ARTRITIS REUMATOIDE

DR.HERBERT GUTIERREZ GONDOLIAS MEDICO REUMATOLOGO HNDAC-UNMSM

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 1% Incidencia :0.15 -0.46/1000 pers/ao Relacin 3 mujeres por cada hombre. 35-40 aos. Parientes de primer grado aumenta el riesgo 16 veces , concordancia de 20-25%

ETIOPATOGENIA
Representa el 40 al 66% la influencia gentica

Factores ambientales: Predisposicin individual: HLA DR4, DR1, DR10. Polignica - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus - Tabaco (nico factor demostrado). CONSECUENCIA INMUNOLGICA

ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGA
Infiltracin LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)
LEFLUNOMIDA,CTC) (INFLIXIMAB, (+) Macrfagos Il1, Il6, ETANERCEPT) TNF

INMUNOSUPRESORES (METOTREXATE,

LTCD4

ANTI-TNF ENFERMEDAD SISTMICA

(+)RITUXIMAB LB AutoAc (FR, anticitrulina, IC)

Citoquinas PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) AINES, CTC proteasas

DESTRUCCIN SEA

CLNICA: ARTICULAR
St generales: artromialgias, prdida de peso, febrcula, depresin...
-Afectacin POLIARTICULAR -Tumefaccin SIN

ERITEMA

-SIMTRICA -St ppal: DOLOR al movimiento. -Predominio articulaciones pequeas: manos y pies. -RIGIDEZ matutina 1h
Las ms frecuentes:

-METACARPOFALNGICAS -MUECA -INTERFALNGICAS PROXIMALES (IFP) -METATARSOFALNGICAS.

Fase avanzada: -Carpo en tenedor -Pulgar en Z -Desv cubital de dedos -Hiperext IFP (cisne)

CLNICA: ARTICULAR 2
Otras afectaciones:

Rodilla: la ms invalidante. Quiste de Baker. Columna: Subluxacin atlo-axoidea , subaxial. Rara dorsal. NO lumbar. Temporomandibular. Cricoaritenoidea: disfona Huesecillos del odo: sordera.

CLNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR

NDULOS REUMATOIDES:
20-30% de los pacientes. Es un fenmeno vascultico. El 100% tienen FR +. Generalmente asintomticos. Pueden infectarse. Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio, periarticulares, tendn de Aquiles, meninges, pleura, corazn, mdula espinal AP: centro necrtico, histiocitos en empalizada.

VASCULITIS
PIEL: necrosis, prpura, lceras, pioderma gangrenoso. Nervioso: mononeuritis mltiple, polineuritis. Infartos viscerales .

CLNICA EXTRARTICULAR
PLEUROPULMONAR (ms en hombres)

Pleuritis con derrame pleural: Glu y Complemento Fibrosis intersticial con alteracin de la DLCO HTPulmonar (raro).
Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina

Ndulos:cavitacin, fstulas, neumotrax. Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis Pericarditis. Dilatacin raz de la arteria aorta Otras: taponamiento cardiaco 1% , arritmias

CARDACA

CLNICA EXTRARTICULAR
NEUROLGICA
Vasculitis: mononeuritis mltiple. Vasculitis. Por compresin: Tnel carpiano, tarsiano, cervical. NO SNC. Epiescleritis (esclera superficial roja). Escleritis: 1 CAUSA es la AR, escleromalacia perforante y endoftalmitis, queratitis . Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca.

OCULAR (rara).

OSTEOPOROSIS: asociado a CTC LINFOMA B : clulas grandes asociado a Sd Sjogren.

CLNICA EXTRARTICULAR
SD DE FELTY
ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+ CITOPENIAS (neutropenia) Hiperpigmentacin de mmii y lceras. Adenopatas. Pleuropericarditis. AINEs: IRe prerrenal. Sd nefrtico por amiloidosis secundaria. GMN por frmacos, per s, por vasculitis Tbulo-intersticial: Sd de Sjogren.

NEFROPATA

EROSIN MARGINAL

DESVIACIN DEDOS PIE

FALANGES EN CUELLO DE CISNE

OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

NDULOS REUMATOIDEOS

SUBLUXACIN ATLO AXOIDEA

NDULOS REUMATOIDEOS

PIODERMA GANGRENOSO

GANGRENA DIGITAL VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA

A: epiescleritis B:escleritis C :escleritis necrotizante

D: DILATACION AORTICA

HALLAZGOS RADIOLGICOS
Apoyan al dx clnico. Ningn hallazgo es dx en s.
1. Tumefaccin de partes blandas (lo ms precoz). 2. Osteopenia yuxta-articular. 3. EROSIONES SEAS: - Mal pronstico menor de 2 aos. - En forma de quistes subcondrales o prdida de cartlago. 4. Luxaciones/subluxaciones. 5. LA RX PUEDE SER NORMAL 6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx

HALLAZGOS DE LABORATORIO
ANALTICA GENERAL: Anemia normoctica de procesos crnicos. Leucocitosis:trombocitosis. Con frmula N. Leucopenia en Sd de Felty (tambin trombopenia). Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crnica T. Eosinofilia que condiciona peor pronstico. Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, globulinas. Lquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad , leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico , glucosa N o algo .

HALLAZGOS DE LABORATORIO
FACTOR REUMATOIDE:
AutoAc contra la fraccin Fc de la IgG. Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. El 5% de sanos y el 15 % de ms de 65 lo tienen. (el 1/3 de los FR+ tienen AR). No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronstico. Como diagnstico sirve para confirmar si clnica sugestiva de AR. Elevado en 100% de ndulos sc o vasculitis.
Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatas, lepra, sarcoidosis, TBC, mononucleosis, FPI, endocarditis

HALLAZGOS DE LABORATORIO
AC ANTI PCC (anti pptido cclico citrulinado) o ANTICITRULINA:
Sensibilidad similar al FR aunque ms precoces.

