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CEFALEA

TTE.CORB.SSN.MCN. R1 M.I. MARTIN EUCLIDES SENZ CASTRO

I. Antecedentes Histricos
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Edad primitiva
poemas babilonios, que datan de tres mil aos a. C., que relatan situaciones que podran corresponder a migraa con aura.

El papiro de Ebers, que data de aproximadamente 1.200 a. C., menciona cuadros de dolor de cabeza, neuralgias, migraa, se basa en documentos mdicos de aproximadamente 1.550 aos a. C. El papiro de Leyden relata el caso de un hombre que, sufriendo de un dolor de cabeza muy intenso, hemicraneano, pide auxilio al dios Horus, que a su vez sufra de cefaleas, para que reemplace su cabeza por otra, pues la enfermedad se hace insoportable
3 Breve historia de las clasificaciones de las cefaleas, articulo de historia Rev. Cienc. Salud 46., enero-junio de 2004 , leonardo palacios sanchez. 09/09/2013

Edad antigua
Galeno de Prgamo (129-201) introdujo el trmino hemicrnea como sinnimo de la entidad, palabra que posteriormente derivara en migraa proviene de la palabra francesa y del viejo ingles megrim

Platn, en su dilogo sobre la templanza, habla sobre el dolor de cabeza. Alteracin en la armona entre el cuerpo y el alma.

Hipcrates (460-375 a. C.), el gran mdico de la isla del Cos Sus escritos con frecuencia aluden a dolores de cabeza de tipo migraa, y otra entidades que cursan con cefaleas.
4 Breve historia de las clasificaciones de las cefaleas, articulo de historia Rev. Cienc. Salud 46., enero-junio de 2004 , leonardo palacios sanchez. 09/09/2013

poca de la iluminacin
Charles le Pois (1563-1633), quien describo en el siglo XVII la migraa con aura y la denomin como hemicraniae insultus Johan Jakob Wepfer de Shaffhausen (1620-1695), 1era descripcin del infarto migraoso y de la migraa basilar, y la atribuy a disfuncin del tronco cerebral. Abraham vater, sin embargo, hizo una publicacin sobre el escotoma migraoso y a l se atribuye la primera publicacin sobre el aura visual Sir Thomas Willis (1621-1675), primer libro sobre neurologa clnica, en 1672 realiza la primer clasificacin de las Cefaleas.
5 Breve historia de las clasificaciones de las cefaleas, articulo de historia Rev. Cienc. Salud 46., enero-junio de 2004 , Leonardo Palacios Sanchez. 09/09/2013

poca moderna
En 1912, Edward Flatau public su libro Die Migrne, con la ms completa descripcin sobre migraa para su poca.

Adolph Strmpell, seala en su libro Tratado de patologa especial y de teraputica, publicado en 1914, que hay una cefalea de tipo primario (o idioptico) y otras secundarias (el mismo concepto de la clasificacin que utilizamos en la actualidad)

En 1937, John Graham y Harold G. Wolff demostraron el efecto vasoconstrictor de la ergotamina en arterias temporales dilatadas durante una crisis de migraa.
6 Breve historia de las clasificaciones de las cefaleas, articulo de historia Rev. Cienc. Salud 46., enero-junio de 2004 , leonardo palacios sanchez. 09/09/2013

Cefalea O Cefalalgia?
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DEFINICIONES
Cefalea
(Del lat. cephalaea, y este del gr. , de , cabeza). 1. f. Dolor de cabeza.

Cefalalgia
(Del lat. cephalalga, y este del gr. ). 1. f. Med. cefalea.
8 REAL ACADEMIA DE LA LENGUA ESPAOLA www.rae.es .com Real Academia Espaola 09/09/2013

Epidemiologa
Afecta al 95% de las personas alguna vez

Afecta al 75% de las personas cada ao


Una de cada diez personas tiene migraa Una de cada 30 personas tiene cefalea crnica 90% de los pacientes con cefalea tienen migraa, cefalea

tensional u otra cefalea crnica


Solo 0.1% de los pacientes tienen cefalea secundaria grave

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CLASIFICACIONES
Archivos de Neurologa en 1962

la Sociedad Internacional de Cefalalgia En 1988 edit la nueva clasificacin y criterios diagnostico para alteraciones por cefalalgia, neuralgias craneales y dolor facial. Existen alrededor de 129 diagnsticos

