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PANCREATITIS AGUDA

DR.E. DE LA CRUZ

PANCREATITIS AGUDA

Proceso inflamatorio agudo del pancreas con compromiso variable de otros tejidos regionales,inclusive puede afectar tejidos distantes. Se clasifican en : Leve y Severa Anatomopatologicamente hay dos tipos edematosa y necrotizante

PANCREATITIS AGUDA

P. Leve :el proceso inflamatorio efecta minimamente organos distantes.Hay edema inflamatorio intersticial sin necrosis de las celulas pancreaticas(mortalidad 0-2%). Cuenta para el 75-80% de las pancreatitis P. Severa :Hay compromiso importante de tej. regionales y de org. distantes (Ap.CV ,Ap.Resp. y renal).Hay necrosis P,Mor:40%

PANCREATITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA.- La pancreatitis ocurre por que se gatilla la activacin de enzimas dentro del pncreas,este es autodigerido.Se produce inflamacin local con atraccin de leucocitos,con consecuente activacin de interleukinas,generando una rpta, inflamatoria sistemica .No se conoce que es lo que lleva a la gravedad o que se quede como p.leve

ETIOLOGIAS

OBSTRUCTIVA DROGAS / TOXINAS METABOLICAS INFECCIOSAS VASCULARES TRAUMATISMO IDIOPATICAS

OBSTRUCTIVAS

CALCULOS CANCER PANCREATICO / AMPULAR PARASITOS EN DUCTO PANCREATICO/ASCARIS COLEDOCOCELE DIVERTICULO DUODENAL PERIAMPULAR OBSTRUCCION DUCTAL POR CUERPO EXTRAO PANCREAS DIVISUN CON OBSTRUCCION DE LA PAPILA ACCESORIA HIPERTONIA DEL ESFINTER DE ODDI

TOXINAS

ALCOHOL ETILICO ALCOHOL METILICO VENENO DE ESCORPION INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS

DROGAS

CON REEXPOSICION ALFA METILDOPA 5-AMINOSALICILATO AZATIOPRINA/ 6 MERCAPTOPURINA CIMETIDINA FUROSEMIDA METRONIDAZOL PENTAMIDINA SULFAS SULINDAC TETRACICLINA ACIDO VALPROICO ERITROMICINA

PERIODO DE LATENCIA ACETAMINOFEN (dDI)dideoxinosina ESTROGENOS

METABOLICAS

HIPERCALCEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA : TIPO I , TIPO IV , TIPO V : (TGC >1000mg/dl)

HEREDITARIA

AUTOSOMICA DOMINANTE-GEN ANORMAL O CROMOSOMA 7g ASOCIADA CON PANCREATITIS CRONICA Y CANCER DE PANCREAS

INFECCIOSAS

VIRUS : Parotiditis , citomegalovirus , Herpes ,Hepatitis A,B,C BACTERIAS : Mycobacterias (TBC ,Micobacterium avium ) ,Leptospirosis HONGOS : Criptococcus,Candida,coccidioidomicosis PARASITOS : Ascaris,Clonorchis,Peumocistis

VASCULAR / HIPOTENSION

EMBOLIA ATEROESCLEROTICA ISQUEMIA-HIPOPERFUSION VASCULITIS-: LES ,POLIARTERITIS

TRAUMATICAS

TRAUMA CERRADO (CONTUSION) TRAUMA PENETRANTE POSTOPERATORIO PCRE MANOMETRIA DEL ESFINTER DE ODDI

IDIOPATICAS

IDIDOPATICAS VERDADERAS 62% CALCULOS 7% QUISTE DE COLEDOCO 3%

PA :CLINICA
Triada

:Dolor ,vmitos profusos e ileo adinamico 1-Dolor:desde el epigastrio se irradia en faja hasta el dorsolumbar alta:inicio brusco.Es sordo,peristente,sin exacerbaciones colicas.Dolor importante moderado a intenso 2.-Vomitos profusos,alimentarios primero para luego ser biliosos.Preced. por arcadas

PA :Clinica

3.- Ileo adinamico:distensin abdominal. Constipacin, RHA abolidos 4.- compromiso sistemico variable Ex .Fisico:sudoracin agitacin,cambios de posicion,hipotensin,taquicardia,disnea(no habitual).Abdomen blando,puede ser sensible sin resistencia o sg.peritoneales. Signo de Cullen(color azulado periumb)x hemoperitoneo y signo de Turner(color azulrojizo)en flancos

