I. Modo Doppler
Registra el cambio de frecuencia que se produce al insonar un objeto en movimiento (sangre). Lo puede presentar como:
Audio
Espectro
Codificacin color
FO
FR
FR
Efecto Doppler
Cuando un haz de US impacta contra un blanco mvil, el eco retorna al transductor con una frecuencia modificada. Diferencia entre la frecuencia emitida y la recibida
Cambio de frecuencia Doppler Viraje de frecuencias Doppler Doppler shift.
Efecto Doppler
Frecuencia emitida: 5 MHz (5.000.000 Hz) Frecuencia recibida: 4,99 MHz (4.990.000 Hz)
ECUACION DOPPLER
Ecuacin Doppler
2 V x F0 x Cos. ngulo C
F =
Angulo de insonacin
= 0o cos = 1
Angulo de insonacin
= 90o cos = 0
> velocidad
> frecuencia de US
Objeto Fijo
Lo efecta manualmente el operador Propsito: obtener un ngulo adecuado No se puede modificar desde el software del equipo
8 2
0o
30o
60o
90o
Captulo 3
HEMODINAMIA
Resistencia Perifrica
Resistencia Perifrica
Resistencia Perifrica
Velocidades en la onda
A o S: Velocidad sistlica mxima B o D: Velocidad de fin de distole M: Velocidad media
ndices A/B - IR
Indice de pulsatilidad = A B / M
Captulo 4
Evaluacin mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo
I. Anatoma
Circulacin Uterina
Arteria iliaca interna
Arteria uterina
Arterias arcuatas
Ramas centrfugas Arterias Radiales Arterias basales Arterias espirales
A. uterina
A. uterina
Arterias basales
Arterias espiraladas
Arteria uterina
II. Tcnica
Arterias Uterinas
Tcnica
Doppler color o de energa Va de exploracin
Transabdominal. Transvaginal
1er trimestre
Arterias Uterinas
Tcnica
Cruce de la arteria uterina con los vasos ilacos
Tcnica
Doppler color Doppler de energa
A. uterina
A. uterina
A. uterina
Tcnica
AU
AIE
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Metodologa / Tcnica
Alcanzado el borde uterino encender el modo Doppler color Identificar los elementos vasculares
Arteria y/o vena iliaca externa Arteria uterina
Tcnica
Angulo de insonacin
0o
30o
60o
90o
Tcnica
III. Fisiopatologa
Invasin trofoblstica
Arterias espiraladas
Clulas trofoblsticas ingresan en la luz de las arterias espiraladas, destruyendo la capa muscular y convirtindolas en arterias tero - placentarias. Este proceso se completa aproximadamente en la semana 20.
Invasin trofoblstica
Arterias espiraladas
Invasin Trofoblstica
Fisiopatologa
Invasin Trofoblstica
Fisiopatologa
Fisiopatologa
1er Trimestre
Fisiopatologa
1a Oleada de invasin trofoblstica (6 - 12 sem.)
Fisiopatologa
2a Oleada de invasin trofoblstica. (14 - 20 sem.)
Invasin trofoblstica
Desaparicin capa muscular. Ausencia de vasoconstriccin Sistema de baja impedancia. Flujo preferencial al espacio intervelloso.
Persistencia de alta impedancia al flujo despus de la semana 24. Notch proto diastlico.
Parmetros normales
ndice A/B: < 2,60 ndice de resistencia: < 0,62 ndice de pulsatilidad: < 1.50 Ausencia de notch protodiastlico
Criterio actual
ndice de pulsatilidad promedio Puntos de corte
2do trimestre
1,50
Preeclampsia
PE y gestacin: Efecto en muerte perinatal & handicap
100 % 75
Mortalidad
50 % 40 30
Tasa de secuelas
Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal
PE & SGA
100
80
60
0
-100 -200 -300 -400 -500 -600
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Gestation at delivery (wks)
40
20
<32
33 34 35 36 37 38 39 40 41 >42
Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal
PE & SGA
100
80
60
40
20
<32
33
40
41 >42
Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el desarrollo placentario
Arteriolopatiia decidual
90 % 100 % 80 70 Early 60 60 Early
Placenta
Late Late
80
50
40 30 20 20 10 0 <28w 28-36w >36w Normal 0 Placental volume Terminal villi volume 40
Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en la mortalidad materna
Mortalidad vinculada con PE
14 12 Mortality / 100,000 live births 10 8 6 4 2 0 3.3 12.5 11.2 Mortality (Hazard ratio) 8 7 6 5 4 2.95 3
Mortalidad: e. cardiovascular
