REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP) NEONATAL

Dr. Richard Yvn Muoz Carrasco Hospital Dos de Mayo Servicio de Neonatologa Marzo 2012

DEFINICIN:

Conjunto de procedimientos que se realizan para

Objetivo: Iniciar o restablecer la actividad respiratoria, cardiaca y metablica del RN

Necesidad de reanimacin en recin nacidos

90% Hacen una transicin de la vida intrauterina a la

extrauterina sin dificultad. Requieren poca asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular.

10% REQUIEREN ALGUNA ASISTENCIA

PARA INICIAR LA RESPIRACIN AL NACER.

< 1% Necesitan medidas de

reanimacin para sobrevivir.

CIRCULACIN FETAL

FISIOLOGA TRANSICIN RESPIRATORIA

RESPUESTA A LA HIPOXIA

FISIOLOGA
APNEA PRIMARIA vs. APNEA SECUNDARIA
Apnea primaria Apnea secundaria

Respiraciones rpidas Frecuencia cardiaca

Boqueo irregular

Tiempo
Tensin arterial Tiempo

IDENTIFICACIN RPIDA DE LOS RECIN NACIDOS

QUE NO REQUIEREN REANIMACIN

Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono muscular?

No

Si

 Si

las tres preguntas son respondidas afirmativamente: SI , el recin nacido no requiere ser separado de su madre.
Gestacin a trmino?
Respira o llora? Buen tono muscular?

Si, permanece con la madre

SI : EL BEB NO DEBE SER SEPARADO DE LA

MADRE
Cuidados de rutina
Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono muscular?

Si, permanece con la madre

Proveer calor Limpiar la va area si es necesario Secar Evaluacin continua

Los cuidados de rutina se inician ofreciendo calor. El beb es colocado en contacto piel con piel y cubierto con un campo seco.

CAMBIOS EN LAS RECOMENDACIONES 2010 DE LA AHA/AAP RESPECTO A AOS ANTERIORES:

Meconio: realizar aspiracin de la va area (endotraqueal) slo si el recin nacido nace con meconio y NO vigoroso. Oxgeno: Iniciar reanimacin con FiO2 de 0,21 en recin nacidos de trmino y alrededor de 30-90% en prematuros, ajustando la FiO2 segn la evolucin clnica y Saturacin de O2 medida por oxmetro de pulso.(LOE-2) Color: Se suprime como signo de evaluacin Frecuencia Cardiaca: La auscultacin precordial es ms confiable que la palpacin del cordn umbilical.(LOE-2, LOE-4)

PASOS INICIALES:

Proporcionar Calor por cuna radiante, y dejar al RN descubierto para su visualizacin. El reanimador inicial debe colocarse detrs de la cabeza del RN. Colocar la cabeza del RN en posicin de olfateo (leve extensin) Despejar va Area: si existen secreciones abundantes que dificulten la respiracin aspirar boca y luego nariz; en caso de meconio se sigue la misma secuencia, excepto cuando el RN nace no vigoroso en cuyo caso se debe aspirar la trquea. En caso de usar sonda debe ser de tamao adecuado a la edad gestacional y con presin negativa de aprox. 100 mmHg. Secar con paos o toallas precalentadas que se deben ir cambiando a medida que se humedecen. Estimular frotando la espalda o con palmaditas en los pies Recolocar (reposicionar la cabeza ) Evaluar (este paso se repite cada 30 segundos)

Colocar bajo calor radiante

Posicin neutral de la cabeza

Traccin de la mandbula hacia adelante

Posicin de la cabeza

LOS RN DE MUY BAJO PESO ( < 1500 GRAMOS)

Tienen mayor riesgo de desarrollar hipotermia con las tcnicas convencionales para evitar prdidas de calor.

Tcnicas adicionales:

Sala de partos precalentada (26C), Envoltorios plsticos (resistentes al calor y de uso mdico o para alimentos) (Clase I, LOE A). Colchones exotrmicos (Clase IIb, LOE B). Colocar al recin nacido bajo calor radiante (Clase IIb.
LOE C)

EVITE LA HIPERTERMIA

Existe riesgo de hipertermia, cuando estas tcnicas son utilizadas combinadamente (Clase IIb
LOE B).

La hipertermia durante o despus de un evento isqumico est asociado con la progresin de la injuria cerebral. La disminucin de la temperatura reduce el dao neuronal. Objetivo: lograr la normotermia para evitar la hipertermia iatrognica.