Especificidad muy superior (>90%).

ANA: Aparecen a ttulos bajos en el 30%.

AC QUE NOS INTERESAN EN AR: - FACTOR REUMATOIDE - AC ANTI CITRULINA

EVOLUCIN Y PRONSTICO
FACTORES DE MAL PRONSTICO:
Mujeres. Edad avanzada. Afectacin rx desde el comienzo. FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados. Ndulos reumatoides. Persistencia del brote durante 1 ao. Nivel socioeconmico disminuido. Afectacin de ms de 20 articulaciones.

MARCADORES DE ACTIVIDAD:
VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de rotura del colgeno.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
La esperanza de vida se acorta de 3-7 aos (ligado a artropata ms grave) asociado a: Infecciones Hemorragia gastrointestinal Enfermedades cardiovasculares.

El tto. Precoz mitiga la clnica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad.

DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)

Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o ms reas Simtrica.

Artritis de las manos

Ndulos reumatoides

Factor reumatoide

Alteraciones rx tpicas (erosiones u osteopenia)

DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)

Al menos 4: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o ms reas. >6 semanas Simtrica. Artritis de las manos Ndulos reumatoides Factor reumatoide Alteraciones rx tpicas (erosiones u osteopenia)

DIAGNSTICO. CRITERIOS ACR (2010)

Sinovitis en al menos una localizacin + exclusin de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificacin: Nmero y lugar de articulaciones afectas:
De 4 a 10 grandes: 1 punto De 1 a 3 pequeas: 2 puntos. De 4 a 10 pequeas: 3 puntos. Ms de 10 (con al menos participacin de una pequea): 5 puntos.

Anomalas serolgicas (FR, anti CCP)

Positivos bajos. 2 puntos Positivos altos (ms de triple de lo normal): 3 puntos

Elevacin de VSG PCR: 1 punto. Duracin de los sntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES AINES: sintomticos que no modifican la progresin. CTC: sintomticos que s modifican el curso. FAME (modificadores) sintticos:
Metotrexate, leflunomida Antiguos: sulfasalazina, antipaldicos. Otros inmunosupresores de 2 lnea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida.

Drogas biolgicas:
AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept. Anti Il1: anakinra. AntiCD20: rituximab Anti CTLA4: abatacept.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS 1) alivio del dolor 2) disminucin de la inflamacin 3) proteccin de las estructuras articulares 4) mantenimiento de la funcin 5) control de la afeccin diseminada

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Informacin continua de la enfermedad y tto. Modificaciones oportunas del entorno. Mayor reposo en fases de mayor actividad. Ejercicio para mantener fuerza muscular y movilidad de las articulaciones. Dieta con cidos poliinsaturados (omega 3).

TRATAMIENTO
En 1 lnea de tratamiento, considerndolo ms bien como alivio sintomtico:

AINEs:
(-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva. Cardioproteccin. (-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva. No cardioproteccin. S modifican el curso aunque poco. Terapia puente. Prednisona o prednisolona a baja dosis. Metilprednisolona en minipulsos por 3 dias consecutivos en AR activa

TRATAMIENTO. FAME
Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad. Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora. METOTREXATO
El FAME de eleccin INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia. Problemas: mucositis orointestinal,transaminasemia , anemia (prevenir administrando AC flico).

LEFLUNOMIDA:
Inmunosupresor anti LT. De segunda lnea tras MTX. Problemas: hepatopata.

OTROS INMUSUPRESORES: -CICLOSPORINA Si enfermedad -AZATIOPRINA sistmica -CICLOFOSFAMIDA

TRATAMIENTO. FAME
TERAPIAS BIOLGICAS (ANTICITOCINAS):
Se usan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han ido bien (esto dicen las guas aunque ya se utiliza como primera lnea junto a MTX Predisponen a infecciones, especialmente reactivacin de TBC: HACER MANTOUX. Incrementan el riego de neoplasias: linfoma. ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB ANTI IL1: ANAKINRA ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB Si fallan los ANTI TNF ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT ANTI IL-6: TOCILIZUMAB

TRATAMIENTO. FAME
CONVENCIONALES DE ACCIN LENTA: Slo se siguen utilizando la hidroxicloroquina y la sulfasalazina. Cada vez se utilizan menos habiendo sido desplazados por los FAME. Se utilizan como terapia combinada con MTX, leflunomida .

GUA DE TRATAMIENTO
AINE+CTC (en todos los escalones) INICIAL METOTREXATO + cido folnico
ASOCIAR TERAPIAS BIOLGICAS (---mab, etanercept, anakinra)

MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB

ASOCIAR INMUSUPRESORES

SI AFECTACIN SISTMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.

Etanercept:Eficacia
25 mg sc 2veces/ sem Respuesta a los 6 meses ACR 20 : 64% ACR 50 :39 % ACR 70 : 15%

ADALIMUMAB: EFICACIA
Ac anti TNF humano 100% ACR 20 :54.2% ACR 50 : 23.9 % ACR70 : 10%

ANAKINRA :EFICACIA
DOSIS : < 1mg/kg sc diario 150mg diario 44semanas ACR 20:42% ACR 50: 24% ACR 70 :10%

CAUSAS DE MORTALIDAD EN AR
Tasa de mortalidad ajustada :2.6 veces 1 Enfermedad cardiovascular :42% 2 Procesos infecciosos :9% 3 Enfermedad renal :8% 4 Enfermedad pulmonar :7 % 5 Enfermedad gastrointestinal:4%

Collahan Lf arthritis care .resp 1995:8,229-241 Sch vonen Scan rheumatic 2004 :33;221-227