Etika Profesional pada Penderita Gawat Darurat & Kondisi Terminal

PENDAHULUAN
Kemajuan teknologi kedokteran menyebabkan pergeseran paradigma pelayanan kedokteran. Teknologi memerlukan pandangan masalah etika. Kasus GD perlu kepastian & kecepatan tindakan pelayanan. Kasus GD perlu perhatian masalah etika medik.

APA PASIEN GAWAT DARURAT ITU ?

Adalah pasien yang perlu pertolongan untuk mencegah kematian / kecacatan

CEPAT-TEPAT-CERMAT

Doktrin dasar : Time saving is life saving Waktu adalah nyawa Keberhasilan : Response time (Waktu tanggap)

1. 2. 3. 4.

OTONOMI PENDERITA

(RESPEK PENDERITA SBG MANUSIA)

BENEFICIENCE

(DO GOOD)
NON MALEFICENCE

(MINIMIZE HARM : PRIMUM NON NOCERE !)

JUSTICE

(FAIR USE OF AVAILABLE RESOURCES)

APLIKASINYA :

1. RESPECT FOR LIFE 2. ACCEPTANCE OF THE ULTIMATE INEVITABILITY OF DEATH

Masalah Etika Penderita Gawat

Keputusan untuk tidak melanjutkan terapi (yang tidak lagi bermanfaat - futile) Keputusan untuk tidak melakukan resusitasi . Kriteria penderita dinyatakan sudah mati (brain death vs vegetative state) Keputusan memakai terapi high-tech & tindakan invasif.

PROFESIONALISME

PENGETAHUAN & KETERAMPILAN ( Benar - Salah )

+
TATA NILAI ETIKA ( Baik - Buruk )
KEBAIKAN PASIEN Pelayanan yg profesional & bermartabat

GAWAT DARURAT SE-HARI2

Stroke Heart attack Eclampsi Kejang demam Dengue Shock Syndrome, GED Trauma, kecelakaan lalu lintas

KEHIDUPAN = rantai transport oksigen yang normal KEHIDUPAN = Rantai transport

oksigen normal

Oksigen udara

Ventilasi & distribusi alveoli Difusi kapiler paru Sirkulasi arterial

Sirkulasi
kapiler Difusi jaringan Oksigen intra-sel

VENTILATION

CIRCULATION

Distribusi saat kematian korban trauma

Int. Anesthesiol Clin 1987;25:1-18
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-1 jam

early immediate late

1- 4 jam

2-6 minggu

Kerusakan SSP, jantung,

Perdarahan banyak

Infeksi dan gagal organ ganda

pemb darah besar

Kodeki gawat darurat

Wajib melakukan pertolongan gadar sbg tugas kemanusiaan. Melakukan profesi dg ukuran tertinggi. Wajib melindungi hidup insani. Bersikap tulus ikhlas. Merujuk bila tdk mampu & ada yg lbh ahli. Tdk ada kepentingan pribadi. Bekerjasama dg tenaga kesehatan/nonkes. Memberi kesempatan pasien berhubungan dg keluarga,ibadat,masalah lain.

Kasus2 Gawat Darurat (kaitannya dg etik dan pidana)

Tidak datang saat diminta memeriksa pasien meninggal. Merujuk pasien ke RS lain tanpa melakukan pertolongan pertama pasien meninggal dlm perjalanan. Menunda pertolongan krn blm bayar uang muka. Permenkes No 585 th 1989 pasal 11 : Dalam hal pasien tdk sadar dan tdk didampingi keluarga,memerlukan tindakan terapi maupun diagnostik untuk menyelamatkan jiwa/cacad,tdk perlu persetujuan dari siapapun.

KONDISI GAWAT DARURAT

Kematian Klinis
Henti Jantung dan pernafasan

Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)

Kematian Biologis
Kerusakan Otak

Apa saja penyebab jantung berhenti ? Dan kapan berhenti ?

Oksigen darah habis
gangguan nafas tenggelam

Infark jantung dan gangguan irama Tersengat listrik Peracunan Kehilangan darah banyak

MATI KLINIS MATI BIOLOGIS

RESUSITASI

BRAIN DEATH BRAIN STEM DEATH - PVS

BRAIN DEATH

PERSISTENT VEGETATIVE STATE

BRAIN DEATH

BRAIN STEM DEATH

DEFINISI MATI ?
< 1960 : Cardio-pulmonary criteria.

Artificial respiration & circulation 1967 : 1st human heart transplantation

Your heart can die without you dying But if your brain dies, you die

BRAIN DEATH/BRAIN STEM DEATH

Kriteria Mati (IDI)

Prasyarat : Pasien koma + ventilator Kerusakan otak + Eksklusi : Obat2an,hipotermi,gg metabolik. Tes : Reflex batang otak Reflex batang otak : Respons thd cahaya Reflex cornea Reflex vestibulo-okular Respon motor sy.kranial Reflex muntah

+ Tes henti nafas.

