INFECCIONES QUIRRGICAS

QUE ES UNA INFECCIN?

La infeccin se define por la identificacin de microorganismos en el tejido o el torrente sanguneo del hospedador, junto con una reaccin inflamatoria a su presencia. En el sitio de la infeccin son comunes los hallazgos tpicos de rubor, calor y dolor en reas como la piel o el tejido subcutneo.

EXISTEN 2 TIPOS DE INFECCIONES:

Locales

Rubor, calor y dolor.

Sistmicas.

Rubor, calor y dolor + temperatura elevada, aumento del recuento de leucocitos, taquicardia o taquipnea (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica).

puede deberse a diversos procesos patolgicos, entre ellos pancreatitis, politraumatismo, neoplasia, reaccin transfusional y una infeccin.

CRITERIOS PARA EL SNDROME DE RESPUESTA

INFLAMATORIA SISTMICA
Variables generales

Fiebre (temperatura central >38.3C) Hipotermia (temperatura central <36C) Frecuencia cardiaca >90 lpm Taquipnea Alteracin del estado mental Edema notorio o equilibrio de liquido positivo (>20 ml/kg en 24 h) Hiperglucemia sin diabetes Leucocitosis (WBC >12 000) Leucopenia (WBC <4 000) Bandemia (>10% de formas en banda) Protena C reactiva en plasma >2 SD arriba del valor normal Procalcitonina en plasma >2 SD arriba del valor normal

Hipotensin arterial (SBP <90 mmHg, MAP <70 o disminucin de la SBP >40 mmHg) SVO2 >70% Indice cardiaco >3.5 L/min por metro cuadrado Hipoxemia arterial Oliguria aguda Aumento de la creatinina Anormalidades de la coagulacion leo Trombocitopenia Hiperbilirrubinemia Hiperlactatemia Llenado capilar disminuido

Variables de disfuncin orgnica

Variables inflamatorias

Variables de la perfusin histica

Variables hemodinmicas

MICROBIOLOGA DE LOS AGENTES INFECCIOSOS

Bacterias Las bacterias ocasionan la mayor parte de las infecciones quirrgicas. Las especies especficas se identifican mediante la tincin de Gram y sus caractersticas de crecimiento en medios especficos.

Las bacterias grampositivas que causan infecciones en pacientes quirrgicos incluyen:(Staphylococcus aureus y epidermidis y Streptococcus pyogenes) y microorganismos entricos como Enterococcus faecalis y faecium.

Los enterococos pueden provocar infecciones intrahospitalarias (infecciones de vas urinarias [UTI, urinary tract infections] y bacteriemia) en sujetos inmunocomprometidos o con enfermedades crnicas.

Las bacterias gramnegativas patgenas pueden causar infeccin en pacientes quirrgicos: son bacilos que pertenecen a la familia Enterobacteriaceae e incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y Enterobacter, Citrobacter y especies de Acinetobacter. Otros, especies de Pseudomonas, entre ellas Pseudomonas aeruginosa y fluorescens, y especies de Xanthomonas.

HONGOS
Los hongos se identifican con colorantes especiales (p. ej., hidrxido de potasio, tinta china, metenamina argntica o Giemsa).

Los hongos ms importantes: incluyen los que producen infecciones intrahospitalarias en pacientes quirrgicos como parte de infecciones polimicrobianas o fungemia (p. ej., C. albicans y especies relacionadas).

Causas raras de infecciones agresivas del tejido blando (p. ej., Mucor, Rhizopus y especies de Absidia)

Los patgenos oportunistas que originan infecciones en hospedadores inmunocomprometidos (p. ej., Aspergillus fumigatus, niger, terreus y otras especies de Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis y Cryptococcus neoformans).

VIRUS
Los virus importantes comprenden adenovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple y virus de la varicela zoster. Los cirujanos deben recordar las manifestaciones de los virus de las hepatitis B y C y asimismo las infecciones por VIH.