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Clasificacin de1962

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I. CEFALEA VASCULAR PRIMARIA A. Migraa 1. Clsica a)hemipljica/hemisensorial b) oftlmica (retiniana) c) vertebrobasilar d) oftalmoplejica e) complicada B. CAROTIDINIA C. CEFALEA EN RACIMOS 1. Cefalea en racimos episdica 2. Cefalea en racimos crnica 3. Hemicraneal paroxstica crnica
ARCHIVES OF NEUROLOGY 1962:6:173-176 09/09/2013

Clasificacin de1962
II. CEFALEA VASCULAR SECUNDARIA

(ORGNICA/PATOLOGICA) A. Infeccin sistmica y fiebre B. Hipoxia C. Enfermedad oclusiva cerebrovascular D. Arteritis (arteritis temporal, lupus eritematoso sistmico, etc..) E. Envenenamiento por monxido de carbn F. Ingestin de nitrito o nitrato G. Estado posepilptico H. Hipoglicemia I. Ingestin de alcohol J. Hemodilisis K. Inducido por drogas L. Cefalalgia toxica.
ARCHIVES OF NEUROLOGY 1962:6:173-176 09/09/2013

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Clasificacin de1962
CEFALALGIAS DE ORIGEN MUSCULAR I. Cefalalgia por contraccin muscular primaria II. Cefalalgia por contraccin muscular


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secundaria (orgnica) A. Artritis cervical B. Miosotis C. Disfuncin de la articulacin temporomandibular D. Enfermedad ocular E. Anormalidades de postura F. Deformidad congnita de vrtebras cervicales ARCHIVES OF NEUROLOGY 1962:6:173-176 o dorsales 09/09/2013 G. Enfermedad cervico/occipital.

Clasificacin de 1988
1 .Migraa. 2. Cefalalgia tipo tensional

3. Cefalalgia en racimos y hemicrnea paroxstica crnica.


4. Cefalalgias miscelneas no asociadas con lesin estructural. 5. Cefalalgia asociada a trauma de crneo. 6. Cefalalgia asociada a compromiso vascular. 7. Cefalalgia asociada a un compromiso intravascular no vascular.

8. Cefalalgia asociada a sustancias o su deprivacion.


9. Cefalalgia asociada a una infeccin no ceflica. 10. Cefalalgia asociada a un problema metablico. 11. Cefalalgia o dolor facial asociado aun compromiso del crneo,

cuello, ojos, nariz, senos, dientes, boca, u otras estructuras craneales o faciales. 12. Neuralgias craneales, dolor del tronco del nervio y dolor por deaferentacion. 13. Cefalalgia no clasificable.
14 1. Saper J. R., Headache Disorder, John Wright-PSG Inc., 1983. 2. Cephalalgia Journal, Norwegian University Press, 1988 09/09/2013

En resumen
Cefalea primaria Cefalea secundaria

No es causada por una lesin estructural del cerebro. Etiologa desconocida

Causada por una lesin estructural del cerebro o una enfermedad sistmica

Migraa

Cephalalgia 2004; 24, Suppl 1:1-151 15 09/09/2013

Cules debemos identificar sin excepcin en urgencias?


Las cefaleas secundarias
Asociada con trastornos vasculares Asociada con trastornos intracraneales Atribuidas a infecciones Atribuidas a trastornos de la homeostsis

Atribuidas a traumatismos

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Banderas Rojas
Cefalea de reciente inicio en mayores de 50 aos Evolucin a la mxima intensidad en 5 minutos

Sntomas neurolgicos focales


Sntomas neurolgicos no focales Cambio en la frecuencia, caractersticas o sntomas

asociados de una cefalea


Exploracin neurolgica anormal
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Banderas Rojas
Cefalea que cambia con la postura
Cefalea que despierta al paciente Pacientes con coagulopatas Claudicacin de la mandbula Rigidez de nuca Fiebre o exantema Pacientes con VIH o cncer

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Signos de tranquilidad
Patrn estable Historia familiar o personal de migraa Mejora con el sueo

Cefalea durante la menstruacin


Exploracin fsica y neurolgica normal

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PREGUNTA
Cul de las siguientes estructuras carece de receptores al dolor?
A. Meninges

B. Vasos sanguineos cerebrales


C. Senos paranasales D. Cerebro

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RESPUESTA
Cul de las siguientes estructuras carece de receptores al dolor?
A. Meninges

