Anda di halaman 1dari 27

Case Report

Murniyanti Oktavianingrum 0861050027

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Jenis Kelamin
Ny. K
54 Tahun Perempuan Kristen

Agama Suku
Pekerjaan Pendidikan Alamat

Batak
Pensiunan S1 Jakarta Timur

Keluhan Utama

Autoanamnesis pada tanggal 2 Agustus 2013

Keluhan Tambahan

Keluhan Utama

Penciuman berkurang

Keluhan Tambahan

Hidung terasa buntu


Pilek Bersin

Batuk

Hidung terasa gatal

Riwayat Penyakit Sekarang


6 bulan yang lalu pasien mengeluh penciuman berkurang . Keluhan dirasakan secara tiba-tiba. Keluhan berlangsung terus-menerus sepanjang hari dan semakin lama pasien merasa penciumannya semakin berkurang. Pasien mengatakan keluhan biasanya akan muncul saat pasien sedang banyak pikiran. Selain keluhan diatas , pasien juga mengeluh hidung terasa tersumbat, pilek, bersin-bersin terutama saat pagi hari dan saat terkena asap rokok/debu, dan hidung terasa gatal. Sakit kepala (-) , nyeri daerah wajah (+), post nasal drip (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat Rhinitis Alergika sejak tahun 1992 dan sering diobati.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS - Keadaan umum Tampak sakit ringan - Kesadaran : :

Compos Mentis

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS Kepala Leher Thorax Abdomen Ekstremitas

: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

THT STATUS

Pemeriksaan Telinga
DEXTRA TELINGA LUAR

Normal
Normotia Normal DEXTRA Lapang Merah muda -

Bentuk telinga luar


Daun telinga Retroaurikuler Radang Nyeri tarik Nyeri tragus LIANG TELINGA Kondisi Warna Hiperemis Edema Massa

SINISTRA

Normal
Normotia Normal SINISTRA Lapang Merah muda -

Pemeriksaan Telinga
DEXTRA DEXTRA Putih + SEKRET Serumen Warna sekret Jumlah sekret Konsistensi sekret MEMBRANA TIMPANI Warna Refleks cahaya Bulging Retraksi Perforasi

SINISTRA SINISTRA Putih + -

Pemeriksaan Telinga
DEXTRA + Tidak ada lateralisasi Sama dengan Pemeriksa TES GARPU TALA Rinne 512 Hz Weber Schwabach

SINISTRA + Tidak ada lateralisasi Sama dengan Pemeriksa

tidak dilakukan Normal

Tes berbisik Kesimpulan

tidak dilakukan Normal

Pemeriksaan Hidung
DEXTRA Normal HIDUNG Bentuk hidung

Normal Normal DEXTRA +

Deformitas
Nyeri tekan Dahi Pipi Krepitasi SINUS PARANASAL Radang Trauma Massa Nyeri tekan

SINISTRA Normal

Normal Normal SINISTRA +

Nyeri ketuk
Sikatriks

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior


DEXTRA
Lapang Hipertrofi , pucat Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

RINOSKOPI ANTERIOR
Vestibulum Konka inferior Konka media Konka superior Meatus nasi Kavum nasi

SINISTRA
Lapang Eutrofi, pucat Eutrofi, tidak hiperemis Tidak terlihat Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tidak hiperemis
Tidak ada deviasi

Mukosa
Sekret Septum

Tidak hiperemis
Tidak ada deviasi

Pemeriksaan Hidung & SPN

Rinoskopi Posterior: Tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif Transiluminasi:


Dextra Terang Redup Sinus Paranasal Sinus Frontalis Sinus Maxilaris Sinistra Terang Redup

Pemeriksaan Mulut
DEXTRA PALATUM MOLE & ARKUS FARING Posisi SINISTRA Simetris Simetris

Merah muda
-

Warna
Edema Eksudat

Merah muda
-

DEXTRA Licin

Merah muda

Pemeriksaan Mulut
OROFARING Warna faring Permukaan faring Licin

SINISTRA

Merah muda

T1
Merah muda Licin Tidak melebar -

Ukuran tonsil
Warna tonsil Permukaan tonsil Muara kripta Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar

T1
Merah muda Licin Tidak melebar -

DEXTRA
-

Pemeriksaan Mulut
PERITONSIL
Warna Edema Abses -

SINISTRA

Merah muda

Merah muda

DEXTRA Merah muda Normal

MULUT Karies gigi Warna lidah Bentuk lidah

SINISTRA Merah muda Normal

Massa

Status THT
Pemeriksaan Laringoskopi Indirek: Tidak dilakukan Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB daerah coli

RESUME
Pasien seorang wanita 54 tahun datang dengan keluhan penciuman berkurang yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Selain keluhan diatas , pasien juga mengeluh hidung terasa tersumbat, pilek, bersin-bersin terutama saat pagi hari dan saat terkena asap rokok/debu, dan hidung terasa gatal. Nyeri daerah wajah (+).

Diagnosis Kerja

Rhinitis Vasomotor Suspek Sinusitis Maksilaris Dextra et Sinistra

Diagnosis Banding
Rhinitis Alergika

Pemeriksaan Penunjang : Foto Rontgen Sinus Paranasalis Skin Prick Test Pemeriksaan Eosinofil Hidung Edukasi 1. 2. 3. 4. Medikamentosa : Dekongestan Oral Kortikosteroid Topikal Analgetik Antibiotik

Tatalaksana

PROGNOSIS
Ad vitam Ad sanationum Ad fungtionum : Ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

TERIMA KASIH