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Sincope

Geriatra Luis Angel Caporal Canseco

El sncope es una prdida transitoria del conocimiento y el tono postural a consecuencia de una disminucin en el flujo sanguneo cerebral que se acompaa de una recuperacin espontnea.

Presncope: sensacin de prdida inminente de la conciencia sin que sta llegue a producirse.

Luis Angel Caporal Canseco

Sncope de los jvenesvaso-vagal (no aplicable al anciano)

Confluyen mltiples procesos fisiolgicos Cadas de repeticin Cambios propios.

Manifestacin de un sncope no identificado.

Luis Angel Caporal Canseco

En los ancianos, se diagnostican ms frecuentemente como causas de sncope: o Arritmias. o Estenosis artica o Accidentes isqumicos transitorios (AIT) o Sncope del seno carotideo.

Luis Angel Caporal Canseco

Fisiopatologa
Varias patologas Varios frmacos Cambios relacionados con la edad. Puede originar una reduccin del flujo sanguneo cerebral ante leves procesos agudos. Bsicamente de forma fisiolgica hay dos alteraciones que disminuyen la capacidad de adaptacin ante una sbita cada de la tensin arterial

Cambios cardiovasculares
La sensibilidad barorrefleja est disminuida con la edad. Existe un aumento de noradrenalina(NA) en plasma y una mayor respuesta de NA a la hipotensin aguda. El anciano no es capaz de mantener el flujo cerebral aumentando la frecuencia cardiaca (FC) y el tono vascular ante hipotensin.

Es ms sensible al efecto vasodilatador y diurtico y tiene una mayor tendencia a presentar hipotensin exagerada ante prdidas de volumen, hemorragia o posicin erecta.

La HTA aumenta el umbral de la autorregulacin cerebral, originando una disminucin del flujo cerebral ante mnimos cambios de la presin arterial (PA) sistmica.

Luis Angel Caporal Canseco

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El flujo sanguneo cerebral puede mantenerse cuando compensa con el aumento del gasto cardiaco y la vasoconstriccin arterial perifrica, pero cuando no son eficientes , la hipotensin origina el sncope. 1)reflejos vasopresores que desencadenan constriccin de arteriolas y vnulas perifricas; 2) aceleracin refleja del corazn por medio de reflejos artico y carotdeo. 3) mejora del retorno venoso al corazn por la actividad de los msculos. En un paciente con reflejos vasomotores deficientes, la inclinacin vertical produce un descenso brusco y persistente en la presin arterial y desencadena un desmayo.

Clasificacin etiolgica
1. Sndromes de inestabilidad vasomotora mediada por reflejo: sncope neuromediado 2. Hipotensin ortosttica. 3.Enfermedades neurolgicas.

4. Sncope de origen cardiaco: enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar. Arritmias cardiacas.


5. Sncope hipovolmico.

Luis Angel Caporal Canseco

Sncope de inestabilidad vasomotora mediada por reflejo


Resultantes de mecanismos reflejos asociados vasodilatacin o bradicardia inapropiada:
sncope vasovagal, situacional, sncope del seno carotdeo otros(altitud, enfermedades psiquitricas, ejercicio y frmacos).

Las caractersticas clnicas sugestivas de sncope neuromediado suelen ser la ausencia de cardiopata estructural, historia prolongada de sncopes, con frecuencia sntomas presincopales y factores desencadenantes reseables (presin, esfuerzo, dolor, estrs)

Sncope Neurocardiogeno.

Luis Angel Caporal Canseco

El sincope vasovagal se acompaa de supresin simptica (vasodilatacin) y de un aumento en la actividad parasimptica (bradicardia), en tanto que el sincope vasodepresor conlleva nicamente supresin simptica.
Desmayo comn Calor Aglomeracin Fatiga Dolor intenso Hambre. Bipedestacin Sntomas presincopales

Profundidad y duracin
Espasmos Control Pulso Respiracin

Debilidad Nauseas Mareo Visin borrosa Taquicardia

Sincope situacional
Tos, miccin, defecacin y deglucin. Se deben a un control autnomo anormal que provoca una respuesta cardioinhibitoria o vasopresora. El incremento en la presin intracraneal a consecuencia del aumento en la presin intratorcica disminuyendo el flujo sanguneo cerebral.