LIMPIAR LA VA AREA, SI ES NECESARIO

Limpiar primero la Boca, luego la Nariz.
Recordar: la B est antes que la N

Si se estimula la nariz puede desencadenarse el jadeo (gasping)

ASPIRACIN DE SECRECIONES Y SECADO:

AL LIMPIAR VA AREA: SUCCIONE LA BOCA PRIMERO Y LUEGO
LAS FOSAS NASALES

VA AREA
Cuando el Lquido Amnitico es Claro: La succin de nasofaringe puede provocar bradicardia y la intubacin traqueal con deterioro de compliance pulmonar, oxigenacin y reduccin de velocidad de flujo sanguneo cerebral.

 CUNDO SUCCIONAR?
Succionar

inmediatamente despus del nacimiento en los neonatos con: obvia obstruccin a la respiracin espontnea en quienes requieren ventilacin a presin positiva (VPP).

Aspiracin bajo observacinLaringoscopio

Medidas de estabilizacin inicial

Evaluar respiracin y FC Seguir algoritmo de reanimacin

CUANDO EL LQUIDO ES MECONIAL:

Puede causar SAM. La intubacin endotraqueal y succin directa de meconio no es aplicable cuando el neonato es vigoroso.

NEONATO NO VIGOROSO
Jadeo o apnea Tono muscular disminuido FC < 100 lpm

Lquido amnitico teido con meconio

1.

2.

Laringoscopa directa para succionar el meconio de la laringe. Intubacin y succin traqueal. (Clase IIb, LOE C)

Debe utilizarse la pulsioximetra, con el sensor conectada a la extremidad superior derecha (preductal), para evaluar la necesidad de administrar oxgeno adicional.

ADMINISTRACIN DE OXGENO

RCP Neonata l 2010

USO DE SATURACIN DE O2 EN SALA DE PARTOS

Valores normales de Sat. O2 en RN sanos: OBJETIVOS DE SATURACIN

1 MINUTO
2 MINUTOS 3 MINUTOS 4 MINUTOS

60 65 %*
65 70 %* 70 75 %* 75 80 %*

*Valores despus del nacimiento y a diferentes niveles de altura el nivel del mar. 5 MINUTOS 80 sobre 85 %*

10 MINUTOS

85 95 %*

ADMINISTRACIN DE OXGENO SUPLEMENTARIO

Hay mejor sobrevida cuando se inicia la resucitacin con aire y oxigeno que con Oxgeno al 100%, pero no hay estudios con diferentes concentraciones de oxgeno. El inicio de resucitacin con oxgeno en blender y aire causa menos hipoxemia o hiperoxemia. Si el neonato est bradicrdico despus de 90 segundos de resucitacin con bajas concentraciones de oxgeno, la concentracin debe aumentar hasta el 100% hasta recobrar la frecuencia cardiaca normal.

VENTILACIN A PRESIN POSITIVA (VPP)

La ventilacin con presin positiva debe administrarse con suficiente presin para aumentar la frecuencia cardaca o expandir el trax; una presin excesiva puede lesionar gravemente el pulmn prematuro. An no se han definido la presin ptima, el tiempo, el volumen corriente y la cantidad de presin positiva al final de la espiracin necesarios para establecer una capacidad funcional residual efectiva.

La presin positiva continua en la va area (CPAP) puede resultar til en la transicin del neonato prematuro.
Debe considerarse el uso de una va area con mascarilla larngea si la ventilacin con mascarilla facial no da resultado y la intubacin endotraqueal no funciona o no es factible. RCP
Neonata l 2010

VENTILACIN A PRESIN POSITIVA:

Dispositivos utilizables: Bolsa Autoinflable, Reanimador con pieza en T, bolsa inflada por flujo (bolsa de anestesia). Indicaciones : 1) Apnea/jadeo, 2) Frecuencia cardiaca menor de 100 lpm aunque est respirando, 3) Cianosis central persistente Durante las etapas iniciales de la reanimacin neonatal, las ventilaciones deben ser proporcionadas a una frecuencia de 40-60 ventilaciones por minuto, o ligeramente menor a una en un segundo. La mejora durante la ventilacin a presin positiva con una mscara se expresa con un rpido aumento de la frecuencia cardiaca y mejoras subsecuentes en: Saturacin de oxgeno, Tono muscular, Respiracin espontnea Si no hay una mejora fisiolgica y no hay una expansin perceptible del trax durante la ventilacin asistida, debe realizar las siguientes acciones: Reaplicar la mscara a la cara utilizando una presin suave y levantando la mandbula hacia la mscara. Recolocar la cabeza. Verificar si hay secreciones y aspirar la boca y nariz. Ventilar con la boca del recin nacido ligeramente abierta. Aumentar la presin de las ventilaciones. Revisar nuevamente o reemplazar la bolsa de reanimacin. Intubar al recin nacido y continuar con ventilacin a presin positiva a travs del tubo endotraqueal

