DISUSUN OLEH : Putu Aditya Darmawan Kuntadi

08700077

PEMBIMBING : dr. Bambang Soekotjo, M.Sc, Sp.An

INTUBASI JALAN NAPAS SULIT

Latar Belakang
1 - 18% pasien memiliki anatomi jalan nafas

yang sulit 0,05 - 0,35% pasien tidak dapat diintubasi dengan baik American Society of Anesthesiologist Closed Claims Project. Pada kasus-kasus yang sudah ditutup tersebut terhitung bahwa jumlah terbanyak insiden kerusakan otak dan kematian disebabkan oleh kesulitan respirasi.

Anatomi Faring

Anatomi Faring

Anatomi Laring

INTUBASI JALAN NAPAS NORMAL

Penyulit Oksigenasi dengan Sungkup

Jenggot yang tebal. Index Massa Tubuh >26. Ompong. Usia >55 tahun. Riwayat Snoring.

Prinsip Intubasi

Jalur intravena yang adekuat Obatobatan yang tepat untuk induksi dan relaksasi otot Pastikan alat suction tersedia dan berfungsi Peralatan yang tepat untuk laringoskopi termasuk laryngoskop dengan blade yang tepat, ETT dengan ukuran yang diinginkan, jelly, dan stylet Pastikan lampu laringoskop hidup dan berfungsi serta cuff ETT berfungsi Sumber oksigen, sungkup dengan ukuran yang tepat, ambu bag dan sirkuit anestesi yang berfungsi Monitor pasien termasuk elektrokardiografi, pulse oksimeter dan tekanan darah noninvasive Tempatkan pasien pada posisi Sniffing Position selama tidak ada kontraindikasi Alatalat untuk ventilasi Alat monitoring karbon dioksida untuk memastikan ETT dalam posisi yang tepat.

ALAT-ALAT INTUBASI

Laringoskop Macintosh

Laryngoscope Magill

Endotracheal Tube

Ukuran Endotracheal Tube

Diameter Perempuan Dewasa 7,0-8,0 mm Pria Dewasa 8,0-8,5 mm Anak >2 Tahun = Khine Formula (umur dalam tahun)/4+4= mm Panjang Dewasa 20-22 cm Anak > 2 Tahun (umur dalam tahun)/2+12 = cm

Orofaring tube

Stylet Intubasi

IV Line pada pasien

Monitor dan Mesin Gas Anesthesi

Bantal untuk Intubasi

Tindakan Intubasi
Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan

dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus 1 gram), sehingga kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus.

 Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan

diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi denganpemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan.

 Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan

kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V.

 Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat

melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.

 Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi.

Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tandatanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadangkadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak m semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup.

Algoritma ASA
1. Menentukan gejala dan manifestasi klinik dari penatalaksanaan masalah dasarnya: a. Ventilasi sulit. b. Intubasi sulit. c. Kesulitan dengan pasien yang tidak kooperatif. d. Sulit untuk ditrakeostomi. 2. Secara aktif mencari kesempatan untuk menangani kasus-kasus penatalaksanaan jalan nafas sulit. 3. Mempertimbangkan kegunaan dan hal-hal dasar yang mungkin dilakukan sebagai pilihan penatalaksanaan : A. Intubasi sadar Versus Intubasi setelah Induksi pada GA. B. Pendekatan tehnik intubasi non invasif Versus Pendekatan tehnik intubasi invasif. C. Pemeliharaan ventilasi spontan Versus Ablasi ventilasi spontan. 4. Membuat strategi utama dan alternatifnya

Prediksi - Malampati

Kondisi-kondisi yang dapat menimbulkan intubasi sulit

Sindrome congenital, termasuk Sindrom Down, Goldenhar, Treacher Collins, Pierre Robin dan

Mucopolysacharidoses, dll. Penyakit Tulang, termasuk Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis, Fiksasi atau Fraktur Mandibula, Ankylosis sendi Temporomandibular. Kelainan Jaringan Lunak, termasuk Obesitas, Tumor, Hemangioma, Abses Peritonsil, Infeksi Jalan Nafas seperti Epiglotitis, Perdarahan. Trauma pada wajah dan leher, luka bakar, perubahan-perubahan post operasi termasuk bekas luka, perubahan akibat radiasi.