B. Vasos sanguineos cerebrales


C. Senos paranasales D. Cerebro

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Entidades

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Cefalea crnica diaria


A: Dolor de cabeza cotidiano con una evolucin mayor a 3 meses.
B: Cefalea con una duracin igual o mayor a 15 das por mes y una

evolucin de 6 meses.
C: Por lo menos 2 episodios por semana con

una evolucin mayor a 3 meses


D: Cefalea cotidiana producida por una lesin intracraneal

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Cefalea crnica diaria


Cefalea de 6 meses de evolucin, con una

duracin igual o mayor a 15 das por mes o 180 das por ao.
Ausencia de lesin estructural

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Etiologa de la cefalea crnica diaria

Cefalea de nueva aparicin Cefalea tensional crnica Migraa episdica crnica Cefalea cervicognica Cefalea postraumtica

20%

80%*

*Con o sin abuso de analgsicos


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Cefalea modificada por el tratamiento


Medicamentos implicados
Criterios de abuso: > 14 tabs/sem
Ergotamnicos

65%

Mezclas sin ergotamnicos


Acetaminofn Narcticos

40%
37% 25% 15%

Descongestionante nasal

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Modificada por el tratamiento


Patogenia
Teora neuro-bio-conductual: El uso crnico de medicamentos interfiere en el sistema modulador del dolor mediado por serotonina (5HT) produciendo su deplecin, mecanismo similar al de la depresin. Deficiencia de endorfinas: El uso crnico de medicamentos interfiere en la funcin antilgica de las endorfinas reduciendo el umbral del dolor. Facilitacin del dolor on cells En la regin medular ventral; secundaria al uso de analgsicos
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Modificada por el tratamiento


Terapia

Suspender el analgsico
Grupo
Mejora

Amitriptilina sola
72%

Amitriptilina + analgsico
43%

Nada
30%

Analgsico solo
18%

Apoyo con:
Opioides Sedantes Antidepresivos Anticonvulsivos

Dos semanas despus


45% curacin 33% mejora mayor al 50% 22% mejora menor al 50%

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CEFALEA TENSIONAL CLASIFICACIN


Episdica
Con contractura muscular Sin contractura muscular

Crnica
Con contractura muscular Sin contractura muscular

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CEFALEA TENSIONAL
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia mxima: 20-50 aos Mayor incidencia en la mujer 4:1 Frecuencia: 3das/mes, 36 das/ao Funcionalidad: Incapacitante 18% Limitante 44% Ninguna consulta mdica: >80% Coexiste con migraa 62%
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CEFALEA TENSIONAL
CARACTERSTICAS
Predomina la noche Opresiva (no pulstil) Bilateral 80% Ejercicio no agrava No nausea o vmito No sono-fotofobia Problemas de sueo 15 das/mes (+/-) Sin enfermedad orgnica
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CEFALEA TENSIONAL
FISIOPATOLOGA

Teora simplista: CONTRACTURA MUSCULAR


Contractura es respuesta emocional o al
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dolor? No hay relacin dolor/contractura Biofeedback EMG es til para la cefalea No hay evidencia de isquemia muscular Vasodilatador agrava la cefalea
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CEFALEA TENSIONAL
TRATAMIENTO
Antidepresivos
Evitar uso excesivo de frmacos

No farmacolgicos

Relajacin Biofeedback con EMG Masaje Psicoterapia

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Migraa
Es un trastorno neurovascular comn, crnico e incapacitante caracterizado por ataques de cefalea de moderada a grave intensidad, disfuncin del sistema nervioso autnomo, y, en algunos pacientes, un aura con sntomas neurolgicos

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Alastair JJ; Migrain, Current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 34

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Sistema Trigeminovascular

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Alastair JJ; Migrain, Current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 34

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Prevalencia mundial de migraa

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Lancet Neurol 2008; 7: 35461

09/09/2013

Aura
Trastorno recurrente manifestado por ataques reversibles de sntomas neurolgicos focales que por lo general se desarrollan gradualmente en 520 minutos y duran menos de 60 minutos. El Aura tpica consiste en sntomas visuales y/o sensitivos y/o alteraciones del lenguaje

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09/09/2013 International Headache Society 20

Prevalencia por tipos de migraa


5% 13% 18%
Migraa con aura Migraa sin aura Migraa con y sin aura Aura sin migraa

64%

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Launer LJ, The prevalence and characteristics of migraine in a population-based cohort: the GEM study Neurology 1999;53:537-42 09/09/2013