9 8.12
2
0.5 1 1 0
1.65
70 60
80
Preeclampsia The Fetal Preeclampsia: MedicinPrevalencia <34s 0,5%; >34s 1,5% Arteriolopata Crecimiento fetal Muerte Muerte e decidual restringido perinatal materna Founda tion
90 % 80
100 100 14 12.5 12 10 8 6 4 2 0 <28 28-36 >36wNormal 0 3.3 % 11.2
50
40 30 20 10 0 Moldenhauer et al, 2003
Screening de preeclampsia
S
D
Velocidad media IR = S-D / D IP = S-D / velocidad media
NHS
National Institute for Clinical Excellence
Screen + 5%
100
90
Edad
IMC
80 70 60 50 40 30 20 10
El riesgo de preeclampsia debera ser evaluado en la primera visita para poder planificar los controles de embarazo. 2004
33%
Screening de Preeclampsia
Doppler de arterias uterinas a las 22 sem
3.5
3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Edad gestacional en parto (sem)
90 80
Riesgo (%)
Todas PE tardas
PE tarda & CIR PE tarda no CIR CIR tardo no PE
30%
45% 15% 10%
Resistencia al flujo
Screening de Preeclampsia
Doppler arterias uterinas & bioqumica a las 22 sem
Historia materna
Edad <20 20-35 >35 <20 20-30 >30 Blanca Negra Nulip no PE PE
LR
2.5 0.7 1.0 1.5 0.7 1.0 1.5 1.0 1.5 1.6 0.5 4.0 0.6 0 6 5.5 5 4 100 3.5 90
Screen + 5%
90%
IP arterias uterinas
Inhibina A (MoM)
IMC
Activina A (MoM)
4.5
80 70 60 50 40 30 20 10 0 33%
80%
4
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5
1.5
Etnicidad Historia
0.5
Fumadora
PE <34 s NormalPE
NormalPE
Spencer et al 2005
NormalPE
Historia
+ IP Uterinas + Bioqumica
Prevencin de PE / CIR
Calcio 1.5 g / da Vit C 1000 mg / da & Vit E 400 UI/ da Bajo riesgo (nulparas) Medicamento Vitaminas 935 Preeclampsia 6% Antihipertensivos 4.6%* CIR (<10 centile) 8.7% Muerte neonatal 1.3% Alto riesgo Aspirina 150 mg/da Alt Doppler 23 sem Medicamento Preeclampsia CIR <5 perc Abruptio Aspirina 280 18% 22% 4% Placebo 280 19% 24% 2%
Yu et al 2003
Mujeres con baja ingesta de calcio Medicamento Calcio 4151 Preeclampsia 4.1% PE precoz 0.5% Abruptio 0.4% Muerte neonatal 0.9%* Placebo 4161 4.5% 0.5% 0.5% 1.3%
Villar et al 2006
Medicamento
Vitaminas 1199 Preeclampsia 15% Antihipertensivos 7%* CIR (PN<2.5Kg) 28%* Muerte neonatal 4%
Screening temprano de PE
Doppler de Arterias Uterinas 11-13 sem
3.0
Black
2.5
0.9 0.94 0.981 1.02 1.06 1.10 RACE White Black AGE <21
Uterine artery PI
White
Uterine artery PI
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0 45 50 55 60 65 70 75 80 85
<21
21-35 >35
Screening temprano de PE
Doppler de Arterias Uterinas 11-13 sem
3.0
Uterine artery PI MoM
2.5 2.0
1.5 1.0
0.5 0.0
Normal Early PE Late PE
GH
Screening de Preeclampsia
Bioqumica en suero materno a las 11-13 sem
3.0 2.5 2.0
PlGF MoM
1.5
1.0 0.5
Early Normal PE
Late PE
0.0
GH
Early Normal PE
Late PE
GH
PAPP-A & PLGF: increase with CRL, decrease with weight, higher in Blacks; Smoking: low PAPP-A, high PLGF
1.3
3.0
2.5
3.0 2.5
60 50
1.2
PlGF MoM
1.1
PAPP-A MoM
40
30 20 10 0 Early-PE Late-PE GH
1.0
0.9 0.8
0.5
0.0 Normal PE precoz Normal PE precoz
0.7
Normal
PE precoz
Conclusiones
La evaluacin con Doppler de las arterias uterinas es de utilidad en la seleccin de un grupo de pacientes de alto riesgo Requiere de una cuidadosa metodologa para poder alcanzar resultados reproducibles Tiene ms valor en pacientes de alto riesgo y para predecir formas graves Tiene mejor valor predictivo negativo La evaluacin con Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre ha superado la etapa de investigacin y comienza aplicarse clnicamente El calculo de riesgo individualizado es una herramienta importante para el screening de formas precoces de preeclampsia La metodologa mas adecuada parece ser el asesoramiento combinado en primer y segundo trimestre
NO ES UN SIGNO DE HIPOXIA FETAL Y NO DETERMINA LA TOMA DE CONDUCTAS
Correcto aporte O2
Hipoxia
Ausencia de movimientos corporales y respiratorios. Cordn libre. Angulo adecuado. Sin filtro o escaso. La vena no debe aparecer en el mismo canal.