Administracin de oxgeno

NEOPUFF

MR. SOPA
M- Ajustar la mscara en la cara R- Reposicione la cabeza para abrir las vas areas

Re-intente ventilar ... si no es eficaz, entonces:

S- Succione la boca y luego la nariz O- Abrir la boca y lleve la mandbula hacia adelante

Re-intente ventilar ... si no es eficaz, entonces:

P- Aumente gradualmente la presin cada respiracin hasta observar que el trax se eleve.

Mximo Pip 40cmH2O Si todava no es efectiva, entonces ...

A-Va area artificial (tubo endotraqueal o mscara larngea)

VENTILACIN A PRESIN POSITIVA (VPP)

Una

vez comenzada la administracin de ventilacin con presin positiva o de oxgeno adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas: la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenacin.
Para el estado de oxigenacin, lo ideal es determinarlo con un pulsioxmetro, y no simplemente evaluando el color.
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Posicin mscara facial

Respuesta a adecuada ventilacin

INTUBACIN

Tcnica: Con guantes estriles sujetar laringoscopio con mano izquierda y TET con mano derecha, preoxigenar y dar oxgeno libre mientras se intuba, introducir TET al ver las cuerdas vocales, si no se logra intubar en aprox. 20 segundos ventilar con amb o neopuff. Se estima que en el RNT en las primeras insuflaciones se puede requerir hasta 30-40 cm. H2O, aunque en muchos casos 20 cm. H2O son suficientes. En prematuros se aconseja no sobrepasar presiones de 20-25 cm. H2O, adecuando el PIP a la respuesta del paciente. El nivel de PEEP/CPAP no debera ser menor de 5 cm. H2O ni mayor de 8 cm. H2O. En el momento actual la intubacin electiva de los prematuros ha sido desplazada por una actitud ms conservadora. La intubacin debe ser precoz en los recin nacidos que lo necesiten. En estos casos se debe administrar surfactante (usar tubos ET de doble luz).

INTUBACION ENDOTRAQUEAL EQUIPO Y MATERIALES

El equipo debe estar limpio, protegido de la contaminacin Tubo endotraqueal estril y descartable, preferiblemente de dimetro uniforme

INTUBACION ENDOTRAQUEAL CARACTERSTICAS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

Estril, descartable De dimetro uniforme Marcado en centmetros y con gua de cuerdas vocales Sin baln
Inadecuado (Tubo con punta adelgazada) Adecuado (dimetro uniforme)

Se prefieren los tubos endotraqueales con dimetro uniforme para los recin nacidos.

TCNICA PARA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Laringoscopio con hoja recta N 1 para RN a trmino y N 0 para el RN pretrmino.

El tubo endotraqueal (TET), es de acuerdo al peso del RN.

mantener la VPP el tiempo necesario, hasta una mejora evidente de los signos vitales del RN.

Evaluar la posicin correcta del tubo endotraqueal, comprobando el ingreso del oxgeno a ambos pulmones.
complicaciones del uso de TET:
Perforacin de trquea o esfago, neumotrax, infeccin agregada,

TAMAO DE TUBO ENDOTRAQUEAL Y LONGITUD

A INTRODUCIR EN RELACIN AL PESO Y A LA EDAD GESTACIONAL
Longitud que se debe introducir (cm)*
6,5 7 78 89 >9

Dimetro interno (mm) 2,5 3,0 3,5 3,5 4,0

Peso (gramos)

EG (semanas)

<1000 1000 2000 2000 3000 >3000

<28 28 34 34 38 >38

*Peso en kg +6 (a nivel del labio), Peso en Kg +7 (a nivel de la nariz).

