Enrique Fonseca Palomino MD Especialista en Ciruga General Universidad Libre de Colombia, Seccional Barranquilla
OBJETIVOS:
Introduccin
El paso inicial para el manejo adecuado del shock es reconocer su
presencia; sta no se diagnostica por datos aislados de laboratorio. Shock no es sinnimo de hipotensin.
El segundo paso es, identificar su posible causa; La evaluacin de
la respuesta inicial, ms los hallazgos durante la revisin primaria y secundaria nos dan suficiente informacin para determinarla.
La hemorragia es la causa ms frecuente de shock en todos los
Introduccin
Recuerde :
La mayora de los pacientes poli traumatizados estn
hipovolmicos, pero tambin pueden sufrir shock : cardiognico, neurognico e incluso sptico (tardamente). No olvide que, el neumotrax a tensin puede causar colapso circulatorio obstructivo extra cardaco por disminucin del retorno venoso. Las lesiones aisladas de la cabeza no producen shock!
Introduccin
Los estados de shock cursa con dos situaciones:
Hipo perfusin tisular (DO2): Hemodinmico 2. Mala extraccin o captacin de oxigeno a nivel celular(VO2): Gasomtrico Recordemos que: GC= Vol. sistlico x frecuencia cardaca El vol. sistlico esta determinado por: Precarga, Inotropismo y Pos carga
1.
La precarga
Se refiere al volumen de retorno venoso al corazn; esta determinada por:
La capacitancia venosa, 2. El estado de la volemia, (70% es venosa) y 3. La diferencia entre presin venosa sistmica media y presin auricular derecha. El volumen de sangre que regresa al corazn es el responsable del estiramiento de la fibra miocrdica (Starling)
1.
aportes celulares de sustrato inadecuados, conllevando a metabolismo anaerobio, con reduccin en sntesis de ATP intracelular, y produccin de acido lctico.
La persistencia de esos dos fenmenos altera el gradiente
La resucitacin mejora la hipo perfusin y es necesaria para revertir el proceso, pero suele acompaarse de edema y puede requerirse mucho mas liquido de lo previsto.
En Shock hemorrgico: Aumentar la precarga (volumen circulante, no solo la presin sangunea) administrando lquidos endo venosos adecuados , y, 2. Normalizar la frecuencia del pulso.
1.
A) Pero Q= GC. A su vez GC (l/min) = VL (ml) x FC(N de lat./min); El GC se debe indexar a la superficie corporal: IC= GC/SC; obtenemos entonces: IC= GC(l/min/m2 SC). Recuerde: IC (normal) = 2.5 a 3,5 l/min/m2 SC Tenga en cuenta que: SC= 4P +7 donde P = peso en kilos P + 90 B) CaO2= (Hb (g/100ml ) x 1.34 (ml de O2/g de Hb) x %Sat de la Hb) + (PaO2 x 0.003 ml/mm Hg) )
interno (pH y T)
VO2= DO2 x D(a-v)O2; VO2= 469 ml O2/min/m2 SC x 0.25% VO2= 117,25 ml O2/min/ m2 SC
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Choque
VO2 = ml O2/min/ m2 SC.
Frecuencia cardiaca
Vara con la edad; se considera taquicardia:
Lactantes: > 160 latidos/min Pre escolar: > 140 latidos/min Escolares y adolescentes: > 120 latidos/min Adultos: > 100 latidos/min
Frecuencia cardiaca
Mucha atencin! Recuerde: Los Ancianos y cardipatas pueden no hacer taquicardia por: Uso de Beta bloqueadores, Uso de marcapasos Enfermedad del sistema de conduccin. Una presin de pulso disminuida sugiere prdida sangunea significativa
Hematocrito y hemoglobina
Sus valores no son fiables en pacientes para determinar
perdida aguda de sangre en pacientes, y por tanto, no son adecuados para diagnosticar shock. Un sangrado masivo, rpido puede causar solo cambios mnimos en la Hb y Hto. 2. Una Hb y Hto muy bajo despus de sangrado mnimo, sugiere presencia de anemia previa. 3. Un hematocrito normal no excluye prdida de sangre
1.
Frecuencia del pulso 2. Frecuencia respiratoria 3. Circulacin cutnea 4. Presin del pulso o diferencial (Presin sistlica presin diastlica)
1.
3.