Indice A/B
5 4 3 2 1 0
P10 P 50 P 90
15
18
21
24
27
30
33
36
39
Semanas
42
No existe sustento en la bibliografa que avale un screening poblacional mediante el doppler de la arteria umbilical. Existe suficiente evidencia para efectuarlo en poblacin de alto riesgo y/o fetos con diagnstico de RCIU
Normal
Anormal
BPEG Anormal
Doppler AU
Anormal
Restriccin crecimiento
BPEG Normal
Normal
Patrn de desarrollo normal del arbol vascular. Aumento de la angiognesis capilar. Desarrollo de vellosidades terminales.
Precede a los signos cardiotocogrficos de hipoxemia en el 90 % de los casos. Intervalo medio entre AFD y deceleraciones tardas: 12 das (0 - 49)
Captulo 1
Anatoma vascular del cerebro fetal
Arteria Basilar
Arteria cerebelar anteroinferior Arteria cerebelar superior Arteria cerebral posterior
Arteria Cartida Interna. Arteria Cerebral Media. Arteria Cerebral Anterior. Arteria Cerebral Posterior. Arteria Comunicante Anterior. Arteria Comunicante Posterior
Territorio anterior
1 Quiasma ptico
1
2 Pednculos
3 Vermis cerebelo
4 Hemisferios cerebelo
3 4 4
Territorio anterior
A. Cartida Interna
Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media
Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior
Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant.
Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Comunicante Post.
Territorio posterior
Territorio posterior
A. Vertebrales
Territorio posterior
Territorio posterior
Polgono de Willis
A. Cartida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior
Polgono de Willis
A. Cartida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior
Captulo 2
Anatoma ultrasonogrfica del cerebro fetal
Plano 1
Plano 2
Tlamos
Plano 3
III ventrculo
Plano 4
Plano 5
Cerebral anterior
Cerebral media
Cerebral media
Cerebral media
Cerebral posterior
Arteria pericallosa
Circulacin cerebelar
Circulacin cerebelar
Arteria Cerebelosa Superior
H V H
V
H
Cerebelosa superior
Captulo 3
Obtencin de las formas de onda de velocidad de flujo
Respiracin fetal
Captulo 4
Circulacin cerebral Formas de onda de velocidad de flujo
3 I. Pulsatilidad 2 1
15
18
23
28 Semanas
33
38
Evaluacin Doppler de la Arteria Cerebral Media en sus Dos Primeras Porciones en Fetos Normales y con RCIU
1.85
1.55
1.25
20
25
30
35
40
1.85
1.55
1.25
20
25
30
35
40
1.85
1.55
M1 M2
1.25
20
25
30
35
40
20
10
20
25
30
Edad gestacional (semanas)
35
40
Cerebral posterior
37 sem
Cerebral posterior
40 sem
1.25
0.95
0.65 20 25 30 35 40
1.85
ACM 1
ACM 2
Indice de pulsatilidad 1.55
ACP
1.25
0.95
0.65 20 25 30 35 40
Cerebelosa superior
Indice de pulsatilidad
1.55
1.25
0.95
0.65 20 25 30 35 40
36 semanas
1.85
ACM 1
ACM 2
Indice de pulsatilidad 1.55
ACP
1.25
0.95
A Cerebelosa PI
0.65 20 25 30 35 40
Hipoxia Fetal
Redistribucin Circulatoria
Redistribucin Circulatoria
Redistribucin cerebral
ndice de pulsatilidad por debajo del limite inferior 1.85 1.55 1.25 0.95 25 30 35 40
Captulo 5
Cambios en la circulacin cerebral fetal en el feto hipxico
Hipoxia fetal
Vasodilatacin de la circulacin cerebral (Brain sparing effect)
Evento precoz en el tiempo No constituye un signo ominoso
Hipoxia fetal
Las alteraciones en la forma de onda de velocidad de flujo
Arteria umbilical Circulacin perifrica y cerebral fetal
Redistribucin Circulatoria
Los fetos hipxicos que presentan vasodilatacin cerebral intratero no muestran riesgo aumentado de sufrir dao neurolgico importante.
Redistribucin Circulatoria
Redistribucin cerebral
Fenmeno de adaptacin benigno para el feto hipxico Sin aumento de riesgo de complicaciones del SNC.
Vasodilatacin cerebral
No implica muerte fetal inminente Es un signo claro de hipoxia fetal Se debe actuar segn otros parmetros agregados
Edad gestacional Crecimiento Maduracin
Hipoxia fetal
La vasodilatacin cerebral alcanza una meseta y no sigue progresando Otros vasos muestran un deterioro progresivo de los ndices de resistencia
Arteria umbilical Arteria aorta....
Captulo 6
Relacin cerebro - umbilical
Relacion C / U.
3.00
2.40 1.80
PUNTO DE CORTE = 1
1.20
1
0.60
31
34
37
40
4 2
4 2
<1 >
3.00
2.40 1.80
1.20
1
0.60
25
30
35
40
Hipoxia: Relacin cerebro - umbilical Hipoxia: Hipoxia: Arteria Arteria cerebral umbilical media
P95
P5
Tiempo
5 2
<1 >
Conclusiones
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