Etik Resusitasi Jantung Paru Otak

Kapan RJPO dilakukan ? * Henti jantung * Tidak ada penyakit terminal * Tidak ada DNR (do not resuscitate) * Tidak ada resiko untuk penolong * Jika ragu2 lakukan !

Withholding
Keputusan tidak memulai terapi penunjang kehidupan. Do Not Attempt Resuscitation jika mati klinis. Tidak memberi vasopressor pada hipotensi Tidak melakukan RRT pada gagal ginjal Keputusan ini didasari pemahaman, jika dilakukan tdk akan bermanfaat , tdk merubah outcome.

Tidak melakukanresusitasi resusitasi Tidak melakukan dapat diterima pada keadaan: dapat diterima pada keadaan:
Masa gestasi < 23 mgg atau

BB < 400 gram

Anensefali

Terbukti trisomi 13 atau 18

Kapan RJPO dihentikan ?

Terbukti telah terjadi mati biologis. Penolong kelelahan atau terancam bahaya Korban lain kemungkinan tertolong lbh besar Terbukti ada pesanan DNR Telah dilakukan RJPO efektif selama 30 menit (untuk bayi baru lahir 10 menit), dan selama itu jantung tidak berdenyut . Kecuali pada kasus tenggelam,keracunan,fibrilasi ventrikel . RJPO efektif dan jantung pasien kembali berdenyut dan bernafas spontan

Withdrawing
Keputusan untuk menghentikan terapi penunjang kehidupan. Menghentikan ventilasi mekanik , pemberian oksigen , infus vasopressor , tidak lagi dialysis. Ex: brain death, fase terminal penyakit mematikan , status agonal. Keputusan harus melibatkan keluarga (prinsip AUTONOMI)

DILEMATIS TINDAKAN MEDIK PADA PASIEN GAWAT DARURAT

MEMPERPANJANG

KEHIDUPAN
atau

PROSES KEMATIAN/PENDERITAAN

Pasien brain-dead dan dilema keluarga.

Anak laki 15 th , cedera otak berat mati batang otak. Keluarga diberi penjelasan lengkap. Namun tetap mengharapkan anaknya tetap diusahakan pengobatan. Bolehkah dokter melepas ventilator untuk dipakai pasien lain yang memerlukan ?

Pasien cancer stadium terminal.

Wanita usia 50 th kanker rahim + metastase. Kemoterapi bisa memperpanjang usia beberapa bulan, tapi akan nyeri hebat selama itu. Pasien sdh habis biaya puluhan juta rupiah, penghasilan suami hanya cukup untuk makan 3 anaknya. Apakah kita akan menawarkan terapi kemoterapi tersebut ?

DNR (Do Not Resuscitate) Order. Jika terjadi henti jantung pada pasien yang menderita sakit yg tdk bisa disembuhkan , maka pasien dapat meminta tidak diresusitasi (resusitasi is a futile action). Keputusan DNR dibuat oleh pasien atau keluarga.
Medicine should be regarded as fighting with suffering not with death (natural end of life)

Memperlama penderitaan tidak etis.

1. PERTAHANKAN HIDUP BILA DARI SEGI BIOLOGIS MEMANG DAPAT DIPERTAHANKAN 2. JELAS MENUJU KEMATIAN PRIORITAS BERUBAH

3. TERAPI TAK DILANJUTKAN BILA HANYA MEMPERPANJANG PROSES KEMATIAN 4. BUKAN HAK & KEWAJIBAN DOKTER UNTUK MEMPERPANJANG KEMATIAN 5. APPRORIATE TREATMENT FOR THE ACUTELY ILL = INAPROPRIATE IN THE DYING

MATI KLINIS MATI BIOLOGIS

ROSC
RESUSITASI

Vegetative State*
Severe brain damage (kerusakan berat otak) Coma State of wakefulness (buka mata) Without awareness (tanpa kesadaran)

*Wikipedia Encyclopedia

Persistent Vegetative State*

Kondisi klinis ditandai tidak sadar thd dirinya dan sekitarnya disertai siklus tidur-buka mata (sleepwake cycles) kadang masih ada fungsi otonom batang otak.

Persistent : kondisi vegetative selama 1 bln stl cedera otak akut atau penyakit degenerative atau metabolik.

* American Academy of Neurology

Permanent Vegetative State *

Tidak ada bukti yang mengarah tanda2 kesadaran (terhadap dirinya /sekitarnya). Jelas ada gangguan syaraf pusat (otak). Tidak ada tanda yang mengarah ke pemulihan , dan Berlangsung selama 6 12 bulan mulai dari awal gangguan otak.

* American Academy of Neurology

Making the Diagnosis PVS *

40% diagnosa PVS keliru !