Sin respuesta.intubacin

Intubacin Traqueal

Cuerdas vocales Gua de cuerdas vocales

Inserte del tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales

INTUBACION ENDOTRAQUEAL
CONFIRMACIN RADIOLGICA

Posicin correcta del tubo endotraqueal con la punta en la parte media de la trquea

Posicin incorrecta del tubo endotraqueal con la punta en el bronquio principal derecho

MASAJE CARDACO

Se indica cuando la frecuencia cardiaca es menor a 60 lpm a pesar de 30 segundos de ventilacin a presin positiva efectiva. Se puede usar: 1.- Tcnica de los pulgares 2.- Tcnica con dos dedos. Durante el masaje cardaco, la frecuencia de ventilacin es de 30 ventilaciones por minuto y la frecuencia de masajes es de 90 por minuto. Esto equivale a 120 eventos por minuto. Despus de 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin, se debe determinar la frecuencia cardaca. Si la frecuencia cardaca es:
Mayor de 60 lpm, se suspende el masaje y se continua la ventilacin a razn de 40-60 ventilaciones por minuto Mayor de 100 lpm, se suspende masaje y la ventilacin se suspende gradualmente si el recin nacido est respirando espontneamente Menor de 60 lpm, se debe intubar al recin nacido, si an no se ha realizado, y administrar adrenalina. La intubacin provee un mtodo ms confiable para continuar la ventilacin (LOE 8) (Clase IIa).

COMPRESIN TORCICA:

TCNICA CON AMBOS PULGARES Y EL RESTO DE

DEDOS RODEANDO EL TRAX

Es la tcnica recomendada Genera:

Una mayor presin pico sistlica. Una mayor presin de perfusin coronaria.
Clase IIb, LOEC).

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Esternn

xifoides

Colocar los dedos en el tercio inferior del esternn. Evite comprimir el apndice xifoides por el riesgo de lacerar el hgado.

Lnea intermamilar

Un tercio del dimetro antero-posterior

Deprimir el trax: 1/3 del dimetro anteroposterior

30 compresiones torcicas : 1 VPP

UN CICLO DE REANIMACIN:
TRES COMPRESIONES Y UNA VENTILACIN

3 : 1
Uno y dos y tres y ventila y
Un ciclo en dos segundos

Masaje cardiaco

Masaje cardiaco y VPP

Adrenalina standard: 1mg/mL = 1/1,000 = 1:1,000

ADRENALINA 1:10,000
Preparacin: Una parte de Adrenalina standard (1:1,000). Nueve partes de Cloruro de sodio al 0.9 %.

Dosis: 0.01 a 0.03 mg/kg 0.1 a 0.3 mL/kg de Adrenalina 1:10,000.

Administrar rpidamente. No se recomiendan dosis altas por va EV. En casos de no tener un acceso vascular directo (EV), la administracin de dosis altas de adrenalina (0.5 a 1 ml/kg) podra administrarse por va ET (Clase IIb: LOE C).

Evitar el uso de altas dosis de Adrenalina en neonatos preterminos. La hipertensin arterial potencial y el flujo sanguneo cerebral incrementados, despus de la mejora del flujo se puede asociar a sangrado de la frgil matriz germinal.

RCP Neonata l 2010

EXPANSORES DE VOLUMEN
Indicaciones: Para el tratamiento de la Hipovolemia aguda se emplean soluciones cristaloides. Las soluciones aceptadas son:

Dosis recomendada:

10 mL/kg.
Lento en prematuros por riesgo de Hemorragia intraventricular

Va recomendada: NaCl 0.9% Vena umbilical. Lactato de Ringer Sangre O Rh negativo. (Previa Administrar en 5 a 10 minutos. reaccin cruzada)

NALOXONA
Indicaciones: No se recomienda en la parte inicial de la reanimacin de neonatos con depresin respiratoria. Se considera la administracin de Naloxona cuando la FC y la oxigenacin son restaurados con apoyo ventilatorio.

RCP Neonata l 2010

GLUCOSA
Los neonatos con hipoglicemia tienen un riesgo incrementado de injuria cerebral y resultados adversos despus del evento hipxico-isqumico. La infusin de glucosa EV debe ser considerada despus de la reanimacin.