Cocos aerobios grampositivos Clostridium perfringens, C. Cryptococcus neoformans tetani, C. septicum Staphylococcus aureus Histoplasma capsulatum Especies de Staphylococcus epidermidis Mucor/Rhizopus Peptostreptococcus Streptococcus pyogenes Virus Gramnegativos Streptococcus pneumoniae Citomegalovirus Bacteroides fragilis Enterococcus faecium, E. Virus de Epstein-Barr Especies de Fusobacterium faecalis Virus de las hepatitis A, B, C Bacilos aerobios gramnegativos Otras bacterias Virus del herpes simple Mycobacterium avium Escherichia coli VIH intracellulare Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Virus de la varicela zoster Klebsiella pneumoniae Nocardia asteroides Proteus mirabilis Legionella pneumophila Enterobacter cloacae, E. Listeria monocytogenes aerogenes Hongos Serratia marcescens Aspergillus fumigatus, A. Acinetobacter calcoaceticus niger, A. terreus, A. flavus Citrobacter freundii Blastomyces dermatitidis Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Xanthomonas maltophilia Candida glabrata, C. Anaerobios Grampositivos parapsilosis, C. krusei Clostridium difficile Coccidioides immitis

TIPOS DE INFECCIONES

INFECCIONES IMPORTANTES EN PACIENTES QUIRRGICOS

Infecciones del sitio quirrgico Se trata de infecciones de tejidos, rganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la ejecucin de un procedimiento de penetracin corporal.

Las infecciones del sitio quirrgico (SSI, surgical site infections) se clasifican en infecciones incisionales (superficial limitada a piel y tejido subcutneo y profunda) y de rgano/espacio.

El desarrollo de una SSI se relaciona con tres factores: a) El grado de contaminacin microbiana de la herida durante la operacin. b) La duracin del procedimiento. c) Factores del hospedador como diabetes, desnutricin, obesidad, supresin inmunitaria y varios otros estados patolgicos subyacentes.

Por definicin, ocurre una SSI incisional si una herida quirrgica drena material purulento o el cirujano juzga que est infectada y la abre.

Las heridas quirrgicas se clasifican con base en la supuesta magnitud de la carga bacteriana durante la intervencin: Las heridas limpias (clase I) incluyen aquellas en las cuales no existe infeccin; la herida slo puede contaminarse con microflora de la piel y no se penetra ninguna vscera hueca que contiene microbios.

Las heridas limpias/contaminadas (clase II) comprenden aquellas en las cuales se abre una vscera hueca, como las vas respiratorias, digestivas o genitourinarias, con flora bacteriana endgena bajo circunstancias controladas sin fuga notable de contenido.

Las heridas contaminadas (clase III) incluyen las accidentales abiertas que se encuentran despus de una lesin, las heridas en las que se introduce una extensa cantidad de bacterias en un rea del cuerpo que en condiciones normales es estril, por faltas importantes en la tcnica estril (p. ej., masaje cardiaco abierto) o fuga evidente del contenido de una vscera, como el intestino, o la incisin a travs de un tejido inflamado, aunque no purulento.

Las heridas sucias (clase IV) comprenden heridas traumticas en las que hubo un retraso notable del tratamiento y en las que existe tejido necrtico, las que se crean cuando hay una infeccin franca manifestada por la presencia de material purulento y las infligidas para alcanzar una vscera perforada acompaadas de una gran contaminacin.