Clasificacin de la migraa
1. Migraa 1.1 Migraa sin aura 1.2 Migraa con aura 1.2.1 Aura tpica con cefalea migraosa 1.2.2 Aura tpica con cefalea no migraosa 1.2.3 Aura tpica sin cefalea 1.2.4 Migraa hemipljica familiar 1.2.5 Migraa hemipljica espordica 1.2.6 Migraa de tipo basilar 1.3 Sndromes peridicos en la infancia que comunmente son precursores de migraa 1.3.1 Vmito cclico 1.3.2 Migraa abdominal 1.3.3 Vrtigo paroxstico benigno de la infancia
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09/09/2013 International Headache Society 20

Clasificacin de la migraa
1.4 Migraa retiniana 1.5 Complicaciones de la migraa 1.5.1 Migraa crnica 1.5.2 Status migraoso 1.5.3 Aura persistente sin infarto 1.5.4 Infarto migraoso 1.5.5 Crisis provocadas por migraa 1.6 Probable migraa 1.6.1 Probable migraa sin aura 1.6.2 Probable migraa con aura 1.6.3 Probable migraa crnica
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09/09/2013 International Headache Society 20

Criterios diagnsticos de migraa sin aura


A. B. C.

Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D Ataques de cefalea que duren de 4 a 72 hrs (no tratados o tratados sin xito) Cefalea que tenga al menos 2 de las siguientes caractersticas 1. Localizacin unilateral 2. Caractersticas pulstiles 3. Intensidad moderada a grave 4. Agravada por o ser causa de evitar la actividad fsica rutinaria (p.ej. caminar o subir escaleras)

D.

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E.

Durante los ataques al menos uno de los siguientes: 1. Nusea y/o vmito 2. Fotofobia y fonofobia 09/09/2013 International Headache Society 20 No atribuido a otros trastornos

Criterios diagnsticos de migraa con aura


A.

Al menos 2 ataques que cumplan el criterio B

B.

El aura es seguida por cefalea que cumpla los criterios B-C de la migraa sin aura y para una de las subformas 1.2.1 1.2.6

C. No atribuido a otros trastornos

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09/09/2013 International Headache Society 20

Evaluar la discapacidad que genera la migraa (MIDAS)

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Alastair JJ; Migrain, Current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 346, No. 4. 2002

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II. TRATAMIENTO
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Profilaxis de migraa

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Medicine. 2007;70:4488-93

Dos problemas actuales

1. 2.

La fisiopatologa an no est esclarecida La migraa contina siendo poco diagnosticada y las terapias disponibles son infrautilizadas

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09/09/2013

Opciones de tratamiento para un ataque agudo


1.

Medidas no farmacolgicas
Terapia de relajacin Biofeedback

2.

Analgsicos no especficos
AINEs y opioides Cafena y barbitricos

3.

Analgsicos especficos
Triptanos Dihidroergotamina

09/09/2013 50 Jonathan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

Cundo utilizar analgsicos especficos?

Pacientes con un ataque de dolor de moderado a intenso quienes presentaron una pobre respuesta a los AINEs (o a su combinacin con cafena) durante ataques previos de leves a moderados

09/09/2013 51 P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, athan 4, 619

Triptanos y formulaciones disponibles

En 1991 se introdujo en el mercado el Sumatriptn


09/09/2013 52 Jonathan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

Mecanismo de accin

53 Jonathan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619 09/09/2013

Efectos adversos de los triptanos


Sensaciones de triptanos
Parestesias, sensacin de calor, presin o

tensin en cuello, farnge y trax


Ocurren hasta en 24% con sumatriptn oral y

41% con SC. Con almotriptn 12,5 mg (0.1-0.2%) y naratriptn 2,5 mg (<1,0%), similar a placebo

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09/09/2013 Jonathan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

Tolerabilidad de los triptanos


Somnolencia, fatiga, mareo y dificultad para

concentrarse ocurren hasta en 15%


Almotriptan12.5 mg (1.5%)

Naratriptan 2.5 mg (1.9%)


Sumatriptan 50 mg (3.7%) Zolmitriptan 2.5 mg (11.5%) Rizatriptan 10 mg (9.4%) Eletriptan 40 mg (7.5%) u 80 mg(14.6%)

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Jonathan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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Coadministracin

Ninguno de los triptanos debe ser utilizado dentro de las primeras 24 hrs posteriores a la utilizacin de algn otro triptano y ergotamnicos

athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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09/09/2013

Coadministracin

Pacientes que tomen IMAO deben evitar sumatriptn, zolmitriptn y rizatriptn debido al retraso en su catabolismo y aumento de sus concentraciones plasmticas

athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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El triptano ideal