Kondisi-kondisi yang dapat menimbulkan intubasi sulit

Bentuk gigi: Gigi Insisivus depan yang menonjol dapat

mempersulit melihat laring selama dilakukannya intubasi, perhatian khusus diberikan pada pasien yang memiliki gigi yang terbelah yang dapat memuat bilah laringoskop. Pergerakan sendi temporomandibular: Dapat dinilai dari bukaan mulut yang kemudian ditentukan dengan mengukur jarak interincisor dan kemampuan untuk prognasi. Jarak Interincisor paling tidak harus muat untuk dilewati bilah standar laringoskop. Derajat Orofaringeal: lebih umum disebut sebagai derajat Mallampati; Dilakukan evaluasi dengan membuka mulut agar terlihat faring. Penilaian dari derajat 3-4 adalah merupakan kemungkinan besar akan terjadi intubasi sulit (Gambar 15).

Kondisi-kondisi yang dapat menimbulkan intubasi sulit

Lebar palatum: Pasien dengan palatum yang panjang dan

dangkal memiliki anatomi jalan nafas yang sulit. Jarak thyromental: adalah jarak dari sumbu anterior mandibula sampai dengan puncak kartilago thyroid. Semakin pendek maka anterior laring akan semakin terlihat. Luas ruang mandibula: adalah faktor yang penting untuk dievaluasi, selama intubasi lidah dan jaringan lunak lain didasar mulut akan terdorong ke anterior ke ruang mandibula dan menyebabkan akan terlihatnya laring. Pasien dengan ruang mandibula yang kecil seperti pada pasien obesitas atau pasien dengan infeksi akan mempersulit untuk terlihatnya laring selama intubasi.

Kondisi-kondisi yang dapat menimbulkan intubasi sulit

Lemak tubuh juga harus dievaluasi terutama lemak pada daerah leher yang tebal dan luas

serta kelainan anatomi lain yang membuat pergerakan kepala menjadi terbatas seperti tumpukan lemak diantara scapula. Pergerakan leher dinilai berdasarkan pergerakan fleksi dan ekstensinya. Pergerakan kepala pada persendian atlantooccipital dinilai juga. Pergerakan yang terbatas pada sendi ini akan membuat laring terlihat ke anterior.

Preparasi

Airway Exchange Catheter

Fiberoptik Laryngoscope dengan Macintosh Blade

Laryngeal Mask Airway

Cook Retrograde Intubation Kit

TEKNIK-TEKNIK INTUBASI JALAN NAPAS SULIT

Intubasi Fiberoptik
Memasukan scope ke faring diusahakan agar posisinya

tetap di garis tengah. Struktur pada jalan nafas atas harus dikenali; maju ujung scope digerakan ke atas/anterior kemudian diflexikan untuk melihat laring, kemudian scope diputar ke distal dan diposisikan di tengah didepan pita suara. Untuk melewati pita suara ujung dari scope dikembalikan ke posisi semula agar dapat masuk ke trakea. Kemudian posisikan scope diatas karina tanpa menyentuhnya karena dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk. Masukan endotracheal tube ke dalam trakea dengan tampilan gambar di scope tetap pada karina. Jangan memaksakan/memasukan endotracheal tube dengan kekerasan karena dapat menyebabkan kerusakan pada jalan nafas ataupu pada scope.

Fiberoptik

LMA

Kaf harus dikempeskan maksimal dan benar sebelum dipasang. Pengempisan harus bebas dari lipatan dan sisi kaf sejajar dengan sisi lingkar

kaf. LMA dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk pada perbatasan antara pipa dan kaf.

