60

Case Report Session

KEJANG DEMAM KOMPLEKS


Disusun Oleh : Puti Leviana 0810312041 Preseptor : Dr. Didik Hariyanto, Sp.A (K)

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Kejang demam bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Terjadi pada usia antara 6 bulan dan 5 tahun Tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu.

Klasifikasi

Kejang demam
kejang

demam sederhana kejang demam kompleks.

Kejang Demam Sederhana (Simpeks)

Berlangsung singkat (kurang dari 15 menit) Umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum, tonik atau klonik, tanpa gerakan fokal Tidak berulang dalam waktu 24 jam

Kejang Demam Kompleks

Kejang lama > 15 menit. Atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan diantara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

Epidemiologi

Paling sering terjadi pada anak Sekitar 2 5 % dari populasi Terjadi pada usia antara 6 bulan dan 5 tahun dengan manifestasi paling sering pada usia 2 tahun Insiden di seluruh dunia bervariasi, 5 10 % di India, 8,8 % di Jepang, 14 % di Guam, 0,35 % di Hongkong dan 0,5 1,5 % di Cina. Kejang demam terjadi pada semua ras Sedikit lebih predominan pada anak lelaki. Kejang demam kompleks terjadi rata-rata 25 50 % dari seluruh kasus kejang demam

Etiologi dan Faktor Risiko

Sering berhubungan dengan infeksi virus penyebab demam pada anak : herpes simpleks-6 (HHSV-6), Shigella, dan influenza A Penyakit yang mendasari demam berupa infeksi saluran pernapasan atas, otitis media, gastroenteritis, dan infeksi saluran kemih Risiko berulangnya kejang demam akan meningkat pada anak dengan riwayat orangtua dan saudara kandungnya juga pernah menderita kejang demam Kejang demam diturunkan secara autosomal dominan sederhana.

Etiologi dan Faktor Risiko

Kejang demam kompleks berhubungan dengan banyak faktor, seperti gejala klinisnya, infeksi virus, faktor genetik dan metabolik, serta kemungkinan adanya abnormalitas struktur otak. Gurner et al : lokus genetik di kromosom 12 yang berhubungan dengan peningkatan risiko kejang demam kompleks Kejang demam kompleks juga memiliki kemungkinan untuk menjadi salah satu gejala adanya infeksi meningitis bakterial akut.

Manifestasi Klinis KDK

Dapat memiliki durasi yang lebih lama (hingga > 15 menit) Dapat muncul dengan beberapa kali kejang dalam 24 jam Dapat terjadi kejang lagi pada 24 jam berikutnya Kejang bersifat fokal, dengan kemungkinan tampilan :

Klonik dan atau tonik Kehilangan tonus otot sesaat Dimulai pada salah satu sisi tubuh, dengan atau tanpa generalisasi sekunder Gerakan kepala atau mata ke salah satu sisi Kejang diikuti paralisis unilateral transien (dalam beberapa menit atau jam, kadang-kadang beberapa hari)

Diagnosis
Anamnesis :

Tampilan kejang, umum atau fokal, dan berapa lama durasi kejangnya Riwayat demam dan penyakit lain yang diderita oleh anak Riwayat penyebab demam, misalnya penyakit virus dan gastroenteritis Riwayat penggunaan obat pada anak Riwayat kejang pada anak sebelumnya, masalah neurologik, keterlambatan tumbuh kembang, atau penyebab lain dari kejang seperti trauma. Tanyakan faktor risiko terjadinya kejang demam, seperti :

Riwayat keluarga yang pernah atau tidak menderita kejang demam Suhu tubuh yang tinggi Riwayat prenatal dan keterlambatan perkembangan Penyakit perinatal (saat usia 28 hari pertama) Riwayat konsumsi alkohol dan rokok saat kehamilan ibu, karena dapat meningkatkan risiko terjadinya kejang demam sebanyak 2 kali lipat

Diagnosis
Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan sistem untuk mencari penyebab demam, misalnya otitis media, faringitis, atau penyakit virus lain Pemeriksaan neurologis Tanda rangsangan meningeal Tanda-tanda trauma atau keracunan