Secara umum penderita harus sehat. Observasi berulang bila perlu dibangunkan dari tempat tidurnya. Penilaian dilakukan oleh team yang ahli & pengalaman.

* Royal Hospital for Neuro-disability , Profound Brain Damage Unit

Terapi paliatif
Meningkatkan kwalitas hidup Kematian adalah proses normal Tidak mempercepat menunda kematian Menghilangkan nyeri keluhan lain Menjaga keseimbangan : psiko-spiritual Dukungan pada keluarga

Kalau begitu dipercepat saja agar tdk menderita ? Injeksi KCl intravena bolus VF meninggal.

EUTHANASIA

What is euthanasia?
Euthanasia dari bhs Greek : dying in a good way juga disebut mercy killing. Euthanasia secara sadar mematikan orang yang tidak berdaya akibat sakitnya. Pada pasien yang sangat menderita akibat sakitnya.

53

Euthanasia
Active euthanasia: mematikan pasien dengan melakukan sesuatu (lethal injection). Passive euthanasia: tidak melakukan terapi sehingga menyebabkan pasien meninggal (withholding atau withdrawing terapi medis yang mempertahankan atau menunjang hidup)
Active euthanasia is killing (and should be condemned and forbidden), while passive euthanasia may not be wrong because in many cases it is just letting someone die a natural death.
54

PRO - KONTRA EUTHANASIA

PRO : MENGHENTIKAN PENDERITAAN PASIEN KONTRA : PEMBUNUHAN TERSELUBUNG

 Dapat dilakukan dgn pertimbangan ketat Dasar etika :

EUTHANASIA MENURUT ETIK & MEDIKOLEGAL di INDONESIA

Dasar Medikolegal :

Sudah dipastikan adanya kematian batang otak Kondisi kematian otak irreversibel Mengakhiri penderitaan bukan mengakhiri kehidupan

Belum ada aturan hukum euthanasia , Tersirat dlm pasal2 KUHP tentang hukuman bagi tindakan yg menyebabkan kematian / menghilangkan nyawa seseorang ( ps 340, 344, 345, 359 )

YANG TERPENTING !!!

KOMUNIKASI

KESIMPULAN
KASUS GAWAT DARURAT MEMERLUKAN TINDAKAN MEDIS TEPATCEPAT-CERMAT.

PENANGANAN GAWAT DARURAT MEMERLUKAN PROFESIONALISME & ETIKA PROFESI.

PERLINDUNGAN & KEBAIKAN PASIEN SELALU DIUTAMAKAN. GAWAT DARURAT ERAT DENGAN KEMATIAN DAN EUTHANASIA. KEPUTUSAN PENGHENTIAN TINDAKAN/TERAPI PASIEN GAWAT DARURAT PERLU PERTIMBANGAN KETAT BELUM ADA ATURAN HUKUM YANG JELAS (DI INDONESIA) , NAMUN KELALAIAN TINDAKAN DAPAT DIJERAT HUKUM YANG ADA. INFORMATION FOR CONSENT SELALU DIKEDEPANKAN.

Euthanasia
1. Turning off a life support machine 2. Putting a pillow over a mental patient's head (like in one flew over the cuckoos nest) 3. Stopping doctors from resuscitating a baby 4. Allowing a brain-dead person to starve to death 5. Giving a patient a lethal injection of morphine 6. Drowning an unwanted baby

Device to prevent premature burial.

Patented and marketed by Count Karnice-Karnicki, chamberlain to the Tsar of Russia, in 1896.

Differences in resting brain metabolism in brain death, and in the vegetative state, compared with controls

Brain death = death Prognosis: no recovery from brain death Vegetative state misdiagnosis (30-40%) need for objective markers : EEG & ERP ? fMRI precedes the clinic Minimally conscious state preserved pain & emotional perception Locked-in syndrome right to die, right to communicate, right to care

Pasien Yang Mana ?

Pasien sakit terminal. Pasien Permanent Vegetative State (PVS). Belanda : euthanasia dilegalkan. Inggirs : hanya euthanasia pasif yg legal.

The Four Principles :

Non-maleficence first of all do no harm. Beneficence semua usaha untuk kebaikan pasien kembali sehat , tidak menderita , tidak kesakitan. Autonomy menghormati hak pasien , setelah diberikan cukup informasi , tanpa tekanan. Justice mempertimbangkan pemanfaatan sumber daya yg terbatas secara rasional , adil dan fair.

Kasus 2 Wanita 90 tahun Alzheimer stadium akhir. (flexion contractures, tracheostomy,Foley cath,enteral feeding 2 tahun) Dalam 3 bulan mrs 3 kali. Terakhir mengalami sepsis karena pneumonia/UTI. Keluarga minta terapi maximal termasuk intubasi & respirator , antibiotik , dialysis , nutrisi parenteral dan jika cardiac arrest diresusitasi.