PA Diagnostico

Se fundamenta en : Sospecha clnica Ex.de laboratorio Imgenes

PA Diagnostico

LABORATORIO Amilasa serica:Es inespecifica .Su sensibilidad es de 75-80%. Aumento sobre 3 v el valor normal es pancreatitis (no es dx). Se eleva en los 3 primeros dias y baja del 4 al 7 dia.El nivel de am.no es pronostico. Puede ser normal en Hipertrigliceridemias Aumentado en otras causas de abdom.agudo

PA Diagnostico

Amilasa Urinaria:mas peristente que am.serica(7-10 dias).Mas sensible que am.serica Lipasas:sensibilidad semejante a la amilasa .Tambien tiene falso positivos: aumenta en perf.de viscera hueca,isquemia mesenterica ,I.R. ,etc . Aumento ms prolongado que la amilasa Si se combina AMIL+LIP:90% sensibilidad

PA :Diagnostico

Leucocitocis,hiperglicemia, azotemia,elevacin de transaminasas,anemia,elevacin de proteina C reactiva,hipocalcemia No airven para Dx pero si para el pronostico

PA

Diagnostico Imagenes

Rx de abdomen simple :Util al ingreso para d/c otras causas de abd. Agudo Se puede observar el signo de asa centinela en HCI ileo. La Rx de trax puede mostrar derrame pleural izq.elevacin del diafragma izq. ECOGRAFIA:La visualizacin del pancreas no es fcil:Se ven mejor las formas edemat.

PA

Diag .Imagenes

ECO.-util en evaluacin y dx de patologia biliar asociada TC:Permite ver si hay necrosis,liquidos o colecciones alrededor del pancreas.Ayuda al diagnostico y pronostico.No es necesaria en pancreatitis leve,pero en una panc.grave se debe realizar y repetir cada 10-15 dias TC contrastada permite detectar necrosis

PA Diagnostico diferencial

Colico biliar Perforacion de viscera hueca Isquemia mesenterica Obstruccion intestinal IAM de pared inferior Diseccion aortica abdominal

PA Pronostico-crit de Ranson
EN EL INGRESO Edad> 55aos Leuc:>16,000 Glucosa >200mg% LDH >400UI/mL EN PRIMERAS 48 hs Caida de Hto>10% Alza de BUN>5mg% Ca <8mg/dl PO2<60 con FiO2 de 21% (ambiental) Deficit de base (BE)>4mEq/L Secuestro de vol >6L(Balance Hidrico)

AST>250 UI/mL

En las primeras 48 hs

CRITERIOS DE GLASGOW

Recuento de leucoc.>15,000 x ml Glucosa > 180 mg/dl BUN > 45 mg/dl PaO2 < 60mmHg

Ca < 8 mg/ dl
LDH > 600 U/l

Alb.< 3.2 g/dl


AST o ALT >200U/l

PA Pronostico

Tres o mas criterios de Ranson indican pancreatitis grave Glasgow Apache II usada en UCI para distintas patologas Proteina C reactiva >150 Panc grave.VN:10 Hallazgos radiologicos

PA Pronostico
TAC sin contraste(Balthazar) Grado Hallazgo score TACcon contraste %de necrosis score

A
B C D

Panc.Normal
P.anorm.c/coleccin peripancretica 1colecc.intra o extra pancreat

0
2 3

0
<30 30-50 >50

0
2 4 6

Aum.Tam.focal o difu 1

2 o+ colecc y/o gas reroperit

PA

tratamiento

Principal tratamiento es el soporte en ambos tipos Panc. Leve: 1.- NPO disminuye estimulo normal de secrecin pancreatica.La reposicion de alimentos ire de acuerdo a la disminucin del dolor y el ileo. 2.-Analgesicos:alivia el dolor,opioides

PA Tratamiento

3.-Terapia de soporte:reposicion de volumen,en forma de cristaloide o coloide,esto por que hay atrapamineto de vol.retroperitoneal ,adems de los vmitos 4.-SNG:no tiene efecto sobre proceso panc. Si en caso de vmitos o ileo 5.-Eliminar desencadenates:Calculos=> Cirugia;OH=>terapia;TGC=>dieta-Tto