Diagnosis Banding

Bakteremia dan sepsis Meningitis dan ensefalitis Status epileptikus

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam darah perifer, elektrolit, dan gula darah

Pungsi Lumbal
untuk

menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan terjadinya meningitis

Elektroensefalografi (EEG) Pencitraan

Penatalaksanaan

Pengobatan fase akut saat anak kejang


semua

pakaian yang ketat dibuka anak dimiringkan apabila muntah untuk mencegah aspirasi Bebaskan jalan napas untuk menjamin oksigenasi Pengisapan lendir dapat dilakukan secara teratur, berikan oksigen, kalau perlu dilakukan intubasi. Tanda vital mesti dipantau dan diawasi, sperti kesadran, suhu tubuh, tekanan darah, pernafasan, dan fungsi jantung

Saat pasien kejang Diazepam IV


dosis

0,3 0,5 mg/kgBB perlahan-lahan dengan kecepatan 1 2 mg/ menit atau dalam waktu 3 5 menit dengan dosis maksimal 20 mg.

Diazepam rektal dengan dosis 0,5 0,75 mg/kgBB


rektal 5 mg BB < 10 kg diazepam rektal 10 mg BB > 10 k diazepam rektal 5 mg usia < 3 tahun Diazepam rektal 7,5 mg usia > 3 tahun.
diazepam

Kejang belum berhenti dapat diulangi lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit Bila setelah 2 kali pemberian masih kejang fenitoin intravena dengan dosis awal 10 20 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1 mg/kgBB/menit atau kurang dari 50 mg/menit Bila kejang berhenti fenitoin dengan dosis selanjutnya 4 8 mg/kgBB/hari dimulai 12 jam setelah dosis awal

Kejang berhenti dengan pemberian diazepam, fenobarbital loading dose secara intramuskular dengan dosis awal 10 20 mg/kgBB, lalu dilanjutkan setelah 24 jam dosis awal dengan 4 8 mg/kgBB/hari

Pemberian obat saat demam dan mencari penyebab demam

Antipiretik
dengan dosis 10 15 mg/kgBB/kali sebanyak 4 kali dan tidak lebih dari 5 kali. ibuprofen 5 10 mg/kgBB/kali, 3-4 kali sehari
parasetamol

Antibiotik bila ada indikasi, misalnya otitis media dan pneumonia

Terapi Profilaksis

Indikasi
Kejang

lama > 15 menit Ada kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, serebral palsi, retardasi mental, hidrosefalus Kejang fokal Dipertimbangkan bila :
kejang

berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan kejang demam terjadi > 4 kali per tahun.

Jenis Profilaksis

Profilaksis intermittent
hanya diberikan pada saat pasien demam diazepam rektal dengan dosis 5 mg (untuk anak dengan berat badan < 10 kg) atau 10 mg ( anak dengan berat badan >10 kg), bila anak menunjukkan suhu 38,5C.

Profilaksis terus menerus


pemberian antikonvulsan setiap hari. Asam valproat dengan dosis 15 40 mg/kgBB/hari dalam 2-3 dosis Fenobarbital 3-4 mg/kgBB/hari dalam 1-2 dosis

Pengobatan ini diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.

Prognosis

Kejang demam kemungkinan akan berulang bila ada faktor risiko berikut : 1

Ada riwayat kejang demam dalam keluarga Usia terjadinya kejang demam kurang dari 12 bulan Suhu tubuh yang rendah saat kejang Cepatnya terjadi kejang setelah demam

Bila seluruh faktor risiko ada, maka kemungkinan berulangnya kejang demam adalah 80 %, sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan berulangnya sekitar 10 15 %. Kejang demam lebih besar kemungkinan berulangnya pada tahun pertama kehidupan

Kematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan. Kejang demam kompleks, yang terjadi sebelum usia 1 tahun, atau dipicu oleh suhu <39C dihubungkan dengan peningkatan mortalitas 2 kali lipat pada 2 tahun pertama setelah kejang terjadi. Kejang demam kompleks, riwayat epilepsi atau abnormalitas neurologis pada keluarga, dan keterlambatan tumbuh kembang dapat menjadi faktor risiko terjadinya epilepsi.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat

: FA : 2 tahun 11 bulan : Perempuan : Simp. Ikal Rawang

Seorang anak perempuan umur 2 tahun 11 bulan dirawat di Bangsal Anak RSUP. Dr. M. Djamil Padang sejak 28 Juli 2013 dengan :

Keluhan Utama : Kejang berulang 3 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam sejak 12 jam yang lalu, tinggi, terusmenerus, tidak menggigil dan tidak berkeringat Muntah sejak 10 jam yang lalu, frekuensi 3 kali, jumlah gelas / kali, isi sisa makanan dan minuman, tidak menyemprot Berak-berak encer sejak 6 jam yang lalu, frekuensi 4 kali, jumlah 4-6 sendok makan perkali, tidak berlendir, tidak berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang

Kejang berulang 3 jam yang lalu, frekuensi 4 kali, lama kira-kira 2-5 menit per kali, jarak antara kejang sekitar 15 sampai 30 menit, kejang seluruh tubuh dengan mata melihat ke atas. Ini merupakan episode kejang yang pertama, anak tidak sadar setelah kejang yang terakhir. Anak kurang mau makan sejak sakit, minum masih mau, oralit belum dicoba, berat badan terakhir 9 kg (ditimbang 1 bulan yang lalu)

Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama tidak ada Riwayat nyeri telinga dan keluar cairan dari telinga tidak ada Riwayat nyeri saat buang air kecil tidak ada, buang air kecil warna dan jumlah biasa, terakhir 3 jam yang lalu Riwayat perdarahan dari hidung, gusi dan saluran cerna tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang

Anak telah dibawa ke RS Reksodiwiryo, tleah diberi oksigen 2 liter / menit, IVFD KaEN 1B 10 tetes/ menit (makro), stesolit supp, dumin supp, fenobarbital IM 75 mg, diazepam IV 3 mg (2kali), anak kemudian dirujuk dengan keterangan infeksi SSP + GEA derajat ringan sedang Di IGD RSUP M. Djamil Padang, anak telah dikonsulkan ke bagian mata dengan hasil konsul saat ini tidak ditemukan tanda-tanda papil udem Anak sudah dikonsulkan ke supervisor neurologi anak dan dianjurkan untuk pemeriksaan CT Scan Kepala

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita kejang dengan atau tanpa demam sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita kejang dengan atau tanpa demam Riwayat Kehamilan Ibu : Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu, tidak pernah mendapat penyinaran selama hamil, kontrol teratur ke bidan, riwayat imunisasi TT tidak diketahui, dan gestasi cukup bulan

Riwayat Kelahiran : Lahir spontan ditolong bidan, langsung menangis kuat. Berat badan lahir 2500 gram, tetapi panjang badan lupa.
Riwayat Makanan dan Minuman : ASI : 0 bulan 18 bulan Bubur susu : 2 bulan - 6 bulan Nasi Tim : 6 bulan 8 bulan Nasi Lunak : 9 bulan 12 bulan Nasi Biasa : 12 bulan - sekarang, 3x 1 porsi perhari, telur 4 kali seminggu, daging ayam 2 kali seminggu, sayur 4 kali seminggu - Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Imunisasi : BCG : umur 1 bulan (scar +) DPT : umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan Polio : umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan Hepatitis B : umur 0 bulan, 4 bulan, 6 bulan Campak : 9 bulan Kesan : imunisasi dasar lengkap Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan anak kedua, ayah tamat SMA, pekerjaan buruh. Ibu tamat SMP, tidak bekerja. Penghasilan keluarga Rp 2.000.000 sebulan.

Riwayat Lingkungan dan Perumahan : Tinggal di rumah semi permanen, pekarangan luas, sumber air minum dari sumur gali, buang air besar di WC dalam rumah, sampah dibakar. Kesan : higiene dan sanitasi kurang baik

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Kesadaran E1M4V1 = 6 Tekanan Darah Frekuensi denyut nadi Frekuensi nafas Suhu Sianosis Edema Anemis Ikterus

: sakit berat : tidak sadar. GCS : 90 / 50 mmhg : 140 x /menit : 28 x/ menit : 39,2 oC : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Panjang badan : 88 cm Berat badan : 10 kg Status gizi :