FACTORES DE RIESGO DE
INFECCIONES EN EL SITIO QUIRRGICO
Factores del paciente Edad avanzada Inmunodepresin Obesidad Diabetes mellitus Proceso inflamatorio crnico Desnutricin Vasculopata perifrica Anemia Radiacin Dermatosis crnica Estado de portador (p. ej., portador crnico de Staphylococcus) Operacion reciente Factores locales Preparacin deficiente de la piel Contaminacin de instrumentos Profilaxis con antibiticos inadecuada Procedimiento prolongado Necrosis local de tejido Hipoxia, hipotermia Factores microbianos Hospitalizacin prolongada (que conduce a infeccin por microorganismos hospitalarios) Secrecin de toxina Resistente a eliminacin (p. ej., formacin de capsula)

INFECCIONES INTRAABDOMINALES
La contaminacin microbiana de la cavidad peritoneal se denomina peritonitis o infeccin intraabdominal y se clasifica de acuerdo con su causa. La peritonitis microbiana primaria ocurre cuando microbios invaden los confines habitualmente estriles de la cavidad peritoneal por diseminacin hematgena de una fuente distante de infeccin o inoculacin directa. E. coli, K. pneumoniae, neumococos, y otros. El tratamiento consiste en administrar un antibitico al que es sensible el microorganismo; con frecuencia se requieren 14 a 21 das de tratamiento.

La peritonitis microbiana secundaria es consecutiva a una contaminacin de la cavidad peritoneal por perforacin o inflamacin e infeccin graves de un rgano intraabdominal. Los ejemplos incluyen apendicitis, perforacin de cualquier porcin del tubo digestivo, o diverticulitis. El tratamiento efectivo requiere controlar el origen para resecar o reparar el rgano afectado, desbridamiento de antimicrobianos dirigidos contra aerobios y anaerobios.

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDO BLANDO

Estas infecciones se clasifican segn se requiera o no una intervencin quirrgica.

Para delinear estas infecciones importantes con base en la(s) capa(s) de tejido blando afectada(s) (p. ej., piel y tejido blando superficial, tejido blando profundo y msculo) y el (los) patgeno(s) que las causa.

Las infecciones de la piel superficial y su estructura, como celulitis, erisipelas y linfangitis, de manera invariable se tratan con efectividad mediante antibiticos solos, aunque es necesario buscar una fuente local de infeccin. Las infecciones agresivas del tejido blando son raras, difciles de diagnosticar y requieren una intervencin quirrgica inmediata y la administracin de antimicrobianos.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
POSOPERATORIAS Los pacientes quirrgicos son propensos a una amplia variedad de infecciones intrahospitalarias durante el periodo posoperatorio, entre ellas SSI, UTI, neumona y episodios bacterimicos. Las otras mencionadas se relacionan con el uso prolongado de sondas y catteres permanentes para drenaje urinario, ventilacin y acceso venoso y arterial.

SEPTICEMIA
Septicemia La septicemia grave se caracteriza como septicemia, combinada con la presencia de falla orgnica de reciente inicio. La septicemia grave es la causa ms comn de muerte en unidades de cuidados crticos no coronarias, con un ndice de mortalidad de 51 casos por 100 000 habitantes al ao en 2003

El choque sptico es un estado de insuficiencia circulatoria aguda que se identifica por la presencia de hipotensin arterial persistente (presin arterial sistlica <90 mmHg) a pesar de la reanimacin adecuada con lquidos sin otras causas reconocibles. El choque sptico es la manifestacin ms grave de infeccin y ocurre en alrededor de 40% de los individuos con septicemia grave; se acompaa de una tasa de mortalidad de 45 a 60%.

Patgenos de transmisin hemtica: VIH. El virus de la hepatitis B. El virus de la hepatitis C

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES QUIRRGICAS

Las maniobras para reducir la presencia de microbios exgenos (cirujano y ambiente del quirfano) y endgenos (paciente) conforman la profilaxis y consisten en utilizar modalidades mecnicas, qumicas y antimicrobianas, o una combinacin de ellas.

Uso apropiado de antimicrobianos La profilaxis consiste en administrar un antimicrobiano o varios antes de iniciar ciertos tipos especficos de procedimientos quirrgicos para reducir el nmero de microbios que penetran en el tejido o la cavidad corporal.