Que alivie completamente el dolor y los sntomas asociados de una forma rpida sin presentar recurrencia de la cefalea con mnimos efectos adversos y una va de administracin cmoda segn la situacin de cada paciente

athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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Tiempo de inicio eficaz de los triptanos orales

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Dodick DW, et al. Almotriptan: extending therapeutic options in migraine. 09/09/2013 Headache 2002, 42, 99 13

Eleccin y va de administracin del tratamiento


Depende de la intensidad y que tan rpido se llegue al acm de dolor, la duracin e intensidad de sntomas gastrointestinales y de la experiencia previa que tengan los pacientes con analgsicos no especficos

athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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Va oral
El vaciamiento gstrico y la absorcin estn

reducidos en un ataque de migraa


La nusea y el vmito pueden resultar en prdida

de la tableta
Las tabletas desintegrables se absorben en

tracto GI

athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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Va parenteral
Ideales en los sntomas GI intensos y en los

pacientes con dolor muy intenso que alcanzan el acm de forma rpida
El sumatriptn SC inicia su accin a los 10 min

con con liberacin completa del dolor a las 2 hrs en 80% de los casos
Son caras y tienen ms efectos adversos que las

orales
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athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

Va intranasal
Ms cmoda que la parenteral con inicio de

accin ms rpido
Las desventajas incluyen irritacin nasal, sabor

amargo y absorcin inconsistente

athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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Va rectal
Evita el metabolismo de primer paso
Incomodidad, irritacin de la mucosa rectal y

absorcin disminuida por la defecacin son sus principales inconvenientes

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Parmetros farmacocinticos

athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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Migraa durante el da de moderada a intensa

Eletriptan 80 mg, rizatriptan10 mg y almotriptan

12.5 mg son los tratamiento de eleccin por dejar al paciente libre de dolor en menos de 2 hrs y tener un efecto sostenido por ms de 24 hrs

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Sntomas GI tempranos o intensos

Iniciar tabletas orales de inicio rpido, con un

antiemtico, si esto falla, cambiar por SC, intranasal o va rectal

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Migraa que despierta al paciente o aparece al despertar


Sumatriptn SC (debido a su rpido inicio y alta

biodisponibilidad)
Demostr mayor eficacia que placebo en

eliminacin del dolor a 2 horas (49% vs 17%)


Tasas de recurrencia de 35%

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Migraa que alcanza acm rapidamente

Habitualmente ocurre durante el da Se prefiere va intranasal o SC por su rpido

inicio de accin

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Migraa de larga duracin y/o recurrencia frecuente


Ms de 24 hrs
Menores recurrencias con naratriptn 2.5 mg o

frovatriptn 2.5 mg

athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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Migraa catamenial
Desde 2 das antes del inicio del periodo y

mientras este dure

athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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Fallas previas a triptanos


Menos de 1/3 de pacientes tienen fallas en el

tratamiento inicial
Se recomienda probar al menos en 2 ataques

distintos el mismo triptano antes de abandonar su uso


El por qu existen respuestas preferenciales a

distintos triptanos es desconocido


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athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

athan P. Gladstone JP. Acute Migraine: which triptan? Practical Neurology, 2004, 4, 619

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Mtodos de Neuroimagen

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INDICACIONES PARA REALIZAR NEUROIMAGEN


La primera o la peor cefalea en la vida del paciente,
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particularmente si es de inicio rpido (thunderclap). Un cambio en la frecuencia, intensidad o caractersticas clnicas de la cefalea. Presencia de signos neurolgicos. Cefalea persistente o progresiva de reciente inicio. Sntomas neurolgicos no compatibles con aura. Cefalea hemicraneana siempre del mismo lado y con sntomas neurolgicos contralaterales. Falla del tratamiento.
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PISTAS DIAGNSTICAS EN LA EVALUACIN DE CEFALEAS


CEFALEA Inicio > 60 aos DIAGNSTICO DIFERENCIAL Arteritis temporal, tumor

De inicio sbito
Patrn progresivo con o sin focalizacin

HSA, apopleja pituitaria, sangrado de MV, neoplasia o HTA


Masa ocupativa (tumor, hematoma), abuso de medicamentos

Con fiebre y s. menngeos


Con focalizacin Papiledema
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Neuroinfeccin, HSA
Masa ocupativa neoplsica, infecciosa, vascular, hemtica HIC: Pseudotumor cerebri, hidrocefalia
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Gracias

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