Badan

menurut Umur : 72,5 % Tinggi Badan menurut Umur : 93,7% Berat Badan menurut Tinggi Badan : 79,3 % Kesan : Gizi Kurang

Kulit

: Teraba hangat, sianosis tidak ada, pucat tidak ada,


kuning tidak ada, turgor kembali cepat

Kelenjar Getah Bening Kepala

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

: Bentuk bulat, simetris, lingkar kepala 48 cm (normal


standar Nellhaus)

Mata

: Tidak cekung, air mata ada, Konjungtiva tidak anemis,


sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter pupil 1 mm/
1mm, reflek cahaya +/+ normal

Telinga

: Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan

Hidung

Tenggorokan

Tonsil

T1-T1

tidak

hiperemis,

faring

tidak

hiperemis Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah. Oral trush tidak ada

Leher
Dada

:
:

JVP 5-2 cmH20, kaku kuduk tidak ada


Paru - Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan,

retraksi tidak ada


- Palpasi : Fremitus sukar dinilai

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi tidak


ada , wheezing tidak ada

Dada

Jantung Inspeksi: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial linea mid

clavicularis sinistra RIC V Perkusi : Batas kanan : Linea Sternalis dextra Batas kiri : 1 jari medial linea mid clavicularis sinistra RIC V Batas atas : RIC II

Auskultasi : Bunyi jantung normal, irama teratur, bising tidak


ada

Perut

Inspeksi : Distensi tidak ada Palpasi Perkusi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung

: Tidak ditemukan kelainan

Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan. Status pubertas A1, M1,P1 Anus : Colok dubur tidak dilakukan

Anggota
gerak

: Akral hangat, perfusi baik


Reflek fisiologis : +/+ normal Reflek patologis : Reflek babinsky (-/-), Reflek openheim (-/-

), Reflek chaddock (-/-), Reflek scaefer (-/-), Reflek Gordon


(-/-) Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk tidak ada Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-) Kernig Sign (-)

Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hemoglobin : 12 gr% Leukosit : 12.100/ mm3 Hitung jenis leukosit : 0/ 0/ 25/ 42/26/3 Hematokrit : 29 % Trombosit : 251.000/mm3

Pemeriksaan Laboratorium
Urin : Protein : (-) Reduksi : (-) Bilirubin : (-) Eritrosit : (-) Bilirubin : (-) Urobilin : (+) Kesan : urin dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
Feses : PH netral Makroskopis : warna kuning Mikroskopis : leukosit (-), eritrosit (-), telur cacing (-)

Diagnosa Kerja

Kejang Demam Kompleks Diare Akut Tanpa Deidrasi Suspek Sepsis Gizi kurang

Terapi
O2

1 liter / menit IVFD 2A 85 cc/kgBB/hari = 850 cc/ hari = 12 tetes / menit (makro) Sementara puasa Ampicillin 4 x 500 mg IV Kloramphenicol 4 x 250 mg IV Paracetamol 4 x 100 mg P.O Luminal 2 x 40 mg P.O Zinc 1 x 20 mg P.O

Rencana

Na, K, Ca, GDR PT / APTT Kultur Darah CT Scan Kepala Lumbal Pungsi

Follow Up
Tanggal 28 Juli 2013 pukul 19.00 WIB
S/ Anak mulai bangun Kejang tidak ada Demam masih ada, tidak tinggi Sesak nafas tidak ada Muntah tidak ada Berak-berak encer tidak ada BAK warna dan jumlah biasa Keluarga pasien masih menyiapkan dana untuk CT-Scan

O/ Tampak sakit berat. GCS E4 M5 V3 = 12 Tekanan Darah : 90 / 60 mmhg Frekuensi denyut nadi : 132 x /menit Frekuensi nafas : 28 x/ menit Suhu : 37,8 0C Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thorax : Retraksi (-) Cor : Irama teratur, bising (-) Pulmo : Vesikuler, rhonkhi -/-, wheezing-/ Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik

Laboratorium
Na

: 125 mmol/l K : 3,4 mmol/l GDR : 185 mg/dl Calcium : 9 mg/dl

Kesan : perbaikan kesadaran


Konsul dr. Iskandar Syarif, Sp.A (K), advise :
Setuju

untuk penundaan CT Scan kepala Observasi klinis pasien

Terapi :
O2 1liter/menit IVFD 2A 12 tetes/menit (makro) Makanan Cair 8 x 25 cc / NGT Oralit 100 cc / BAB encer / muntah Ampicillin 4 x 500 mg IV Kloramphenicol 4 x 250 mg IV Luminal 2 x 40 mg P.O Paracetamol 4 x 100 mg P.O Zink 1 x 20 mg

Rencana :

Tunda CT Scan dan Lumbal Pungs

Follow Up
Tanggal 29 Juli 2013 pukul 06.00 WIB
S/ Demam masih ada, tidak tinggi Kejang tidak ada Sesak nafas tidak ada Muntah tidak ada Berak-berak encer ada, frekuensi 4 x, jumlah 2-3 sdm/kali, tidak berlendir, tidak berdarah Anak sudah menangis minta minum BAK warna dan jumlah biasa

O/ Tampak sakit sedang. Sadar Tekanan Darah : 100 / 70 mmhg Frekuensi denyut nadi : 112 x /menit Frekuensi nafas : 24 x/ menit Suhu : 37,6 0C Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thorax : Retraksi (-) Cor : Irama teratur, bising (-) Pulmo : Vesikuler, rhonkhi -/-, wheezing -/ Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik

Kesan :
Masih febris Diare akut tanpa dehidrasi

Terapi :
O2 1liter/menit IVFD 2A 6 tetes/menit (makro) Makanan Cair 8 x 50 cc / NGT Oralit 100 cc / BAB encer / muntah Ampicillin 4 x 500 mg IV Kloramphenicol 4 x 250 mg IV Luminal 2 x 40 mg P.O Paracetamol 4 x 100 mg P.O Zink 1 x 20 mg

Follow Up
Tanggal 30 Juli 2013
S/ Demam tidak ada Kejang tidak ada Sesak nafas tidak ada Muntah tidak ada BAK dan BAB biasa

O/ Tampak sakit sedang. Sadar Tekanan Darah : 100 / 70 mmhg Frekuensi denyut nadi : 100 x /menit Frekuensi nafas : 20 x/ menit Suhu : 37 0C Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thorax : Retraksi (-) Cor : Irama teratur, bising (-) Pulmo : Vesikuler, rhonkhi -/-, wheezing -/ Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik

Kesan :
Hemodinamik

stabil

Terapi :
Makanan

Cair 4 x 120 cc Makanan lunak 500 kkal Ampicillin 4 x 500 mg IV Kloramphenicol 4 x 250 mg IV Luminal 2 x 20 mg P.O Paracetamol 4 x 100 mg P.O Zink 1 x 20 mg

DISKUSI

Kejang berulang yang dialami anak lebih dari 1x dalam 24 jam merupakan salah satu ciri-ciri dari kejang demam kompleks. Pasien tidak sadar, dengan frekuensi nadi 140 x/ menit, frekuensi pernafasan 28 x / menit dan suhu 39,2 serta adanya leukositosis pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28 Juli 2013 dengan nilai 12.100 /uL menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi berat yang mengarah pada sepsis

Mata tidak cekung, air mata ada, dan turgor kulit kembali cepat, menunjukkan tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi pada pasien ini. Pemeriksaan rangsangan meningeal dengan hasil negatif menunjukkan tidak terdapat infeksi pada otak dan meningen. Diagnosis banding kejang demam kompleks adalah epilepsi yang diprovokasi demam dan meningoensefalitis

Pada terapi, antibiotik yang digunakan adalah ampicillin dan klorampenicol, digunakan sebagai terapi untuk mengatasi suspek sepsis yang didiagnosis pada pasien ini. Pada pasien ini, terapi profilakasis jangka panjang digunakan karena terdapat indikasi kejang berulang lebih dari 2x dalam 24 jam. Terapi rumatan yang diberikan adalah fenobarbital dengan dosis 3-4 mg/kgBB/2 dosis/hari. Terapi rumatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan. Sebaiknya terapi rumatan yang diberikan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2-3 dosis karena efek samping dari fenobarbital adalah anak dapat mengalami gangguan prilaku dan kesulitan belajar.