 Oleskan jeli pada sisi belakang LMA sebelum

dipasang. Hal ini untuk menjaga agar ujung kaf tidak menekuk pada saat kontak dengan palatum. Pemberian jeli pada sisi depan akan dapat mengakibatkan sumbatan atau aspirasi, karena itu tidak dianjurkan.
Sebelum pemasangan, posisi pasien dalam keadaan air sniffing dengan cara menekan kepala dari belakang dengan menggunakan tangan yang tidak dominan. Buka mulut dengan cara menekan mandibula kebawah atau dengan jari ketiga tangan yang dominan.

 Ujung LMA dimasukkan pada sisi dalam gigi

atas, menyusur palatum dan dengan bantuan jari telunjuk LMA dimasukkan lebih dalam dengan menyusuri palatum.

 LMA dimasukkan sedalam-dalamnya sampai rongga hipofaring. Tahanan akan terasa bila sudah sampai hipofaring.

 Pipa LMA dipegang dengan tangan yang

tidak dominan untuk mempertahankan posisi, dan jari telunjuk kita keluarkan dari mulut penderita. Bila sudah berpengalaman, hanya dengan jari telunjuk, LMA dapat langsung menempati posisinya.

 Kaf dikembangkan sesuai posisinya. LMA dihubungkan dengan alat pernafasan

dan dilakukan pernafasan bantu. Bila ventilasi tidak adekuat, LMA dilepas dan dilakukan pemasangan kembali. Pasang bite block untuk melindungi pipa LMA dari gigitan, setelah itu lakukan fiksasi

Intubasi Retrograde
Suntikkan Anestesi Lokal Dengan penempatan perkutan dari cook catheter melalui

cricothyroid menggunakan larutan saline dengan 10 ml syringe untuk mendeteksi udara yang berhubungan dengan jalan masuk tracheal. (setelah anestesi lokal inisial infiltrasi pada kulit diatas membrane). Jarumnya diposisikan diatas membran mid-cricothyroid dengan sudur 45odari dada. Tusukkan jarum sampai tembus trakea dan lakukan aspirasi udara bebas Kawat pembimbing radiology dengan diameter 0,035 inchi dan panjang 110 inchi diluruskan dan dimasukkan melalui kateter sampai ujung proksimalnya muncul dari mulut. ETT 7,0 ditempatkan pada kawat dan dibimbing ke dalam trachea. Kawatnya di keluarkan dengan mendorongnya ke lubang kecil perkutan dan menariknya dariujung proksimal saluran trachea. Auskultasi suara nafas pada lapang paru sejalan dengan adanya tekanan positif dari ventilasi bantuan.

Intubasi Retrograde

Trans Tracheal Jet1

 Kateter intravena 12,14 atau 16 dengan syringe 5 ml atau lebih,

kosong atau terisi sebagian (anestesi saline atau lokal), harus digunakan untuk memasuki jalan napas. Pasien dalam posisi supinasi, dengan kepala pada midline atau ekstensi terhadap leher dan thorak (jika tidak kontraindikasi oleh situasi klinis). Setelah persiapan aseptik, anestesi lokal disuntikkan diatas membran krikotiroid (jika pasien sadar dan waktu memungkinkan) Tangan kanan klinisi berada pada sisi kanan pasien, menghadap kearah kepala. Klinisi dapat menggunakan tangan non dominan untuk menstabilkan laring. Jarum kateter dimasukkan pada sudut tepat di kauda ketiga membran. Sejak saat punksi kulit aspirasi syringe harus konstan. Aspirasi yang bebas dari udara menunjukkan telah memasuki trakhea. Jarum kateter harus dilepaskan, dan hanya kateter yang memasuki jalan napas. Walaupun teknik ini telah dijelaskan dengan angiokateter, peralatan yang terbuat

Trakeostomi

Intubasi Pada Kasus Khusus Cedera Cervical

Intubasi Pada cedera leher dilakukan dengan

cara satu orang menahan kepala dengan kuat pada backboard, biarkan collar cervical tidak termanipulasi. Pastikan bahwa baik kepala maupun leher tidak bergerak saat dilakukan laryngoskop dan intubasi. Orang kedua memberikan tekanan pada tulang rawan cricoid dan orang ketiga melakukan laryngoskopi dan intubasi.1

Intubasi Pada Kasus Khusus Cedera Cervical