RCP Neonata l 2010

VPP, masaje cardiaco, uso de drogas, cateterismo venoso

Esta presentacin se realiz con la finalidad de resumir y difundir las recomendaciones de la AAP para la Reanimacin neonatal en Sala de partos. Textbook Neonatal Resuscitation Program 2011

SITUACIONES ESPECIALES

Prematuros: Preparar previamente material : oxmetro de pulso, neopuff , bolsa de polietileno, mezclador de oxgeno, aire comprimido, incubadora precalentada. Atresia de coanas: comprobar intentando pasar sonda, si se confirma, colocar cnula orofarngea para asegurar ventilacin. Micrognatia (Ej Sd. P. Robin): colocar en posicin prona y si no mejora ventilacin, colocar un tubo No 2,5 mm nasofarngeo. Hernia Diafragmtica: Si se sospecha se debe realizar intubacin endotraqueal inmediata y colocar sonda nasogstrica Neumotrax: si se sospecha que es a tensin se puede intentar puncionar con aguja o catter

HIPOTERMIA

Se recomienda proporcionar hipotermia teraputica a los lactantes nacidos con 36 semanas o ms de gestacin con una encefalopata hipxico-isqumica de moderada a grave. La hipotermia teraputica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clnicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento longitudinal. Iniciada dentro de las 6 horas siguientes al nacimiento, durante 72 horas y con un recalentamiento lento en 4 horas.
(Clase IIa, LOE A)
RCP Neo natal 2010 Ama

PINZAMIENTO DEL CORDN

Cada vez existen ms evidencias del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del cordn durante al menos 1 minuto en neonatos nacidos a trmino y pretrmino que no requieren reanimacin. No hay suficientes pruebas para respaldar o rechazar una recomendacin para retrasar el pinzamiento en neonatos que requieran reanimacin.

RCP Neonata l 2010

TICA DE LA REANIMACIN NEONATAL

Hay

circunstancias en donde la no iniciacin o discontinuacin de la resucitacin puede ser apropiada (ticamente equivalentes).

RCP Neonata l 2010

GUA PARA INICIAR O SUSPENDER LA

REANIMACIN

En

un recin nacido sin una frecuencia cardaca detectable, que contina siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de detener la reanimacin.

RCP Neonata l 2010

GUA PARA INICIAR O SUSPENDER LA

REANIMACIN A la hora de tomar la decisin de continuar los esfuerzos de reanimacin ms all de 10 minutos sin frecuencia cardaca, deben tenerse en cuenta factores como:

la etiologa supuesta del paro, la edad gestacional del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia teraputica y los sentimientos previos expresados por los padres en cuanto al riesgo aceptable de morbilidad.

RCP Neonata l 2010

NO
Cuando

INICIACIN DE LA REANIMACIN

la gestacin, el peso al nacer o las anomalas congnitas conllevan la prctica certeza de una muerte prematura y es probable que entre los pocos supervivientes la morbilidad sea inaceptablemente alta, no est indicada la reanimacin.
Neonatos extremadamente prematuros: < 23 semanas o <400 gramos Anomalas congnitas severas: anencefaliaTrisoma 13 o 18 confirmada.

RCP Neonata l 2010

CUNDO NO INICIAR LA REANIMACIN?

EG confirmada menor de 23 semanas o peso menor de 400 g. Anencefalia Trisoma 13 o 18 confirmada. Ausencia de circulacin espontnea en 15 minutos. Despus de 10 minutos de asistolia es poco probable que resulte en sobrevida o sobrevida sin severo dao.

Pediatrics Vol 106 N 3 September 2000

ROL DE LOS PADRES

Rol

principal en la determinacin de los cuidados que se ofrecern al neonato. consentimiento debe ser basado en INFORMACIN COMPLETA Y VERDADERA.
siempre es posible incluso hasta varias horas despus del nacimiento.
RCP Neo natal Csa r

El

No

REANIMAR EN CONTRA DE LA VOLUNTAD DE LOS PADRES?

Los profesionales de la salud tienen la obligacin legal y tica de brindar el cuidado apropiado al neonato basado en informacin mdica actual y las evaluaciones clnicas. Si no se llega a un acuerdo con los Padres consultar con el Comit de tica del Hospital. Si no hay tiempo de para consultar y el mdico a cargo llega a la conclusin de la necesidad de reanimacin, esta se debe efectuar.
RCP Neonata l 2010

BIBLIOGRAFA
1.

Academia Americana de Pediatra y Asociacin Americana del Corazn. Libro texto de reanimacin neonatal, 6 Edicin. 2011 Jeffrey M. Perlman, et al. Special Report Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. PEDIATRICS Volume 126, Number 5, November 2010. Jerry P. Nolan. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 81 (2010) 12191276. John Kattwinkel. Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines. for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S909-S919. Sam Richmond, Jonathan Wyllie. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. RESUSCITATION 81 (2010) 13891399. Talkad S. Raghuveer, MD, Neonatal Resuscitation: An Update. American Family Physician April 15, 2011. Volume 83, Number 8.

2.

3.

4.

5.

6.

GRACIAS