Bronquitis crnica

Hipertrofia prosttica

Espasmos esofgicos

Estreimiento

Hipotensin postprandial
Durante o despus de una comida. Disminucin de ms de 20 mmHg despus de una comida (45 a 60minutos despus) Compensacin inadecuada del almacenamiento de sangre en el rea asplcnica que ocurre tras las comidas.

Hipersensibilidad del seno carotideo


Es desencadenado por la presin ejercida sobre los barorreceptores del seno carotideo.
Nervio de Hering Bulbo raqudeo Fibras vagales

Paro sinusal o bloqueo auriculoventricular (cardioinhibidora), vasodilatacin (vasodepresora) o ambas.


Adenopatas Tumores Digital, propanolol Girar la cabeza
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*Trastornos de ansiedad generalizada, trastornos de pnico y depresin mayor probablemente causen sncopes desencadenando reacciones vasovagales *El sncope asociado El ejercicio sin dao estructural cardiaco puede deberse tambin aun mecanismo reflejo. Sncope carcinognico El sncope cardiaco se debe a una disminucin repentina del gasto cardiaco por lesiones estructurales o arritmias
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Puede ser debido a lesiones estructurales, (estenosis pulmonar, embolia pulmonar, hipertensin pulmonar) (estenosis artica, estenosis mitral, estenosis subartica ). El sncope aparece en el 10-15% de los pacientes con embolia pulmonar. El mecanismo puede ser debido a mecanorreceptores cardiopulmonares o al fallo agudo del ventrculo derecho, con lo que disminuye el gasto cardiaco.

Sincope hipovolmico

La prdida de sangre del torrente sanguneo de cualquier etiologa (hemorragia interna, como rotura de vscera, o hemorragia externa, como hematuria o melenas) condicionan hipotensin que puede disminuir el flujo sanguneo cerebral causando sncopes

Hipotensin ortosttica

La PA se mantiene mediante ajustes homeostticos en el cerebro y reflejos en la circulacin sistmica. Mientras estamos en bipedestacin, el almacenamiento de sangre en las piernas y en el rea esplcnica ocasiona una disminucin del retorno venoso al corazn y una disminucin del gasto cardiaco que provocan una estimulacin de los barorreceptores. Esto origina un aumento de la FC y de las resistencias perifricas para mantener la PA.

Luis Angel Caporal Canseco

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Secundarios
Derivado de diversas patologas con afectacin del sistema nervioso autnomo. Enfermedades sistmicas (diabetes, amiloidosis, alcoholismo). Neuropata autonmica carcinomatosa. Enfermedades metablicas (dficit B12, porfirias, enfermedad de Fabry). Infecciones del SNC (sfilis, Chagas, VIH, botulismo, herpes zster). Afectacin del SNC (lesiones vasculares o tumores que afectan la regin media y el hipotlamo , esclerosis mltiple,encefalopata de Wernicke). Lesiones de la mdula espinal.

Luis Angel Caporal Canseco

Frmacos
Tranquilizantes (fenotiacinas, barbitricos), Antidepresivos (tricclicos e IMAOs), Vasodilatadores (prazosin, hidralazina, antagonistas del calcio), Hipotensoresde accin central (clonidina, metildopa), Bloqueantesalfa adrenrgicos (fenoxibenzamina, labetalol), Bloqueantes ganglionares (hexametonio), IECAs (captopril,lisinoprol, enalapril),

Evaluacin diagnstica Objetivos iniciales Determinar si el paciente ha tenido un sncope Se necesita la historia del paciente y de un testigo.

Luis Angel Caporal Canseco

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Bibliografa
Milln Calenti, Jos Carlos. Principios de geriatra y gerontologa: McGraw-Hill Espaa, 2006. Harrison Principios de Medicina Interna. Vol 1. McGraw-Hill. 2009. Capitulo 21. Pag. 139