d)
e)
Medicin de PVC Presin capilar pulmonar Radiografa de trax Radiografa de pelvis Ecografa abdominal en urgencias
Shock hemorrgico
La hemorragia es la causa mas comn de Shock. Todas las hemorragias causan hipovolemia. Todos los estados de shock cursan con algo de hipovolemia; por esta razn, todos los estados de shock mejoran algo al administrar lquidos endovenosos adecuados. Es importante descartar el pequeo grupo de pacientes que tiene potras lesiones
Pulso (latidos/min)
Llenado capilar Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/h) Extremidades
Taquicardia
Normal Normal > 30 Color normal
100 120
Lento > 2 seg Taquipnea 20 30 Plidas
120 dbil
Lento > 2 seg Taquipnea > 20 10 20 Plidas
Esquema de Alghevar
Este esquema considera la
relacin entre la presin arterial sistlica y la frecuencia cardiaca Si esta relacin es mayor o igual a uno (1), no hay manifestacin de shock hemorrgico Si la relacin es menor a uno (1), el paciente se encuentra en shock hemorrgico
Shock no hemorrgico
Shock cardiognico Neumotrax a tensin Shock neurognico Shock sptico
Shock cardiognico
En pacientes victimas de trauma puede obedecer a:
1. Contusin miocrdica:
(Trauma cerrado co desaceleracin rpida). Amerita monitoreo electro fisiolgico para buscar cambios de lesin y arritmias. La dosificacin CK(MB), estudios de isotopos y el eco cardiograma estn indicados. Requieren monitoreo de PVC para la administracin de LEV; y si existe cardiopata previa, amerita catter de flotacin (Swan Ganz)
Shock cardiognico
Fallo de bomba de origen extra cardiaco
Neumotrax a tensin: Se origina por mecanismo de vlvula. Aire se atrapa en espacio pleural y colapsa el pulmn. Es una verdadera emergencia quirrgica El desplazamiento mediastinal conlleva a impedir el llenado cardiaco y a disminucin severa del GC. Colapso. Sospchelo siempre y cuando haya datos de insuficiencia respiratoria aguda, enfisema subcutneo, ausencia de ruidos respiratorios, deviacin traqueal. Es indicacin para tubo de trax sin tomar RX previa
Shock neurognico
Las lesiones intracraneales nunca causan shock: La presencia de shock en una victima de TCE obliga a buscar una causa en cualquier otro sitio. El trauma raquimedular puede cursar con hipotensin por prdida del tono simptico. Esta perdida empeora los efectos de la hipovolemia porque aumenta la capacitancia venosa. La hipovolemia tambin aumenta los efectos fisiolgicos de la denervacin simptica.
Shock neurognico
La hipovolemia tambin aumenta los efectos fisiolgicos de
la denervacin simptica. Los pacientes con TRM a menudo tiene trauma del tronco y otras lesiones. En el shock neurognico hay hipotensin sin taquicardia ni vasoconstriccin. La imposibilidad de mejorar la perfusin esplcnica en un paciente en shock neurognico sugiere la posibilidad concomitante de hemorragia.
Shock sptico
El shock por infeccin es poco frecuente como dato
inmediato al trauma. En las victimas que son retrasadas en su traslado puede suceder. En el trauma abdominal cerrado o en el penetrante, las lesiones viscerales pueden generar contaminacin intrabdominales y sepsis. Los pacientes spticos se encuentran hipotensos y febriles: difcilmente diferenciables de la hipovolemia. Al igual que en aquellos hay: taquicardia, vasoconstriccin cutnea, oliguria, disminucin de la Presin sistlica y de la presin de pulso.
Shock sptico
Los pacientes con shock sptico de aparicin precoz cursan
con volemia normal; Leve taquicardia, piel tibia y rosada, presin sistlica cercana a lo normal y presin del pulso aumentada.
REANIMACIN
En choque hipovolemico
Adultos 2 litros de solucin salina o de lactato de
Grado II
750 a 1500 15 a 30% 100 A 120 Normal Disminuida > 20 - 30 20 a 30 A. Moderada Cristaloides
Grado III
1500 a 2000 30 a 40% 120 a 140 Disminuida Disminuida 5 - 15 5 a 15 A + confusin Cristaloides + Sangre
Grado IV
>2000 > 40 a 50% > 140 Disminuida Disminuida Insignificante <5 Confusin, letargo Cristaloides + Sangre
Presin de pulso Normal o en mm Hg Aumentada F Respiratoria Diuresis (ml/h) Estado mental Restitucin LEV 3:1 14 a 20 > 30 Ansiedad leve Cristaloides
RESPUESTA A LA RESUCITACION
Respuesta rpida S. Vitales Perdida estimada Requerimiento de cristaloides Requerimiento de sangre Se normalizan Mnima: 10 a 20% Bajo Bajo Respuesta transitoria Mejora. Recurre dism TA y aum FC Moderada, continua: 20 a 40% Alto Moderado a alto Si Respuesta nula No mejora, o Se deteriora. Severa. Mayor de 40% Alto Inmediato
Preparacin de sangre
Necesidad de intervencin Presencia temprana de cirujano
Tipo especifico
Probable Si
Sangre de urgencia
Muy probable Si
ha sufrido hemorragia clase III, o clase IV, o menor, pero se ha retrasado indebidamente su traslado; el deterioro general no permite que sobreviva si se prolonga la ciruga, porque hay alteracin del medio interno:
Shock refractario
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Administracin de fluidos inadecuada Neumotrax Taponamiento cardiaco Sobredosis de drogas Hipoxia o inadecuada ventilacin Trombo embolismo pulmonar Hipoglicemia Sepsis tratada inadecuadamente Hipotermia Insuficiencia suprarrenal Efecto persistente de un tratamiento hipotensor previo Alteraciones electrolticas o del equilibrio cido-base
Finalmente
Muchas Gracias