PA Grave Tratamiento

Este pac. Es de UCI.Requiere desde 1-3m hospitalizados NPO Analgesicos:lo que el pac. Requiera Soporte:Volumen ,respiratorio(O2 y ventilacin mecnica);cardiovascular (cateter venoso central,drogas vasoactivas);metabolico(contrl de Glicemia,HiperCa;acidosis

PA Grave tratamiento

Terapia nutricional:Nutricin enteral SNY , NPT. El paciente se vuelve hipercatabolico ATB profilactico Indicado en pancreatitis aguda biliar ;en necrosis pancreatica .ATB de alta penetracin en tejido panc:Quinolonas,Carbapenem,Metronidazol Eliminar desencadenates:PCRE precoz 2d Plasmaferesis en TGCemia extrema. Insulin

PA Complicaciones

LOCALES.Colecciones liquidas agudas (precoz,del 13 dia,se ve en TAC Necrosis(esteril o infectada):en gral.todas las pancreat.cursan con esteato necrosis,la que noindica gravedad.La gravedad esta dada por necrosis del tejido pancreatico

Pancreatitis Aguda Complic.

TARDIAS Seudoquiste:coleccin liquida de jugo pancreatico con pared propia de tejido granulomatoso. Aparece despues de 4 semana. 40% se palpa masa . Evolucion:asintomaticos o Sintomaticos .Pueden resolverse solos

PA complicaciones

ABSCESO Colecciones purulentas,generalmente mltiples,y extrapancreaticas,gneralmte .polimicrobianas.-Mortalidad 100% (sin tto) Sospechar si a los 10d de PA hay dolor , fiebre,signos de IR,hipotensin FLEMON:Proceso inflamat.que engloba en una masa compacta al pancreas y tej.vecins

PA Complicaciones

SISTEMICAS Respiratorias (SDRA,Insf.resp.),por liberacin de enzimas al torente sanguineo Cardiovasculares Renales (IR prerenal,y necrosis tubular aguda)por hipovolemia o enzimas panc,que daan los gromerulos o tubulos Metabolicas

PA Pronostico

Depende de la gravedad,las cifras de mortalidad van de 0-40%

Pancreatitis cronica

Hay compromiso inflamatorio de pancreas con fibrosis y calcificacin.Puede ocurrir en forma de episodios de inflamacin aguda superpuestos a un pancreas lesionado ,o como lesin crnca con dolor y malabsorcin.

Pancreatitis cronica

Hay dao cronico.Se clasifica en : Calcificante:Es la mas frecuente.Existe calcificacion intraductal del pancreas y fibrosis de los conductos Obstructiva:Estenosis congenita del Wirsung con dilatacin de los conductos que se atrofian con los aos=> dao parenquimal Inflamatoria:los leucoc. Destruyen los acino

Pancreatitis Crnica : Etiolog.

Alcohol:Causa mas frecuente en EEUU Obstructiva Hereditaria Idiopatica Etiologia desconocida en 25% de adultos

Pancreat.Cronica :Clinica

Dolor abdominal ,intenso,recurrente,diario DBM Esteatorrea,por deficit de la secrecin pancreatica de un 90% Perdida de peso

Pancr.Crnica :Diagnostico

CLINICA IMGENES: Rx. Puede mostrar calcificaciones .- TAC muestra pancreas pequeo , Wirsung dilatado y calcificaciones,seudoquistes.- CPRE :Muestra dilatacin iregular del conducto pancreatico principal con dilatacin de sus ramas

Pancr. Crnica Diagnostico

LABORATORIO:No hay pruebas especificas de diagnostico. Amilasa y Lipasa pueden ser N Esteatorrea:(concentracion fecal de grasa >9.5%) en fases tardia de la evolucin Intolerancia a la glucosa en +50% de pac.

Pancr. Crnica Tratamiento

Control del dolor y malabsorcin Evitar OH y comidas copiosas grasosas Dolor;analgesicos.cuidar desarrollo de dependencia a opioides Disminuir la acidez con IBP o BH2 DBM tto con Insulina Esteatorrea:tratar con enzimas pancreaticas (amilasa y lipasa)

Pancr.Crnica Tratamiento

Quirurgico :cuando hay obstruccion y calculos del Wirsug CPRE :colocacion de Stent

Pancr. Crnica Complicaciones

Malabsocion de B12 :40% en OH.y en todos los casos de fibrosis quistica Retinopatia no DBM por deficit de vit A,Zn Intolerancia a la glucosa Pancreatitis reagudizadas Cancer de pncreas Pseudoquistes